Door Karel-Peter Companje, medisch historicus en en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Inleiding

Begin 2025 blikte de redactie terug op de Nieuwsbrieven sinds begin 2020. Dit leidde tot het boek Knelpunten in de zorg in de jaren 20. Het slothoofdstuk van het boek signaleert als een van de zeven knelpunten de onduidelijke positie van zorgverzekeraars in de curatieve zorg. Immers binnen het Integraal Zorgakkoord, IZA, kregen zorgverzekeraars in 2022 per regio de regierol voor het gehele curatieve zorgveld. In het IZA staan op vier plaatsen dubbelzinnige woorden over deze regie bij behoud van concurrentie tussen zorgverzekeraars. Om antwoord te vinden op die vraag over deze concurrentie versus regionale regie verzocht de redactie in 2025 medisch historicus Karel-Peter Companje om de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet te beschrijven. In het nummer van 18 september sloot hij deze serie af met aflevering 18.

Onderstaand artikel start met een antwoord op de vraag: is de Zorgverzekeringswet, Zvw, toekomstbestendig? Het antwoord is grotendeels ja, maar bij de concurrentie tussen zorgverzekeraars en de hoogte van de nominale premie plaatsen de auteurs vraagtekens. Er is wellicht behoefte aan een wetswijziging om de regierol voor zorgverzekeraars inhoud te geven zonder slagen om de arm vanwege een Zvw die concurrentie tussen zorgverzekeraars vereist. Hoe die wetswijziging eruit moet zien, laten we nog even in het midden.

Wat zijn de elementen van de Zorgverzekeringswet?

Het oudste element in de thans bestaande versie van de Zorgverzekeringswet stamt uit 1977. Dit heette toen Financieel Overzicht Gezondheidzorg en heet nu Budgettair Kader Zorg, BKZ. Het meest recente element betreft het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord, AZWA, uit 2025.

Hieronder volgt een overzicht van de gebeurtenissen die van belang waren bij de voorbereiding, de totstandkoming en de uitvoering van de Zvw. Wij ontlenen dit overzicht aan de afleveringen 9 tot en met 18 van de artikelenserie van Companje over de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers. Daarin staan ter toelichting uitgebreide bronvermeldingen aangegeven. Na deze opsomming van historische feiten volgt het antwoord op de vraag welke elementen van de Zvw toekomstbestendig zijn en welke niet. Hier volgt de opsomming van de historische feiten. Als er een link staat zoals zie aflevering 9, dan verwijst deze naar het nummer van het artikel in de serie van Companje.

Historische feiten (1977 – 2025) van belang voor de inrichting van de Zorgverzekeringswet

• 1977 – Het eerste Financieel Overzicht Gezondheidzorg kwam uit. Tot op de dag van vandaag verschijnt dit overzicht jaarlijks. (Zie Aflevering 9)
• 1983 – Het FOG werd taakstellend en vormde de basis van de macro-kostenbeheersing voor eerstelijns- en tweedelijnszorg en voor de externe budgettering van ziekenhuizen. (Zie aflevering 10)
• 1986 – Het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ oftewel het rapport van de Commissie-Dekker verscheen. (Zie aflevering 11) Het paste in de reeks nota’s en rapporten zoals van het CDA, de VVD, de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid over de inpassing van marktwerking in de zorg als nieuw instrument voor kostenbeheersing.
• 1987-1992 – De Tweede Kamer zag de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ, als carrier voor de marktwerking. In 1992 moest deze wet dé basisverzekering zijn voor alle curatieve en langdurige zorg. Als eerste moesten de huisartsenzorg en de geneesmiddelen van de Ziekenfondswet naar de AWBZ overgaan. Dit werd bekend als het plan-Simons.
• 1989 – Een nominale premie werd in de Ziekenfondswet ingevoerd. Deze bedroeg 156 gulden per volwassene en 78 euro per kind per jaar.
• 1989 – Alle ggz-zorg ging over naar de AWBZ. Door deze stapjespolitiek naar marktwerking zouden de overgangskosten en de macrokosten beheersbaar moeten blijven.
• 20 november 1992 – De Eerste Kamer weest tijdens de nacht van Kaland (CDA) het plan-Simons af onder dreiging dat de leden anders het kabinet lieten vallen.
• 1992 – Opheffing van de verplichte werkgebieden van ziekenfondsen; de op landelijk niveau vastgestelde tarieven werden maximumtarieven. Ziekenfondsen mochten lagere tarieven hanteren.
• 1992 en latere jaren – Zorgverzekeraars en particuliere zorgverzekeraars groeiden naar elkaar toe door middel van fusies en samenwerking. Dit werd binnen en buiten het parlement het convergentieproces genoemd. (Zie aflevering 12)
• 1994 – Sociale ziektekostenverzekeringen behoren Europees rechtelijk tot de eigen verantwoordelijkheid van de lidstaten. Dit bood het kabinet in 1994 de mogelijkheid om zelf te kiezen voor de inrichting van een nieuw stelsel. Premier R.F.M. Lubbers en staatssecretaris van gezondheidszorg H.J. Simons gaven in 1993-1994 de voorkeur aan invulling van het convergentiemodel als leidraad, waarbij in de sociale ziektekostenverzekering elementen van particuliere schadeverzekeringen werden gebracht.
• 1994 – De Studiegroep Begrotingsruimte adviseerde voor het begrotingsbeleid na 1994 een meer op de lange termijn gericht, trendmatig begrotingsbeleid. Voor dit beleid zou per kabinetsperiode een norm voor de reële ontwikkeling van de collectieve uitgaven worden vastgesteld. Doelstelling van de uitgavennorm was scheiding van inkomsten en uitgaven. Dit betekende voor de zorg vanaf 1995 een op macroniveau vastgesteld uitgavenkader: het Budgettair Kader Zorg of BKZ.
• 1993-2001 – Het verenigd zorgveld introduceerde met succes het begrip zorgkloof, als zijnde het verschil tussen het BKZ en wat er nodig is volgens de gezamenlijke veldberekening die uitkomt in de jaarlijkse rapportages met de naam Gezondheidszorg-in-tel.
• 1994 – De coalitiefracties van de PvdA, de VVD en D66 in kabinet Kok-1 hadden moeite met het vaststellen van het financieel kader voor de gezondheidszorg. Minister Borst-Eilers en staatssecretaris Terpstra beseften dat de groeinorm van 1,3% te beperkt was, maar stemden op 22 september 1994 in met het regeerakkoord. (Zie aflevering 13)
• 1994 – Het kabinet besloot tot de instelling van de Taskforce Volumebeheersing en Kostenbeperking, TVK. De opdracht voor de commissie was het doen van voorstellen voor systeem-aanpassingen die de doelmatigheid van handelen van actoren in de zorg, aanbieders, verzekeraars en consumenten moesten vergroten. Het gaat hier om micro-kostenbeheersing als aanvulling op de beheersing van de macrokosten. De commissie pleitte voor Zorg-op-maat, persoonsgebonden budgetten, zorgvernieuwingsfondsen en verbeterde indicatiestelling bij de care, herziening van eigenbijdrageregelingen, budgettering van ziekenfondsen en een waarborgfonds voor de facilitering van kapitaallasten als maatregelen die vanaf 1995 geleidelijk werden ingevoerd. (Zie aflevering 14)
• 1995 – Het kabinet paste de regels voor budgetdiscipline en kostenbeheersing van de collectieve middelen ook toe op de zorg. In het verleden was daar nooit voor gekozen, omdat daardoor de particuliere ziektekostenverzekeringen buiten dit beheersingsinstrumentarium zouden blijven. Het kabinet koos voor een trendmatig begrotingsbeleid voor de zorg. Het Financieel overzicht Zorg heet voortaan Budgettair Kader Zorg, BKZ.
• 1996 – Het BKZ werd voor het eerst toegepast. Prijsstijgingen werden voortaan meegenomen in het BKZ. Incidentele overschrijdingen moesten twee jaar na het boekjaar worden gecompenseerd. Deze laatste maatregel wordt tot de dag van vandaag nooit toegepast bij overschrijdingen van medisch specialistische zorg, geneesmiddelen of ggz.
• Vanaf 1995 – De zorgquote daalde (macro-uitgaven in BKZ gedeeld door bruto binnenlands product) van 9,3 procent naar 6,9 procent in de jaren daarna. Dit lukte, ook al werd de maximale volumegroei van 1,3 procent in het regeerakkoord overschreden. (Zie aflevering 15)
• 1998 – Het BKZ werd bijgesteld en hield voortaan rekening met demografische ontwikkelingen en nieuwe ontwikkelingen. Verder besloot de regering voortaan meerjarenakkoorden en -afspraken te maken. Dat was niet nieuw. In 1993 sloot het ministerie van WVC met de Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie een convenant over vernieuwingen in gezondheidszaken. In 1995 werd een hoofdlijnenakkoord met de academische ziekenhuizen afgesloten om de door de overheid gewenste besparingen in de topzorg met de wensen van de ziekenhuizen en de verzekeraars af te stemmen.
• 1999 – Minister E. Borst-Eilers verklaarde op 15 november in de Tweede Kamer dat ze weer wil werken aan een basisverzekering.
• 2000 – De meerjarenafspraken leken op basis van evaluaties in 2000 te werken. De afspraken werden door VWS afgevinkt. Doelstellingen als kwaliteitsverbetering en innovatie, werkdrukverlichting en pogingen om greep te krijgen op wachttijden werden gehaald.
• 2001 – De SER pleitte voor een privaatrechtelijke basisverzekering voor curatieve zorg in haar advies Vraag aan bod.
• 2003 – Er werd gestart met de invoering van Diagnose Behandelings Combinaties, DBC’s, als reële kostprijzen voor specialistische zorg. De specialisten die voor de DBC-financiering in aanmerking kwamen, kregen loon naar werken. De invoering was een geleidelijk proces dat in 2005 werd versneld. Het ondersteunde het terugdringen van de wachtlijsten in de curatieve zorg. 78% van de wachtenden kon vanaf 2004-2005 binnen redelijke termijn worden geholpen. J.F. Hoogervorst, minister van Volksgezondheid in het kabinet Balkenende-II (2003-2007), verwachtte dat de laatste wachtlijsten door de volledige invoering van de DBC’s in 2006 zouden verdwijnen.
• 2003 – E.J. Bomhoff, de opvolger van minister Borst-Eilers in het kabinet Balkenende-I (2002-2003), meende dat in het regeerakkoord was afgesproken dat objectief vastgestelde zorgindicaties moesten worden gehonoreerd met feitelijke levering. Daarmee werd de rem op het macrobudgettair kader voor de AWBZ en de Ziekenfondswet op beleidsniveau verder losgegooid. De reële zorgkosten stegen in 2002 met maar liefst 10%, een record. In 2003 werden de wachtlijsten korter, maar leverden ook forse overschrijdingen van het BKZ.
• 2003 – De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ, adviseerde de invoering van de reeds lang besproken basisverzekering voor curatieve zorg, beperking van het aantal verstrekkingen en vermeerdering van de eigen betalingen om op korte en middellange termijn tot kostenbeheersing te komen. Terugkeer naar budgettering en macrokostenbeheersing zou weer wachtlijsten creëren en opnieuw verzet oproepen.
• 2003 – De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) werd in december aangenomen. Deze toelating sloot volgens Hoogervorst beter aan op de markt waar verzekeraars als inkopers en kostenbeheerders acteerden: als registratiefunctie en als functie van transparantiekeurmerk. Dit laatste zou een verzekeraar die een instelling wilde contracteren de zekerheid geven dat de instelling een ordelijke bestuursstructuur had, een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering en dat de samenwerkingsverbanden ordelijk, bekend en inzichtelijk waren. De WTZi was hiermee omgezet van een macrobeheersinstrument naar een instrument dat toelatingen reguleerde: toelatingen die waren gebaseerd op de gegevens van de instelling zelf. (Zie aflevering 16)
• 2004 – Tijdens Tweede Kamerdebatten in december 2004 bleek consensus over de concept-Zvw als hoeksteen van de solidariteit in het nieuwe verzekeringsbestel. De Tweede Kamer nam op 24 december de Zvw aan inclusief de risicoverevening. Op 14 juni 2005 doet de Eerste Kamer dat. De wet wordt op 1 januari 2006 van kracht.
• 2006 – Op 7 juli neemt de Eerste Kamer de Wet Marktordening Gezondheidszorg, Wmg, aan. De Wmg was wat de tariefregulering betrof de opvolger van de Wet Tarieven Gezondheidszorg, WTG.
• 2010 – Minister Klink voegde aan het BKZ het macrobeheersinstrument zorg, mbi, toe als aanvulling op de Wmg. Net als vóór 2006 kon de minister van VWS met dit mbi van een zorgsector als geheel een overschrijding van het BKZ terugeisen. Het hoefde nooit te worden toegepast. (Zie aflevering 17)
• 2010 – Binnen de Wmg kwam een Algemene maatregel van bestuur die beschikbaarheidsbijdragen mogelijk maakte voor zorg die niet via marktwerking is te verlenen. Deze bijdragen werden als budget verleend zonder tariefbasis. Declaratie vond rechtstreeks plaats bij het Zorginstituut Nederland. Anno 2026 bestaan er dertien verschillende beschikbaarheidsbijdragen. De meeste betreffen acute zorg.
• 2012 – Minister Schippers sloot hoofdlijnenakkoorden af voor meerdere jaren met onder meer de eerstelijn, de ziekenhuizen en geestelijke gezondheidszorg. Deze golden voor vier jaar en bevatten maxima voor de reële kostengroei van de sector. Sinds 2012 tot de dag van heden blijft de zorgquote stabiel op het niveau van 12 procent.
• 2022 – De diverse hoofdlijnenakkoorden werden samengevoegd tot één Integraal Zorgakkoord, IZA, voort alle curatieve zorgsectoren. Er kwam apart geld beschikbaar voor IZA-projecten die samenwerking tussen zorgaanbieders bevorderden.
• 2025 – Het Aanvullend Zorg- en Welzijns Akkoord, AZWA, wordt van kracht en ondertekend door zo’n zestig brancheorganisaties en door VWS-breed (VWS met de Nederlandse Zorgautoriteit en het Zorginstituut Nederland).

De Zorgverzekeringswet bevat vele elementen die toekomstbestendig zijn: die blijven overeind.

Veel van de elementen van bovengenoemde aspecten blijven in ons voorstel overeind. Ze zijn toekomstbestendig volgens ons voor een beleid gericht op het nastreven van zeven WHO- gezondheidsdoelen zoals bijvoorbeeld bevorderen gezondheid, borging gelijke toegang tot de zorg voor iedereen en borging van een betaalbare zorg.

1. Het Budgettair Kader Zorg met het mbi, genoemd hierboven in de jaren 1977, 1983 en 1996 blijven in de toekomst naar onze meting van kracht. Het zijn bewezen prima beleidsinstrumenten voor macrokostenbeheersing. Hetzelfde geldt voor de hoofdlijnenakkoorden, genoemd in de jaren 1993, 1998, 2000, 2012 en 2025.
2. De WTZi en de Wmg blijven van kracht. Want de marktwerking voor de zorgverlening blijft bestaan. De marktwerking voor de inkoopmarkt tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder blijft overeind in de vorm van budgetonderhandelingen, gevolgd door budgettoewijzing door de zorgverzekeraar. Hoe de onderhandelingen in ons voorstel kan plaatsvinden tussen de budgettoewijzende zorgverzekeraar en de budgethoudende zorgaanbieder is beschreven in enkele eerdere artikelen van de Nieuwbrief. Zie Van den Heuvel, 2024; Mouton en Schrijvers, mei 2024; oktober 2023; augustus 2023; juli 2023.
3. De beschikbaarheidsbijdragen blijven overeind. Zie de tekst bij het jaar 2026 in aflevering 17. Deze budgettoewijzingen zonder tariefbasis zijn eenvoudig mee te nemen in de budgetonderhandelingen genoemd bij punt 2.
4. Wij pleiten tegen samenvoeging van de WLZ en de Zvw zoals bepleit in 1992 door staatsecretaris Simons voor samenvoeging van de ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen via de AWBZ en dit is ook toen afgewezen. Dat was toen te ambitieus en ook nu nog. Wel is denkbaar om een langjarig convergentieproces op gang te brengen tussen de wetten Zvw, Wlz en Wmo, te beginnen met domeinoverstijgende indicatiestelling zoals thans uitgevoerd in de provincie Friesland (De Berg, maart 2026).
5. Naar onze mening zijn geen overhevelingen wenselijk tussen Zvw-zorg naar WLZ-zorg en vice versa. Dat zijn aparte beleidstrajecten die niet moeten beginnen met de financiële overheveling, maar met inhoudelijk beleid over integratie van curatieve en langdurige zorg.
6. De nominale premie (ingevoerd in 1989) kan naar onze mening blijven bestaan, maar gaat omlaag. Dat kan ertoe leiden, dat zorgtoeslagen minder nodig zijn.

Twee elementen van de zorgverzekeringswet achten wij niet toekomstbestendig:

• De werkgebieden van ziekenfondsen, opgeheven in 1992, komen niet terug. Het begrip regio is in ons voorstel een kwaliteitskenmerk: het is een gebied waar binnen zorgaanbieders met een zelfde doelgroep samenwerken. Zo hebben expertisecentra voor bijvoorbeeld zorg aan mensen met een specifieke spierziekte een andere regio dan een regio voor huisartsenposten. Een zorgverzekeraar zou wel kunnen worden aangewezen als leidende partij bij samenwerking en onderhandelingen. Deze aanwijzing zou met een Algemene Maatregel van Bestuur aan de Zvw kunnen worden toegevoegd.
• De ervaringen en resultaten van de Taskforce Volumebeheersing en Kostenbeperking in 1994 (zie hierboven), Juiste Zorg op de Juiste plek uit 2018, Passende praktijken uit 2023, de IZA-akkoorden uit 2022 (zie hierboven) en de passende zorg voornemens uit 2026 botsen met de concurrentie tussen zorgverzekeraars. Wij zien al deze programma’s als onderdeel van de zoektocht naar beleidsinstrumenten naar micro-kostenbeheersing als aanvulling op de geslaagde macro-kostenbeheersing.

IZA, AZWA en passende zorg zijn niet-toekomstbestendige elementen van de Zvw. Is de Zvw geschikt te maken voor passende zorg en bekostiging van zorgaanbod?

Vanwege de actualiteit stelden wij ons de vraag of de Zvw geschikt is te maken voor passende zorg zoals onder meer bepleit in het IZA. Dan rijst de vraag wat passende zorg is en of deze geschikt te maken is voor een wet.

Op 24 april 2026 stuurden minister S.Th.M. Hermans en W.R.C. Sterk een kamerbrief naar de Tweede Kamer over hun beleidsvoornemens voor de periode 2026-2030. Hierin wordt gesproken over passende zorg en het recht daarop. Passende zorg zou de norm voor de toekomst moeten worden. Het begrip wordt in algemene termen beschreven, zonder duidelijk kader, zonder duidelijke normering en is voor velerlei interpretatie vatbaar. Deze kamerbrief kwam aan de orde in het Nieuwsbriefnummer van 2 juni.

Passende zorg is naar onze mening een onnodig begrip, aangezien in de Wet Klachten en Geschillen in de Zorg, WKKGZ, wordt gedefinieerd wat goede zorg is. Onder goede zorg wordt verstaan: zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de behoefte van de cliënt. Opname van passende zorg, ofwel goede zorg, in de Zvw zou een doublure zijn en bovendien niet het doel dienen van de Zvw. Een nauwkeurige definitie van passende zorg zou meer protocollering en hogere administratieve lasten tot gevolg hebben. Wij herhalen: wij zien passende zorg als onderdeel van de zoektocht sinds 1994 naar beleidsinstrumenten voor micro-kostenbeheersing als aanvulling op de geslaagde macro-kostenbeheersing.

De Zvw is opgezet voor bekostiging van de curatieve zorg volgens het paradigma van gereguleerde marktwerking en concurrentie. Dit paradigma was door de Wmg, de Wtzi en de Zvw zelf in 2010 na een transitie van jaren wettelijk onderbouwd. De praktische ontwikkeling, gericht op kostenbeheersing door hervorming van tariefstructuren en tariefsystemen in de cure en de care, efficiënte zorginkoop door verzekeraars en zorgkantoren, handhaving van macrobudgettering door de overheid en de veldpartijen en de beheersing van de premielast bleef en blijft een voortdurend leerproces.

Het paradigma kan ook, en eigenlijk beter, worden omschreven als een paradigma, gebaseerd op het voortdurend herijken van verhoudingen tussen de overheid en de veldpartijen. Ergo: kostenbeheersing door marktwerking in de zorg is alleen mogelijk als er consensus bestaat over macrobudgetten, tariefsystemen, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. En daarvoor is het convenantstelsel of zorgakkoorden onontbeerlijk.

Op verschillende manieren bestaan er in het stelsel spanningen tussen macrokostenbeheersing, politieke en beleidsmatige verantwoordelijkheid en kostenbeheersing op microniveau bij verzekeraars en zorgaanbieders als veldpartijen.

 Zorgverzekeraars werken op individueel niveau of microniveau als schadeverzekeraars voor aanvullende verzekeringen. Tegelijk zijn zij op macroniveau uitvoerders van de Zvw als socialezekerheidsregeling, waarbij verevend wordt en de premiestelling ongedifferentieerd is. In beginsel staan individueel ondernemerschap en de verevening tussen ondernemers door het Zorgverzekeringsfonds haaks op elkaar. Het ondernemerschap wordt op macroniveau verder gereguleerd door macroprestaties, zorgakkoorden en flankerend beleid. Gereguleerde concurrentie is hierbij op macroniveau voor een groot deel administratief gereguleerde concurrentie, hetgeen automatisch leidt tot toename van administratieve lasten voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Kortom

Concurrerende zorgverzekeraars, goede zorginkoop en liberalisering van tariefstelling en tariefsystemen zijn geen volledige garanties voor optimalisering van kostenbeheersing op het microniveau van de de Zvw. Op macroniveau worden wel al meer of minder succesvolle instrumenten ingezet als het Budgettair Kader Zorg en sectorale macrobudgettering, het macrobeheersinstrument en de akkoorden tussen overheid en veldpartijen. Kostenbeheersing is geen hard criterium voor alleen de Zvw. Het is het geheel van wetgeving, maatregelen, toezicht en akkoorden en de manier waarop overheid en veldpartijen met elkaar omgaan dat kostenbeheersingsbeleid doet slagen of mislukken. Zolang structureel kostenbeheersingsbeleid in staat is om de reële groei van de zorguitgaven te dwingen tot een gezonde verhouding tot de economische groei, kan gezegd worden dat dit beleid succesvol is op macroniveau. Wat resteert is het realiseren van een AMvB binnen de Zvw waarbij één zorgverzekeraar als leidende partij wordt aangewezen bij onderhandelingen met samenwerkende zorgaanbieders op microniveau.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, Guus Schrijvers, Toekomstbestendigheid Zorgverzekeringswet Zvw, Karel Peter Companje Zorgverzekeringswet, Marktwerking zorgverzekeraars en regionale regie, Budgettair Kader Zorg BKZ macrokosten, Geschiedenis Zorgverzekeringswet 1977 tot 2025, Passende zorg WKKGZ Wet publieke gezondheid, Commissie Dekker Plan Simons Zorgverzekeringswet, Integraal Zorgakkoord IZA regionale zorginkoop, Nominale premie en zorgtoeslag hervorming, Beperkingen concurrentie zorgverzekeraars Zvw