Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of in documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een serie artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de vijftiende aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht, negen, tien, elf, twaalf, dertien en veertien.

Inleiding

De verkiezingen van mei 1998 maakten duidelijk dat Paars zijn meerderheid in de Tweede Kamer behield¹. Na een formatie van drie maanden werd het kabinet Kok-II geïnstalleerd. Minister E. Borst-Eilers bleef minister van Volksgezondheid. Staatssecretaris E.G. Terpstra werd vervangen door PvdA-Kamerlid A.M. Vliegenthart.

In tegenstelling tot het kraptebeleid van het regeerakkoord van Kok-I werden de financiële middelen voor de zorg verruimd. De groei van de zorgvraag werd op 2% gesteld. Het Budgettair Kader Zorg, BKZ, werd voor de kabinetsperiode verruimd met 2560 miljoen gulden tot 5660 miljoen gulden.

De partijen uit het zorgveld, verenigd in de Nederlandse Zorgfederatie, NZf, pleitten voor vergroting van doelmatigheid en budgettaire duidelijkheid. Binnen het complexe patroon van samenwerkings- en beïnvloedingsrelaties dat de sector beheerst, kan dat onmogelijk succesrijk worden gedaan vanuit uitsluitend één centrale positie². De belangrijkste voorwaarde volgens het regeerakkoord was een financieel kader dat voldoende rekening hield met demografische veranderingen en nieuwe ontwikkelingen³.

Dit kon door verruiming van het BKZ en een andere, als nieuw bestempelde bestuurlijke aanpak: meerjarenakkoorden of -afspraken. En dat was nodig omdat het door de NZf in de vorige kabinetsperiode opgeworpen spook van groeiende wachtlijsten tot politieke en maatschappelijke irritaties leidde.

Ontmanteling van de corporatistische beleids- en adviesorganen

Een andere bestuurlijke aanpak om met de veldpartijen om te gaan was noodzakelijk omdat de corporatistische overlegstructuur die sinds 1949 in de vorm van de Ziekenfondsraad bestond, werd vervangen⁴. Dit gebeurde in maart 1999 door de doorvoering van de Kaderwet Adviescolleges, ook bekend als de Woestijnwet. De behoefte om het complexe bestel van advies- en beleidsorganen te saneren werd al in de zeventiger jaren gevoeld, maar politieke besluitvorming over ontmanteling van corporatieve belangen- en adviesinstellingen duurde en duurt lang⁵. De bestaande bestuursorganen veranderden van naam:

• De Ziekenfondsraad werd het College voor Zorgverzekeringen, CvZ
• Het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg werd College tarieven Gezondheidzorg, CTG
• Het College voor Ziekenhuisvoorzieningen werd College bouw Ziekenhuisvoorzieningen

De representatieve vertegenwoordigers in de besturen van de organen werden vervangen door ministerieel benoemde deskundigen. De wettelijke verplichting van de minister om advies te vragen over het uit te voeren beleid werd geschrapt.

D66-Kamerlid R.H.L.M. van Boxtel vond de invoering van de Woestijnwet een succes: een noodzakelijk opschudden van het bed […] De knoop van advies, overleg, inspraak en uitvoering moest worden ontward ⁶.

Het veld voelde zich door het kabinet Kok-II op afstand gezet en daarom niet gehoord. Het veld is overal uitgezet. Al die adviesorganen, waarin de sector participeerde, zijn daardoor […] in zichzelf gekeerde bolwerken geworden, verzuchtte ziekenhuisdirecteur F.J.M. Werner.

Tegelijkertijd was er bij de veldpartijen met de vorming van organisaties als de NZf, Zorgverzekeraars Nederland, ZN, en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, NVZ, al langer een ontwikkeling aan de gang van moderne brancheorganisaties die, zoals in de woorden van Van Boxtel, zich in de eerste plaats richten op de belangenbehartiging en ondersteuning van hun leden en niet meer op het vertalen en verkopen van het landelijk beleid aan de achterban⁷.

Er was een vacuüm ontstaan. Het ministerie kon geen regelingen meer treffen met de vertegenwoordigers van het veld in de Ziekenfondsraad, terwijl het veld geen directe invloed op de beleidsontwikkeling bij VWS kon uitoefenen. Het ministerie en de veldpartijen moesten naar andere middelen zoeken om het contact bestuurlijk en beleidsmatig te onderhouden. Daar konden convenanten of meerjarenafspraken in voorzien. Vanuit het veld is dan ook meermalen de wens geuit om tot een meerjarig perspectief op zowel de beleidsmatige als op de bijbehorende financiële kaders te komen. Ook de overheid heeft baat bij zo’n perspectief⁸.

Meerjarenafspraken als bestuurlijk instrument

Het idee van convenanten was niet nieuw. In 1993 sloot het ministerie WVC met de Nederlandse Patiënten/Consumentenfederatie een convenant over vernieuwingen in gezondheidszaken. In 1995 werd een hoofdlijnenakkoord met academische ziekenhuizen afgesloten om de door de overheid gewenste besparingen in de topzorg met de wensen van de ziekenhuizen en de verzekeraars af te stemmen⁹.

Vanaf 1998-1999 zouden convenanten, akkoorden of meerjarenafspraken voor de relatie tussen overheid en veldpartijen in bijna alle domeinen van de zorg worden toegepast. Het gebruik van meerjarenafspraken leek in tegenstrijd met de ideologie van marktwerking: het paste bij het poldermodel, waarbij overheid en partijen in overleg tot afspraken komen. Algemene toegankelijkheid, goede kwaliteit van zorg, gelijke behandeling en solidariteit zouden alleen door gezamenlijke inzet van alle betrokken veldpartijen kunnen worden gerealiseerd¹⁰.

De veranderingsprocessen met ketenbenadering, vraaggestuurde zorgverlening en ontschotting, vermindering van werkdruk, verkorting van wachtlijsten en kwaliteitsverbetering maakten de samenwerking in convenanten of meerjarenafspraken noodzakelijk. De hoop was bovendien dat meerjarenafspraken bestuurlijke rust zouden brengen en dat de politieke gevechten over de jaarlijkse overschrijdingen door de afspraken aan scherpte zouden verliezen.

Het mes sneed bij de meerjarenafspraken aan twee kanten: de veldpartijen kregen een meerjarig perspectief op de beleidsagenda en de bijbehorende financiële kaders, terwijl het voor de overheid steeds duidelijker werd wat het van de verschillende partijen kon verwachten. Binnen deze kaders maakten zorgverzekeraars en zorgaanbieders op regionaal niveau prestatieafspraken over zorgvolume en thema’s als aanvaardbare wachttijden, kwaliteit, doelmatigheid en organisatie van zorg.

Het Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector

Een landelijk voorbeeld van een convenant was het in december 1998 zorgbrede afgesloten Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector, CAZ, afgesloten tussen de veldpartijen, sociale partners, de Arbeidsvoorziening en VWS¹¹. Doel van het CAZ was om de afspraken in de meerjarenakkoorden te ondersteunen. Het grootste deel hiervan zou via de instellingsbudgetten beschikbaar komen voor meer handen aan het bed, ofwel toename en betere beschikbaarheid van het personeel dat zich bezig hield met directe zorg¹².

Onderdeel van dit convenant was de Overheidsbijdrage in de Arbeidskosten, OVA, die nog steeds wordt uitgekeerd¹³. De OVA betekende een extra kostenopdrijving van 0,6% boven de bestaande volumegroei, terwijl de overheid bij de zorg geen nullijn kon afdwingen. Ook werd in het CAZ opgenomen dat de personele kosten in de tarieven jaarlijks werden geïndexeerd aan de hand van CPB-ramingen. De overheidsbijdrage in de OVA was in de periode 2000-2018 gemiddeld 2,75% van de zorgkosten. Ieder jaar wordt over de invulling van de OVA onderhandeld¹⁴.

Meerjarenafspraken en hun nut

De meerjarenafspraken waren volgens staatssecretaris Vliegenthart zeker niet de panacee voor alle problemen en werkdruk, maar zij vond het positief dat binnen een jaar een nieuwe manier van bestuurlijk met elkaar omgaan mogelijk bleek. De Kamer had de mogelijkheid tot controle aan de hand van registratie, informatie en verantwoording. Het uitgangspunt was wel voor wat hoort wat, […] want meerjarenafspraken zijn meer dan prestatieverklaringen bij kassabonnen¹⁵.

Bij de voor- en najaarsevaluaties in 2000 werd geconstateerd dat de meerjarenafspraken in het eerste deel van de kabinetsperiode hun waarde hadden bewezen¹⁶. De belangrijkste winst was om de aanbieders in de sectoren somatische zorg, verpleging en verzorging en de gehandicaptenzorg, zorgverzekeraars, patiënten, consumenten en de overheid tot overeenstemming te brengen. De zorgproductie was dankzij de meerjarenafspraken flink toegenomen. In 1999 was volgens de eerste evaluatie voor 450,2 miljoen aan wachtlijstgelden voor de verschillende sectoren besteed¹⁷.

De afspraken leken door evaluaties in 2000 te werken. De afspraken werden door VWS afgevinkt¹⁸. Doelstellingen als kwaliteitsverbetering en innovatie, werkdrukverlichting en pogingen om greep te krijgen op wachttijden leken te worden gehaald. Er werd geconstateerd dat een van de hoofddoelen; bestuurlijke rust, ook was gehaald. Dat was voor de wachtlijstproblematiek wel anders.

De wachtlijstproblematiek: een langdurig heet hangijzer

De wachtlijsten waren al jaren, in de tijd van staatssecretaris Simons, een politiek item. Op 8 november 1992 debatteerde de Tweede Kamer over het rapport van de commissie-Dunning¹⁹. Deze commissie erkende in haar rapport ‘Keuzen in de zorg’ de onvermijdelijkheid van wachtlijsten als gevolg van het verdelingsvraagstuk in de zorg.

T. Netelenbos, PvdA-Kamerlid, stemde in met het voorstel van de commissie-Dunning om wachtlijsten openbaar te maken voor publieke toetsing. Er zijn talrijke aanwijzingen dat de politieke en publieke opinie ‘gemanipuleerd’ worden met wachtlijsten²⁰. Wachtlijsten waren voor de PvdA vooral een administratieve kwestie, te weinig geld speelde minder een rol. VVD-Kamerlid D. Dees was het met haar eens over de wettelijke openbaarheid. Wachtlijsten voor specialismen als oogheelkunde en orthopedie vergrootten het beroep op sociale uitkeringen, vooral de Ziektewet.

De discussie over geld en informatie werden complexer doordat de werkgevers en de Federatie van Bedrijfsverenigingen met uitkeringsgeld in 1994 extra zorg voor werknemers wilden inkopen²¹. Het ziekteverzuim door langdurige wachtlijsten voor ingrepen als knieoperaties veroorzaakte volgens de werkgevers een schadepost van 1 miljard gulden. Bedrijfsverzekeraars als OZF wilden bedrijvenpoli’s voor diagnose en behandeling om personeel weer zo snel mogelijk aan het werk te krijgen²². Dit werd een politiek heet hangijzer, want een tweedeling tussen werkenden en niet-werkenden was taboe. Wachtlijstomzeiling was vloeken in de kerk.

Over de aanpak voor de wachtlijstproblematiek 1990-1994

De overheid deed haar best om door verruiming van het planning -, bouw- en financieel beleid bij te dragen aan meer capaciteit. In de periode 1990-1993 werden intensiveringen van 2,2 miljard gulden aan de zorg besteed, maar de relatie met de wachtlijsten was niet eenduidig te leggen²³. In het Financieel Overzicht Zorg 1994 werd geconcludeerd dat de overheid door flexibilisering en capaciteitsuitbreiding verzekeraars en aanbieders in staat stelde om de belangrijkste knelpunten bij de wachtslijsten op te lossen. Zorgaanbieders hadden de verantwoordelijkheid om aan te tonen in welke mate geld een indicator was voor onaanvaardbare schaarste. Verzekeraars konden via een juiste verwerking van de gegevens […] de aldus verworven inzichten binnen het afgesproken macrokader komen tot productie-afspraken met zorgaanbieders en eventuele knelpunten oplossen.

Zover was het in 1994 nog lang niet. De informatieproblemen waren in 1994 nog niet opgelost, terwijl macrobudgettering met BKZ en volumenormen tijdens het kabinet Kok-I de discussies beheersten.

Over plannen van aanpak voor de wachtlijstproblematiek

Minister Borst-Eilers presenteerde op 17 december 1996 haar eerste plan van aanpak voor de ziekenhuiszorg en de GGZ²⁴. De wachtlijsten bij de somatische zorg betroffen vooral de tijd tot het eerste bezoek aan de specialist en de klinische vervolgbehandeling. De belangrijkste middelen van aanpak waren uniforme registratie, eenduidige indicering en urgentiebepaling met wachtlijstgarantie. Bij het voldoen aan deze voorwaarden kon voor 1997 een beroep worden gedaan op een wachtlijstfonds van 50 miljoen gulden. Voor het wegwerken van wachtlijsten zouden instellingen via inschrijving in aanmerking komen voor incidentele ophoging van de lumpsum voor specialistische zorg en het ziekenhuisbudget.

Het Nederlands Ziekenhuisinstituut, Nzi, voerde in 1999 een evaluatieonderzoek uit naar de inzet van extra middelen. Door het wachtlijstfonds werd er extra productie geleverd, zonder dat dit ten koste ging van andere verrichtingen²⁵. Gedurende de inzet van extra middelen nam de gemiddelde wachttijd en het aantal wachtenden voor de betreffende specialismen af²⁶. Na de inzet nam in veel ziekenhuizen het aantal wachtenden en de gemiddelde wachttijd weer toe.

Een van de belangrijkste oorzaken voor de wachtlijsten voor specialistische zorg was het sinds 1995 gebruikte honoreringsysteem voor ziekenfondsverzekerden: de lumpsum. In plaats van de tot dan toe gebruikelijke betaling per verrichting kwam er een budget per specialist, dat verdeeld werd over de maatschappen in een instelling²⁷.

Dit financierings- en budgetteringssysteem werkte door een onhandige combinatie van doelmatigheidsprikkels en productiviteitskortingen contraproductief²⁸. Het inkomen van de specialist was grotendeels losgekoppeld van zijn productie. Herhalingsbezoeken werden niet of nauwelijks vergoed, waardoor de patiënt werd terugverwezen naar de huisarts en daardoor nam de druk op de eerste lijn weer toe. Volgens de specialisten en ziekenhuisdirecties zouden bij het opnieuw instellen van de betaling per verrichting de wachtlijsten als sneeuw voor de zon verdwijnen.

Vervolgplannen voor de wachtlijstproblematiek

Door de tegenvallende resultaten kwam Borst-Eilers op 28 februari 1998 met het vervolg op haar plan van aanpak voor ziekenhuiszorg en de GGZ²⁹. De somatische zorg kreeg voor 1998 75 miljoen gulden voor het oplossen van de belangrijkste knelpunten: orthopedie en oogheelkunde³⁰. Om een landelijke wachtlijstregistratie voor ziekenhuiszorg af te dwingen verbond Borst-Eilers aan het toekennen van extra middelen de eis dat een ziekenhuis het Nzi-registratiesysteem zou gebruiken. Elk kwartaal zou er dan een overzicht moeten worden ingeleverd. De overzichten zouden worden aangevuld doordat het Nederlandse Patiënten/Consumenten Platform en de Consument via internet regionale wachtlijstinformatiepunten zouden instellen.

Staatssecretaris Vliegenthart presenteerde op 7 juli 1999 het plan van aanpak voor de sector Verpleging & Verzorging, V&V, als onderdeel van het voorjaarsakkoord meerjarenafspraken³¹. De belangrijkste onderwerpen waren een wachtlijstbrigade, een uniforme wachtlijstenquête, verbetering van de informatievoorziening en 1310,4 miljoen gulden aan extra middelen voor de periode 1999-2002.

De wachtlijstbrigade V&V werd in augustus 1999 ingesteld met als voorzitter oud-PvdA minister M.P.A. van Dam³². Wie bij VWS op het woord brigade kwam is niet duidelijk geworden, maar het dook op tijdens een brainstormsessie op het ministerie³³. Het woord brigade heeft iets van urgentie.[…]De wachtlijstbrigade hoort dat het ergens mis is met de wachtlijsten, stapt in een auto met zwaailicht, gaat daadwerkelijk de regio in en lost het probleem ter plekke op. Zo ongeveer moet je het zien. Wachtlijstbrigadier Marcel van Dam zal geen uniform dragen. De brigade werkte onafhankelijk en bracht eens in het half jaar rapport uit aan de staatssecretaris. De wachtlijsten bleken flink overschat door dubbeltellingen en vervuiling van bestanden³⁴. Vliegenthart was het met de brigade eens dat de regionale aanpak van de informatievoorziening en wachtlijstregistratie moest worden versterkt. De resultaten van beleid uit het verleden waren eigenlijk niet meetbaar.

Rechterlijke uitspraken over thuiszorg, wachtlijsten en meerjarenafspraken

Een ordelijke uitwerking van de plannen van aanpak voor de wachtlijsten en van de meerjarenafspraken werd doorkruist door een rechterlijke uitspraak over wachtlijsten en het benoemen van aanvaardbare wachttijden voor de thuiszorg³⁵. Het zorgkantoor, gevormd door zorgverzekeraar Anova te Amersfoort, werd door de rechter in oktober 1999 veroordeeld om aan de eisers die hun recht op thuiszorg opeisten deze zorg te leveren.

Het Utrechtse vonnis werd door het Gerechtshof te Den Haag in december 1999 bevestigd³⁶. Door het niet tijdig verstrekken van de zorg waarvoor eisers krachtens de AWBZ verzekerd waren en waarvoor zij een indicatie hadden, handelde het zorgkantoor in strijd met zijn uit de AWBZ voortvloeiende verplichting. De zorgplicht van verzekeraars als uitvoeringsorganen van de AWBZ stond volgens de rechter los van het benodigde budget. De uit de wet voortvloeiende zorgplicht was een resultaatverbintenis uit de wettelijke aanspraken die verzekerden hadden volgde een harde zorgplicht van verzekeraars. Hiermee was het recht op zorg in de AWBZ verankerd.

Dit was de knuppel in het hoenderhok van het wachtlijstendispuut en wachtlijststatistieken. Hoewel de rechter aangaf dat de zorg binnen een week geleverd moest worden, deed hij geen uitspraken wat redelijke termijnen zouden zijn³⁷. Nieuwe tegenvallende wachtlijststatistieken zorgden voor de vraag of geld en meerjarenafspraken wel voldoende waren³⁸.

Minister Borst-Eilers en het ministerie moesten zich op de rechterlijke uitspraken beraden³⁹. Er dreigden nieuwe procedures, eerst in de gehandicaptenzorg. De minister concludeerde dat de overheid en verzekeraars hun verantwoordelijkheden moesten nemen: de overheid was verantwoordelijk voor pakketinhoud en macrobudgettaire kaders, terwijl de verzekeraars de aanspraken op zorg moesten waarborgen door het sluiten van overeenkomsten met toegelaten zorgaanbieders. Dat was niets nieuws, maar hiervoor moest wel een toereikend instrumentarium bestaan: modernisering van de AWBZ, de meerjarenafspraken V&V en nog sterkere aanpak van de wachtlijsten.

Borst-Eilers beschouwde als gevolg van de Haagse en Utrechtse vonnissen regionaal wachtlijstbeheer als prioriteit. Informatie was er wel, maar niet op regionaal niveau zoals gewenst door de minister, de staatssecretaris en de wachtlijstbrigade.

Geld en het bestrijden van wachtlijsten

De financiering van het bestrijden van de wachtlijsten en het verlichten van de werkdruk was onderdeel van het macrobudgettair kader. De kosten van de meerjarenafspraken waren opgenomen in het BKZ. Het politiek en maatschappelijk debat over de wachtlijsten, ingezet in de tijd van staatssecretaris Simons en opgepakt door de NZf, bereikte door de rechtelijke uitspraken over het recht op zorg in 1999-2000 een hoogtepunt. De vraag bleef, evenals in de periode 1990-1993, of de relatie tussen geld en het verlichten van wachtlijsten wel voldoende was.

In ieder geval was de mogelijke functie van wachtlijsten als kostenbeheersingsintrument zoals dat in voorgaande jaren door de NZf en de overheid werd voorgesteld, niet meer aan de orde. Het verzekerd recht op zorg en de politieke wens om de wachtlijsten grootschalig aan te pakken domineerden.

ZN en VWS vormden een task-force om het werk van de wachtlijstbrigade in de regio te ondersteunen. De wachtlijsten V&V zouden voor 1 juni 2000 geschoond moeten worden om op 1 januari 2001 met een integrale en regionale wachtlijstregistratie te kunnen starten. Door de noeste arbeid van de taskforce van VWS en ZN en de wachtlijstbrigade van Marcel van Dam waren er op 15 mei 2000 voor de eerste maal eenduidige wachtlijstgegevens over alle wachtenden in de sector V&V⁴⁰. De wachtlijst bestond uit 105.000 mensen, waarvan tweederde overbruggingszorg kreeg⁴¹.

De uitbreiding van de intramurale capaciteit zou met onorthodoxe middelen moeten gebeuren. Procedures moesten worden vereenvoudigd en versneld. Alternatieve bouwtrajecten in het kader van het scheiden van wonen en zorg of bijzondere integrale vormen werden gestimuleerd. Regio’s zullen worden aangemoedigd snel te realiseren, onorthodoxe initiatieven te ontwikkelen.

Het was een damdoorbraak. Decennia van stringent kostenbeheersingsbeleid waren door de politieke en maatschappelijke druk wegens de wachtlijsten omgezet in een haast zenuwachtig streven tot productievergroting. Deze werd gefinancierd door vervroeging van de voor 2001 en 2002 geplande investeringen. De procedures voor de uitbreiding werden vereenvoudigd door afspraken met het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen⁴².

De controle op afspraken en uitvoering bleef gehandhaafd en extra middelen werden pas verstrekt na de werkelijke levering van zorg. De afspraken waren niet ongeclausuleerd. Er wordt niet met geld gestrooid, neen, er moet boter-bij-de-vis, waarmee Vliegenthart (en ook Els Borst) de term gebruikte die het beeld over de extra productie voor de geschiedenis neerzette. Zij benadrukte dat het wachtlijstbeleid zorgverzekeraars voldoende ruimte [bood] om hun verantwoordelijkheid voor het nakomen van hun zorgplicht gestalte te geven.

De schijnbare kern van het wachtlijstprobleem in het debat

De debatten over de versnelde aanpak van de wachtlijsten bij de sector V&V werden in april 2000 beheerst door de werkelijkheid of onwerkelijkheid van data, het ontbreken van data en de gebrekkige informatievoorziening op regionaal niveau. De kostenbeheersing door de geclausuleerde productieafspraken leek een deugdelijk instrument, maar was openeindefinanciering. De kern was de wettelijke plicht van verzekeraars om alle AWBZ geïndiceerde zorg te leveren. De AWBZ was geen voorzieningenwet, waarbij de verstrekking van zorg afhankelijk was van het beschikbare budget.

Het kernprobleem bleef de spanning tussen de aanspraken van verzekerden op zorg en het dwingend budgettair kader dat in het regeerakkoord was vastgelegd. In november 2000 pleitte CDA-Kamerlid S. Buijs voor het loslaten van het BKZ omdat de budgettering, bureacratisering en de wet- en regelgeving verziekend hebben gewerkt op onze gezondheidszorg⁴³. Hij pleitte voor marktwerking door concurrentie op prijs en kwaliteit. Minister Borst-Eilers was niet bereid om het BKZ los te laten, maar het kabinet was wel bereid om tweemaal per jaar aanpassingen aan te brengen als het wegwerken van de wachtlijsten dit vereiste.

Actieplan Zorg Verzekerd

Borst-Eilers en Vliegenthart presenteerden op 6 november 2000 het Actieplan Zorg Verzekerd als investerings- en implementatieplan⁴⁴. Op korte termijn moest worden gezorgd dat noodzakelijke zorg weer binnen redelijke termijnen beschikbaar kwam. Op de lange termijn moest de omslag naar vraagsturing weer vlot getrokken worden, ofwel: de stelselwijziging moest weer op stoom komen om de wachtlijststagnatie te doorbreken.

De meerjarenafspraken met de koppeling van prestaties, veel extra geld en verantwoording waren immers bestuurlijk en financieel niet toereikend gebleken om de wachtlijsten aan te pakken. De financiering van ‘Zorg Verzekerd’ werd buiten de meerjarenafspraken gehouden. Door het vervroegd gebruik van de middelen voor structurele investeringen kwam de jaarlijkse groei inmiddels uit op 3,5%.

In november 2000 werd al ingeschat dat het naar voren halen van de 2,1 miljard gulden van de investeringen voor 2001 en 2002 onvoldoende was om de wachtlijsten naar een aanvaardbaar niveau te brengen. De problemen lieten zich ook niet oplossen met meer salaris. Omdat de overheid zelf geen CAO’s afsloot was de effectiviteit van het beleid afhankelijk van de sociale partners, de brancheorganisaties en de instellingen zelf. De wachtlijsten konden alleen worden bestreden door samenwerking van de overheid en de veldpartijen bij de verbetering van de informatievoorziening, wachtlijstregistratie en de verdeling van de extra middelen.

Daarbij werd de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars als uitvoerders van de ziekenfondswet en als concessiehouders van de zorgkantoren steeds groter. Dit was dubbel: enerzijds werden zij steeds meer gebudgetteerd door nacalculaties bij geneesmiddelen en specialistische zorg en anderzijds werden zij verantwoordelijk gesteld voor de verdeling van de extra middelen en de controle op de uitvoering van de extra zorg.

Maatschappelijk aanvaarbare wachttijden: de Treeknormen

De veldpartijen ZN, de KNMG, de Orde van Medisch Specialisten, de Landelijke Vereniging van Huisartsen, de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, verpleeghuisorganisatie Arcares, de KNMP, GGZ Nederland, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de NMT en het Paramedisch Verband stelden in maart 2000 een notitie op over aanvaardbare levertijden in de zorg: dit werden de Treeknormen, genoemd naar het landgoed Den Treek bij Amersfoort waar de partijen regelmatig overlegden⁴⁵.

Er was bij deze partijen behoefte om de grens te bepalen tussen aanvaardbare en problematische wachttijden. De partijen hadden afgesproken dat 80% van de mensen die wachtten binnen acht weken terecht moesten kunnen in een verzorgingshuis, instelling voor gehandicaptenzorg of GGZ. Dagopvang voor gehandicapten moest in 80% van de gevallen geregeld zijn. Wie zorg nodig had moest binnen een week terecht kunnen bij een indicatieorgaan. Voor een polikliniekbezoek in het ziekenhuis was de norm drie weken voor 80% van de patiënten en voor opname bij niet-spoedeisende klachten vijf weken. Uit onderzoek bleek dat dit door het publiek redelijk werd gevonden⁴⁶.

De Treeknormen hadden geen formele status van wet of beleidsregels, maar de overheid accepteerde de normen als referentie en werden door VWS, de Tweede Kamer en de veldpartijen gebruikt voor convenanten, meerjarenafspraken en zorgakkoorden als prestatie-indicatoren en voor prestatieafspraken⁴⁷. De normen waren en zijn van belang als beleidsinstrument voor overheid en de veldpartijen om door gezamenlijke inspanning de wachtlijsten te beheersen. Door vroegtijdige signalering van wachttijdoverschrijdingen konden extreme wachtlijsten worden voorkomen. Doordat zij in de contracten van verzekeraars met zorgaanbieders werden opgenomen hebben de Treeknormen civielrechtelijke status gekregen.

Krimpende wachtlijsten en betere administratie bij de sector V&V

In maart 2002 maakte Vliegenthart de balans op van het beleid voor de sector V&V⁴⁸. Het aantal mensen dat zorg kreeg was met 15% toegenomen. Verpleeghuizen hielpen 23,2% patiënten meer. Verzorgingshuizen boden 7,6% meer zorg, volledig bestaand uit extramurale verzorging en dagbehandeling. De thuiszorg bood 12,2% meer zorg met een toenemende zorgzwaarte. Het aantal PGB’s was verdrievoudigd. In tien regio’s waren de wachtlijsten stabiel of namen af.

De wachtlijstregistratie werd vanaf 2000 onderdeel van de AWBZ-brede zorgadministratie: een geautomatiseerde registratie van indicatie tot in zorgneming. In de Zorgnota 2003 werd € 400 miljoen aan het BKZ toegevoegd voor het honoreren van aanspraken in de GGZ, het wegwerken van wachtlijsten in de gehandicaptenzorgen voor verhoging van productie in de sector V&V⁴⁹.

Minder succes bij de ziekenhuiszorg

Bij de ziekenhuiszorg leek de aanpak minder succesvol. Borst-Eilers constateerde in mei 2002 dat ondanks de inzet van extra middelen, het gevoerde beleid en overeenkomsten de productie was toegenomen, maar dat de wachttijden en wachtlijsten niet leken af te nemen⁵⁰. De verhouding tussen specialisten en ziekenhuizen leek de belangrijkste oorzaak.

De bestaande financiering van ziekenhuiszorg door functiegerichte budgettering en de lumpsum remden doelmatig produceren en het wegwerken van wachtlijsten. De productiviteit daalde zelfs door de specialistenbudgettering. Het boter-bij-de-vis principe, en vanaf 2002, een nieuw onderhandelde productiegebonden toeslag zouden voldoende financiële middelen moeten opleveren om de wachtlijsten te bestrijden: geld kan niet langer een probleem zijn.

In 2003 werd gestart met de invoering van Diagnose Behandelings Combinaties, DBC’s, die reële kostprijzen voor specialistische zorg waren. De specialisten die voor de DBC-financiering in aanmerking kwamen, kregen loon naar werken. De invoering was een geleidelijk proces dat in 2005 werd versneld. 78% van de wachtenden kon vanaf 2004-2005 binnen redelijke termijn worden geholpen. J.F. Hoogervorst, minister van Volksgezondheid in het kabinet Balkenende II (2003-2007), verwachtte dat de laatste wachtlijsten⁵¹ door de volledige invoering van de DBC’s in 2006 zouden verdwijnen.

De financiële remmen los!

E.J. Bomhoff, de opvolger van minister Borst-Eilers in het kabinet Balkenende-I (2002-2003) meende dat in het regeerakkoord was afgesproken dat objectief vastgestelde zorgindicaties moesten worden gehonoreerd met feitelijke levering⁵². Daarmee werd de rem op het macrobudgettair kader voor de AWBZ en de Ziekenfondswet op beleidsniveau verder losgegooid. De reële zorgkosten stegen in 2002 met maar liefst 10%, een record. In 2003 werden de wachtlijsten korter, maar leverde ook forse overschrijdingen van het BKZ⁵³.

De kosten voor het terugdringen van curatieve en AWBZ-wachtlijsten vielen € 2,2 miljard hoger uit dan geraamd. Door het beginsel van recht op zorg was de gefixeerde volumegroei omgezet in openeindefinanciering.

Hoe nu verder?

De RVZ gaf in 2003 de diffuse verantwoordelijkheid voor de kosten als reden voor het uitgavenmanagement in de zorg⁵⁴. Alleen de overheid voelde zich nog verantwoordelijke voor kostenbeheersing. Dit bewustzijn ontbrak bij consumenten en zorgaanbieders. Het beleidsinstrumentarium met de verdeling van verantwoordelijkheden was te lang blijven steken op het grensvlak van aanbodregulering en vraagsturing.

De RVZ adviseerde de invoering van de reeds lang besproken basisverzekering voor curatieve zorg, beperking van het aantal verstrekkingen en vermeerdering van de eigen betalingen om op korte en middellange termijn tot kostenbeheersing te komen. Terugkeer naar budgettering en macrokostenbeheersing zou weer wachtlijsten creëren en opnieuw verzet oproepen. Het BKZ bleef wel nodig als raming voor de collectieve uitgaven en als sectorale beleidsdoelstelling voor het kabinet.

Hiermee werd ingestemd door de Tweede Kamer en minister Hoogervorst. De zorg is een zwart gat waar miljarden euro’s in gaan en waarvan je niet weet wat er aan extra zorg uitkomt, waar die terechtkomt, wie die ten goede komt en wie ervan profiteren, aldus PvdA-Kamerlid J.C. Smits⁵⁵. De Kamer en Hoogervorst waren het met elkaar eens dat de stelselwijziging naar een andere verantwoordelijkheidsverdeling, gericht op doelmatigheid en transparantie in de zorg met de op stapel staande Zorgverzekeringswet versterkt moest worden⁵⁶. Alleen daardoor konden volgens de Kamer en de minister problemen, veroorzaakt door de decennia lang gevoerde aanbodsturing worden voorkomen.

Tot slot

Het politieke debat over de stelselwijziging werd ingezet met de ideologie van de omslag naar vraagsturing en een hernieuwd streven naar een basisverzekering, zonder een vehikelconstructie met de AWBZ.

Maatschappelijk liep de convergentie tussen ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars door. Hierdoor groeide bij verzekeraars de schaalvergroting die nodig was om in theorie voldoende drukkingsmacht te creëren voor het vervullen van een kostenbesparende inkoopfunctie in de cure, maar die ontwikkeling kostte nog tijd.

Macrobudgettaire beheersing volgens het BKZ en gemaximeerde volumegroei waren door de stevige overschrijdingen ongeschikt als kostenbeheersingsinstrumentarium.

Voor bestrijding van de wachtlijsten werden boter-bij-de-vis en de meerjarenafspraken als nieuwe kostenbeheersingsinstrumenten ingezet. Boter-bij-de-vis introduceerde het principe van controle op de financiering door betaling na levering. De zwakte van boter-bij-de-vis was dat dat geld werd opgebracht door investeringen uit latere jaren naar voren te halen. Op macroniveau kon dit geld wel worden gevoteerd, maar na uitkering op instellingsniveau was dit vaak niet te achterhalen.

Er was teveel onduidelijkheid over de besteding van de geldstromen en over het onderscheid tussen de begrippen volumestijging en nominale ontwikkelingen. Door reconstructie achteraf werd geconstateerd dat de extra gelden voor wachtlijstbestrijding waren besteed aan gewone bedrijfsvoering en aan salarissen⁵⁷.

De meerjarenafspraken waren noodzakelijk om de veranderingsprocessen als zorg met ketenbenadering, vraagsturing, ontschotting, vermindering van werkdruk en administratieve lasten, kwaliteitsverbetering en de teloorgang van de corporatistische overlegstructuur te begeleiden. Dit kon alleen door overleg van de overheid met de veldpartijen en dat was het succes van deze convenanten.

Praktisch bleken zij onvoldoende om de wachtlijsten te bestrijden.

Dat kon alleen door een nieuwe financieringsstructuur voor ziekenhuiszorg en specialistische hulp, de DBC’s, een nieuwe verantwoordelijkheidsverdeling tussen de veldpartijen en de overheid met inzet op de komende Zorgverzekeringswet met de basisverzekering curatieve zorg. In 2006 zou blijken of het zover kwam.

---

¹ J. Bosmans, A. van Kessel, Parlementaire geschiedenis van Nederland (Amsterdam 2011) 210.

² Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 5, 1.

³ Tweede Kamer 1997-1998; 26 024 no. 10, 43.

⁴ M. van Bottenburg, G. de Vries, A. Mooij, Zorg tussen staat en markt. De maatschappelijke betekenis van de Ziekenfondsraad (Zutphen 1999) 187-193.

⁵ Tweede Kamer 1995-1996; 24 503 no. 3, 1-2.

⁶ Bottenburg, De Vries, A. Mooij, Zorg tussen staat en markt, 193, en I. de Haan, J.W. Duyvendak (red.), In het hart van de verzorgingsstaat. Het Ministerie van Maatschappelijk Werk en zijn opvolgers (CRM, WVC, VWS) 1952-2002 (Zutphen 2002) 279, 299-300.

⁷ Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 5, 2.

⁸ Tweede Kamer 1995-1996; 24 480 no. 2, 8-9.

⁹ Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 2, 45.

¹⁰ Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 5, 2.

¹¹ Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 35, 11.

¹² Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 36, 8.

¹³ Tweede Kamer 1999-2000; 25 999 no. 8, 1, en https://finance-ideas.nl/impact-wlz-tarieven-2027/, ingezien op 14 juni 2026.

¹⁴ https://www.knmp.nl/ua-magazine/cao-partijen-bereiken-akkoord, ingezien op 14 juni 2026.

¹⁵ Tweede Kamer 1999-2000; 27 123 no. 2, 4.

¹⁶ Tweede Kamer 2000-2001; 27 401 no. 38.

¹⁷ Tweede Kamer 1999-2000; 27 123 no. 2, 6.

¹⁸ Tweede Kamer 2000-2001; 27 401 no. 38, 27-41.

¹⁹ Tweede Kamer 1992-1993; Handelingen van de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, 9 november 1992, en H.D.C. Roskam Abbing, ‘Kiezen en delen; rapport van de commissie Keuzen in de zorg (Commissie Dunning)’, in: NTvG 135 (1993) 2240. De commissie-Dunning werd in 1990 ingesteld en publiceerde het rapport Keuzen in de zorg. Uitgangspunt was het vaststellen van vier filters om de aanspraken voor het basisverzekeringspakket van de ziekenfondsverzekering beter te kunnen prioriteren. De bevindingen van de commissie-Dunning speelden nog een rol bij de discussies over de Zorgverzekeringswet. Zie ook https://www.wetenschappelijkbureaugroenlinks.nl/artikelen/grenzen-aan-de-zorg, ingezien op 14 juni 2026.

²⁰ Tweede Kamer 1992-1993; Handelingen van de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, 9 november 1992, 9.

²¹ Tweede Kamer 1993-1994; Handelingen van 25 mei 1994, 71-5087 en 5088.

²² K.P. Companje, OZF: eigen initiatief loont (Hengelo 2000) 57-58.

²³ Tweede Kamer 1993-1994; 23 407 no. 2, 155-158.

²⁴ Tweede Kamer 1996-1997; 25 170 no. 1, 3, 13.

²⁵ NZf, Gezondheidszorg in Tel 5 (Utrecht 1999) 57.

²⁶ Dit betrof oogoperaties (-12,4%), heupoperaties (-8,9%), knieoperaties (-12,4%), open hartoperaties (-5,3%) en PTCA (-2,6%).

²⁷ E. Mot, Paying the medical specialist: the eternal puzzle: experiments in the Netherlands (dissertatie; Amsterdam 2002) 37-38 e.v.

²⁸ Eerste Kamer 1999-2000; Handelingen van 14 maart 2000, 20-834.

²⁹ Tweede Kamer 1997-1998; 25 170 no. 6, 2.

³⁰ Tweede Kamer 1998-1999; 26 204 no. 2, 53.

³¹ Tweede Kamer 1998-1999; 26 200 XVI no. 80, en TK 1999-2000; 26 800 no. 2, 134.

³² ‘Marcel van Dam leidt wachtlijstbrigade Gezondheidszorg’, in: De Volkskrant, 30 augustus 1999.

³³ ‘Wie bedacht het woord Wachtlijstbrigade’, in: De Volkskrant, 1 september 1999.

³⁴ Tweede Kamer 1999-2000; 25 170 no.18, 3.

³⁵ J.S. Verhagen, Zorglogica’s uit balans. Het onbehagen in de thuiszorg nader verklaard (Utrecht 2005) 36-37, en ‘Zorg afdwingen via een gerechtelijke procedure’, in: NRC, 9 december 1999.

³⁶ Tweede Kamer 1999-2000; 26 801 no. 35, 4.

³⁷ Verhagen, Zorglogica’s uit balans, 36.

³⁸ Tweede Kamer 2000-2001; 27 488 no. 1, 4.

³⁹ Tweede Kamer 1999-2000; 26 801 no. 35, 1.

⁴⁰ Tweede Kamer 2000-2001; 25 170 no. 20, 3.

⁴¹ Tweede Kamer 2000-2001; 27 488 no. 1, 4, 9.

⁴² Tweede Kamer 2001-2002; 25 170 no. 25, 5.

⁴³ Tweede Kamer 2000-2001; Handelingen van 30 november 2000, 30-2587.

⁴⁴ Tweede Kamer 2000-2001; 24 488 no. 1, 1-4.

⁴⁵ https://www.zorgcijfersdatabank.nl/algemeen/wat-is-de-treeknorm-en-wat-heeft-die-te-maken-met-wachtlijsten, ingezien op 16 juni 2026.

⁴⁶ R.D. Friele, A. Dane, M. Andela, ‘Wachten duurt lang. Het oordeel van patiënten over aanvaardbare wachttijden’, in: Medisch Contact, 14 september 2001, en S.M. Inhof, P.J. Ringens, ‘Wachten is een zonde’, in: NTvG 15 (2000) A 2877.

⁴⁷ M. Daniëls, I. Kleijne, ‘Zorgakkoord 2018: meer geld en knipoog naar de toekomst’, in: Medisch Contact 10 mei 2017.

⁴⁸ Tweede Kamer 2001-2002; 25 170 no. 25, 1-4.

⁴⁹ Tweede Kamer 2001-2002; 28 375 no. 5, 13.

⁵⁰ Tweede Kamer 2001-2002; 25170 no. 27, 1, 4.

⁵¹ Knie-, heup-, staar- en liesbreukoperaties.

⁵² Tweede Kamer 2002-2003; 28 605 no. 2, en idem, 28 600 XVI no.12.

⁵³ Tweede Kamer 2002-2003; 29 450 no. 51 b1, 13.

⁵⁴ RVZ, Exploderende zorguitgaven. Signalen over uitgavenmanagement (Zoetermeer 2003) 4, 5, 14.

⁵⁵ Tweede Kamer 2004-2005; Handelingen van 8 juni 2005, 88-5297.

⁵⁶ Idem, 88-5301.

⁵⁷ Tweede Kamer 2003-2004; 28 852 no. 4, 5.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, Geschiedenis Zorgverzekeringswet Companje, Kabinet Kok-II zorgbeleid geschiedenis, Woestijnwet 1999 Ziekenfondsraad, Wachtlijstcrisis zorg jaren 90, Treeknormen Den Treek geschiedenis, Lumpsum medisch specialisten Paars, Actieplan Zorg Verzekerd Borst, AWBZ zorgplicht rechterlijke uitspraak 1999, Overheidsbijdrage Arbeidskosten OVA zorg, Transitie naar Zvw marktwerking.