Door Jaap van den Heuvel, voorzitter RvB Sint Maartenskliniek (a.i.) en em. hoogleraar Health Care Management.
Aanleiding voor dit artikel is een uitnodigingsmail om te schrijven over kostencalculatie en kostenbeheersing bij het gebruik van aanneemsommen als DBC’s niet meer bestaan. Aanleiding waren twee artikelen (klik hier hier en hier) in de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie over het werken zonder DBC’s als betaalgrondslag. De redacteuren van Nieuwsbrief Zorg & Innovatie voelden wel voor Activity Based Costing (ABC) en sloten af met: “Je zult de ABC met zijn voor- en delen wel kennen. Een andere calculatie-aanpak is Direct Costing. Aan afdelingen worden alleen directe kosten toegerekend. De kosten voor de overhead worden als een percentage op de directe kosten gezet. Heeft ook voor- en nadelen. Een derde aanpak is de integrale kostencalculatie die werkt met de kosten-verdeelsleutels. Dat is een hoop werk en heeft ook voor- en nadelen”. Dat laatste – veel werk en vooral nadelen – is het weinige wat ik me over kostprijsberekeningen kan herinneren uit de tijd dat ik Accounting en Control studeerde. Als arts moet je dat eigenlijk ook niet doen. Maar eindelijk komt het dan nu toch van pas. Hieronder focus ik op kostprijzen voor kerndiensten verleend aan een patiënt, zoals een operatie of een chemokuur. Kostprijzen per m2 vloeroppervlakte per patiënt en andere kosten voor intermediaire producten laat ik hier buiten beschouwing. Die zijn een apart artikel waard.
De oplossing is het probleem niet
Op een vergadering van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, het jaar weet ik niet meer precies maar de uitrol van DBC’s lag vol op stoom, had een bestuurder een naar zijn mening briljante oplossing voor de (liefst hogere) prijsstelling van DBC’s bedacht. Na zijn betoog stond een alom gerespecteerde bestuurder op en zei: “Er zijn drieëntwintig manieren op kostprijzen te berekenen en als ik het goed begrijp wilt u daar nu een vierentwintigste aan toevoegen”. De zaal viel stil en de voorzitter ging over tot de orde van de dag. Altijd wanneer iemand met een oplossing komt, in dit geval de vierentwintigste manier om kostprijzen te berekenen, moet ik denken aan een stelling uit een proefschrift: “De oplossing is het probleem niet”. Je kunt die stelling op twee manieren lezen. Oplossing en probleem zijn twee hele verschillende dingen. Maar ook dat een oplossing verzinnen helemaal niet zo moeilijk is. Een bekend fenomeen is dan ook dat bepaalde oplossingen rondzingen in een organisatie en steeds wanhopig op zoek zijn naar een probleem. Samenvoegen van afdeling A en B is een oplossing. Maar waarom eigenlijk? Dit fenomeen heet overigens het Garbage Can Model van Cohen, March en Olsen uit 1972.
Markt geen oplossing
De marktwerking in de zorg moest er komen in 2006, maar het was feitelijk onderdeel van een wereldwijde trend naar liberalisering. Laat de markt maar oplossen wat de overheid niet lukt. De oplossing was er dus al. Het probleem dat erbij gezocht werd waren de wachtlijsten en sterk stijgende kosten. Kijkend naar de kostenexplosie na 2006 bleek marktwerking ondanks alle populariteit uiteindelijk niet de juiste oplossing. Als in de jaren daarvoor iets beter naar het probleem was gekeken dan was duidelijk geworden dat het bevriezen van het budgetteringssysteem de oorzaak was van de wachtlijsten. Het weer toestaan van een reële groei had die wachtlijsten op een beheerste manier kunnen oplossen. Temeer daar zestig procent van het ziekenhuisbudget vast was, dus zoveel hoefde er niet bij. Slimme verzekeraars doen dat vandaag de dag nog steeds. Ze vergoeden de extra groei maar voor de helft en toch kan dat uit.
Waarde en wantrouwen
Het afschaffen van de DBC’s is daarom nog steeds een goede oplossing. Namelijk voor het probleem dat ze de productie aanjagen, innovatie blokkeren en samenwerking in de weg staan. Zo voorkomen we weliswaar wat we niet willen, maar wat willen we nu eigenlijk wel? En wat is daarvoor nodig? Grote winst van het Integraal Zorg Akkoord, hoewel er in de praktijk nog niet zoveel van terecht komt, is dat helder is gemaakt wat ons zorgsysteem zou moeten doen. We willen zorg die waarde toevoegt, dus passend is voor de individuele patiënt. Kortom, we willen nu waardemaximalisatie en geen winstmaximalisatie meer. De gegeven zorg moet bewezen effectief zijn, maar moet ook voor die ene specifieke patiënt de meeste waarde toevoegen. Dat betekent maatwerk. Het vak van zorgverlener zal er overigens leuker van worden. Uiteindelijk willen we als maatschappij ook het gevoel krijgen dat ons geld goed besteed wordt. Het is evident dat een aanneemsom de zorgverlener alle vrijheid geeft om te doen wat gepast is, want zelfs als er op terechte gronden niet behandeld wordt, krijgt de zorginstelling gewoon betaald. Meteen galmt dan uit de duistere diepte van onze nationale volksaard: We betalen toch niet teveel? Dus ja, aanneemsommen zijn eigenlijk heel goed, maar we vertrouwen het niet. En daar moeten we echt vanaf, want dat wantrouwen kost paradoxaal genoeg juist veel meer geld.
Kostprijzen voegen weinig toe
Gaan kostprijzen helpen ons wantrouwen te beteugelen en vertrouwen te geven? Helaas niet. Als je kijkt naar kosten, zoekt naar kosten of vraagt naar de kosten, dan krijg je kosten. In 1911 deed Amerikaanse econoom John Maurice Clark de uitspraak Different costs for different purposes. Hij gaf daarmee dat dé kostprijs niet bestaat. Soms is die integraal en soms alleen gebaseerd marginale of variabele kosten. Die anekdote over 24 kostprijsmethoden: daarin zit veel waarheid. In de Engelse gezondheidseconomie wordt dit geduid met de uitdrukking de staart van de dokter: the tail of the doctor. Als een Engels ziekenhuis een nieuw specialisme graag binnenhaalt, dan zijn de kostprijzen laag. Als zij niet happig is op een nieuwe voorziening dan zijn de kostprijzen hoog.
In de economie van de publieke sector wordt ook wel gesproken van het camel nose-effect. Hierbij presenteert een overheidsinstantie in de eerste jaren lage kosten voor een dienst. In latere jaren blijkt die evenwel veel hoger te zijn. De metafoor is die van een kameel die zijn neus door de deur van de tent van de sjeik steekt en vraagt of hij binnen mag komen. De sjeik zegt ja. Daarna vult de kameel de hele tent. Kortom, wie vraagt om kostprijzen te leveren met als doel de verkoopprijzen te bepalen of erger te verantwoorden dan zullen, boven op de obligate gaming, die kosten zo hoog als mogelijk uitvallen.
Kostprijzen zijn wel van belang bij gespecialiseerde klinieken
Verregaande concentratie van veel voorkomende ingrepen kan nog substantieel bijdragen aan het verlagen van de totale kosten van de zorg. Betaling per zorgproduct is dan reëel. Hierbij kan ook weer gedacht worden aan een vast budget en een productieafhankelijk variabel deel. Voorwaarde is wel dat de indicatiestelling elders gebeurt, bijvoorbeeld in de anderhalfde lijn. Zo niet dan verleidt de productieprikkel weer tot overbehandeling. Dit vraagt een herschikking van het zorglandschap die zich, met een steeds toenemend aantal ZBC’s, al aftekent. In plaats van verzet is het veel productiever om mee te bewegen en ZBC’s in te voegen in een uitgebalanceerd zorglandschap.
Kijk naar waarde
Net toen ik een beetje vastliep op nut en noodzaak van kostprijzen bij aanneemsommen kreeg ik, alsof ze het aanvoelden, weer een mail van de redacteuren met een meer concreter geformuleerde vraag: Hoe behouden controllers, de RvB en de zorgverzekeraar inzicht op de kostenontwikkeling van onderdelen van een ziekenhuis als deze met een aanneemsom wordt betaald. Ja dat is natuurlijk hele andere koek. De kosten druk je niet door kostprijzen te berekenen, dat doe je door naar waarde te kijken. Alles wat geen waarde toevoegt haal je uit het zorgproces. Dat sluit niet alleen naadloos aan bij het IZA, maar het verlaagt ook meteen de kosten. Hiervoor zijn twee alom bekende, maar nog veel te weinig toegepaste methoden: Lean en Six Sigma. Met Lean haal je alle verspillingen, activiteiten die geen waarde toevoegen, uit het proces. Hierdoor dalen de kosten en stijgt de toegevoegde waarde. Met Six Sigma elimineer je fouten, in het zorgproces heten dat complicaties, en verlaag je de variatie. Het met Six Sigma projecten wegnemen van fouten en variatie, beide kostbare verspillingen, verlaagt eveneens kosten van de zorgverlening en verhoogt de kwaliteit.
Contracteer ook Lean en Six Sigma
In plaats van het berekenen van kostprijzen zouden raden van bestuur en verzekeraars het werken met Lean en Six Sigma sterk moeten stimuleren en dit bij voorkeur onderdeel laten uitmaken van de contractering. Beide methoden geven de beste waarborg op kostenbeheersing. Controllers, tot slot, kunnen in plaats van kostprijzen berekenen hun tijd veel beter besteden aan het leveren van relevante data voor de verbeterprojecten en het maken van business cases. Dat voegt pas echt waarde toe.
Zoektermen voor internet
aanneemsommen, DBC’s, Jaap van den Heuvel, Lean, kostencalculatie, Six Sigma. kostenbeheersing, ziekenhuizen, beleidsontwikkeling, IZA, kostprijsberekening