door Karel-Peter Companje, medisch historicus
Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet
Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of in documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.
Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een serie artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de zestiende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht, negen, tien, elf, twaalf, dertien, veertien en vijftien.
Inleiding
Sturing, organisatie en financiering van de zorg leken in 2000 vast te lopen. De organisatie van de zorg werd nog steeds bepaald door de structuurwetgeving uit de jaren zeventig met de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, WZV, en de Wet Tarieven Gezondheidszorg, WTG, gericht op aanbodregulering en tariefbeheersing. Dit bestel was aan het einde van zijn beleidscyclus. De omschakeling naar sturing door grotere verantwoordelijkheden voor de veldpartijen met een beperktere rol voor de overheid, de gereguleerde marktwerking, was blijven steken. De informatievoorziening was diffuus, zoals bij de wachtlijstproblematiek was gebleken. Het kostenbeheersings-instrumentarium was door het financieel beleid vanaf 1992 verzwakt en moest worden vernieuwd.
De eerste stappen
De aankondiging in het regeerakkoord van het kabinet Kok II (1998-2002) om voor de langere termijn ingrijpende aanpassingen van het verzekeringsbestel door te voeren was het startsein voor debatten, adviezen en nota’s over hervormingen. Minister E. Borst-Eilers verklaarde op 15 november 1999 in de Tweede Kamer dat ze wilde werken aan een basisverzekering: Ik zou de solidariteit het liefste willen realiseren, niet alleen via risicosolidariteit, maar ook via premiesolidariteit. Ik doe deze uitspraak als persoon, maar ik besef ook dat ik hiermee ook een politieke uitspraak doe. […] Dit leidt tot een voorkeur tot een verplichte basisverzekering met een pakket dat alle essentiële zorg omvat, met een premie naar draagkracht en met een nominaal premiedeel.[1] Volgens de minister was dit een bewuste truc om de basisverzekering in de Kamer te lanceren. Premier Kok verdedigde zijn minister: Het lijkt mij belangrijk dat de minister in die gedachtenwisseling […] een zekere richting heeft aangegeven. […] Er zijn nog geen uitgewerkte plannen, maar die kunnen er wel komen.
Bij het ministerie wordt door Directeur-Generaal P. van Lieshout het initiatief genomen voor een stuurgroep met de hoogste ambtenaren van de ministeries van Financiën, Volksgezondheid, Economische Zaken, Sociale Zaken en Binnenlandse Zaken. Medio 2000 wordt het Projectbureau Toekomst Zorgstelsel, PTZ, opgericht met als opdracht te kijken of er verdergaande stappen op het gebied van organisatie en financiering van de zorg mogelijk zijn. Daarnaast wordt er een beraadgroep Stelsel en sturing ingesteld, waarin de directeuren van VWS met de projectleider PTZ nadenken over teksten die naar de Tweede Kamer moeten gaan over alles wat met het stelsel te maken heeft. Steeds meer ambtenaren raken bij de stelselontwikkeling betrokken.
Voorstellen en lijnen
Een bekend voorstel was het advies van de SER voor een privaatrechtelijke basisverzekering voor curatieve zorg.[2] In juli 2001 verscheen de langverwachte kabinetsnota over versnelling van de stelselwijziging ‘Vraag aan bod’.[3] Binnen de door de overheid gestelde kaders zouden de veldpartijen meer financiële verantwoordelijkheid krijgen en zouden zij sterkere concurrentieprikkels ondervinden, opdat een zoveel mogelijk zelfregulerend systeem ontstaat.[4]
Vrije prijsvorming zou moeten worden versterkt door hervorming van de WTG of door nieuwe wetgeving. Dit werd de WTG Express, op 7 december 2004 door de Tweede Kamer aangenomen.[5] Deze wet bracht wijzigingen aan in de WTG voor het invoeren van prestatiebekostiging, het houden van experimenten, het voorkomen van bureaucratie, het terugdringen van administratieve lasten en het tegengaan van fraude. Deze wet zou in 2006 opgaan in de Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg.[6]
Om het zorgaanbod te verruimen moesten bestaande aanbieders van zorg in principe zelf investeringsbeslissingen kunnen nemen en nieuwe aanbieders vrij kunnen toetreden. De overheid regelde in 2001 via de WZV op microniveau nog steeds een belangrijk deel van het zorgaanbod. Ondanks alle versoepelingen was de WZV als verouderde planningswet ongeschikt voor het overgangsproces naar gereguleerde marktwerking. In april 2001 werd daarom de Wet Exploitatie Zorginstellingen, WEZ, aan de Tweede Kamer voorgedragen.[7]
De WEZ diende de overgang te begeleiden van een stelsel waarin de zorg normatief door de overheid werd bepaald naar een stelsel waarbij de capaciteit werd bepaald door de bij de zorg betrokken partijen. Een van de grootste problemen daarbij waren de verschillen in kapitaallasten van instellingen.[8] Sommige instellingen beschikten over onroerend goed dat meer waard was dan de boekwaarde, maar bij andere instellingen was dat omgekeerd. Verder werden de kapitaallasten voor de ziekenhuizen volledig door de WTG-tarieven gedekt, maar de kapitaallasten van zelfstandige behandelcentra niet.[9] Dat zou in de volgende jaren moeten worden uitgewerkt.
Van WEZ naar WTZi
In december 2003 werd de naam WEZ veranderd in Wet Toelating Zorginstellingen, WTZi. Volgens J.F. Hoogervorst, minister van Volksgezondheid in het kabinet Balkenende-II (2003-2006) maakte het begrip Toelating duidelijk dat het ging om de toegang van instellingen tot de markt van collectieve ziektekostenverzekeringen.[10]
Vooral de VVD-fractie was tevreden met het wetsvoorstel. Op den duur zouden ook instellingen die collectief gefinancierde zorg verleenden verdergaande vrijheden voor winst krijgen. Ruimte bieden op een pragmatische manier is daarbij de leidraad. Hierdoor zouden patiënten beter gebruik kunnen maken van de volledige zorgcapaciteit, ook van privéklinieken.
De exploitatietoestemming uit de oude wetgeving werd vervangen door de toelatingsbeschikking. Deze toelating sloot volgens Hoogervorst beter aan op de markt waar verzekeraars als inkopers en kostenbeheerders acteerden: als registratiefunctie en als functie van transparantiekeurmerk. Dit laatste zou een verzekeraar die een instelling wilde contracteren de zekerheid geven dat de instelling een ordelijke bestuursstructuur had, een ordelijke en controleerbare bedrijfsvoering en dat de samenwerkingsverbanden ordelijk, bekend en inzichtelijk waren. De WTZi was hiermee omgezet van een macrobeheersinstrument naar een instrument dat toelatingen reguleerde: toelatingen die waren gebaseerd op de gegevens van de instelling zelf, niet op basis van regionale behoefte of macrobudgettaire kaders.
Met de WTZi beschikte de overheid voor het eerst over kaderwetgeving die tegelijkertijd invloed had op bouw en bedrijfsvoering in de zorg. De WTZi bood en biedt nog steeds het kader voor toelating en erkenning van zorginstellingen voor de vergoeding volgens de Zorgverzekeringswet, de AWBZ en de Wet Langdurige Zorg. Volgens Hoogervorst zouden de WTZi en meer marktprikkels er voor zorgen dat van de instellingen een zorgvuldige afweging mag worden verwacht. Een bouwinitiatief moest in de toekomst worden terugverdiend. Daarvoor was het nodig dat over een langere periode kwalitatief voldoende zorg werd geleverd.
Het bouwregime voor ziekenhuizen werd op 1 januari 2008 na forse discussies afgeschaft.[11] In 2009 gebeurde dit voor de care. De kosten voor bouwinitiatieven telden niet meer mee voor het Budgettair Kader Zorg. Het laatste relict van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen als instrument voor beheersing van kosten en volume van zorg was ten grave gedragen.
Opheffing van de contracteerplicht
Een zelfregulerend systeem kon alleen worden gevormd als de contracteerplicht niet alleen voor de ziekenfondsverzekering, maar ook voor de AWBZ zou worden opgeheven. Bij de ziekenfondsverzekering kon de verplichte contractering al sinds 1992 door een Algemene Maatregel van Bestuur worden verlaten. Voor de AWBZ zou het de-institutionaliseren van aanspraken door functionele omschrijvingen ervoor moeten zorgen dat er meer aanbieders met het zelfde zorgproduct op de markt verschenen. Hiervoor werd in 2003 de Wet herziening overeenkomstenstelsel, WHOZ, van kracht.[12]
Herziening van het overeenkomstenstelsel was dringend nodig omdat op 1 januari 2004 het Diagnose Behandelings Combinatie of DBC-stelsel geleidelijk zou worden ingevoerd.[13] De onderhandelingen tussen ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen en specialisten die al sinds 1995 aan de gang waren over vernieuwing van het bekostigingssysteem voor specialistische en ziekenhuiszorg, resulteerden in de DBC’s: combinaties van zorgvraag, producttypering en behandelprofielen, waarbij de prijs werd gebaseerd op de gemaakte kosten en de zwaarte van de aandoening.[14] Klinische en poliklinische zorg werden in ongeveer 30.000 combinaties ondergebracht. Voor een deel van deze DBC’s, het zogenoemde B-segment[15], zouden ziekenfondsen vrij met specialisten en ziekenhuizen over tarieven moeten onderhandelen.[16] Door de WHOZ werd dit mogelijk gemaakt.
De WHOZ bleef maar kort van kracht. Ze werd op 30 november 2006 ingetrokken. De belangrijkste betekenis van de WHOZ was de bijdrage aan het debat over vraagsturing en de invoering van prestatiebekostiging, zoals de DBC’s. De contracteerplicht voor de extramurale AWBZ-zorg was ook opgeheven, maar voor de intramurale AWBZ-zorg bleef ze intact zolang de kapitaallastenproblematiek niet was opgelost.[17]
Hervorming van de AWBZ
De AWBZ zou volgens staatssecretaris A.M. Vliegenthart beter kunnen afgesteld op de zorgvraag door een scheiding te maken tussen voorzieningen voor medische zorg en verpleging en voorzieningen voor welzijn en participatie. Deze laatsten konden volgens haar met de onderdelen van de Wet Voorzieningen Gehandicapten, WVG, worden samengevoegd tot een dienstverleningstelsel.[18] De AWBZ kon hierdoor worden opgeschoond tot de oorspronkelijke doelstelling: verzekering van onverzekerbare risico’s. Het dienstverleningsstelsel zou als wet voor maatschappelijke ondersteuning en participatie een gedifferentieerd aanbod van maatschappelijke zorg- en dienstverlening onder primaire verantwoordelijkheid van de gemeente omvatten.
De conceptwet werd in 2004 bekend als de Wet maatschappelijke ondersteuning, Wmo. De zorgplicht die de gemeenten als uitvoerders van de WVG hadden, kregen zij nu ook voor deze nieuwe voorzieningenwet. Individuele aanspraken op grond van de Wmo bestonden dan niet meer als recht op verzekerde zorg, maar als gebudgetteerde voorziening.
De omslag van aanbodregulering naar vraagsturing voor de AWBZ was in april 2004 ingezet. De aanspraken waren in AWBZ-brede functies omschreven, de indicatiestelling en toelating vonden AWBZ-breed in functies[19] plaats en voor alle functies exclusief behandeling en verblijf was een Persoons Gebonden Budget, PGB, mogelijk. Door de modernisering van de AWBZ was er sprake van één taal in de keten. Dat loopt van aanspraak tot en met afrekening en verantwoording van geleverde zorg.[20]
Praktisch betekende de invoering van functiegerichte bekostiging de invoering van 49 combinaties van zeven functies en zeven zorgzwaartes, afhankelijk van de vraag naar zorg door de cliënt. Iedere combinatie zou een tarief krijgen. Uitgangspunt was dat de totale uitgaven van de AWBZ gelijk zouden blijven.[21] Dit bleek niet mogelijk. C.I.J.M. Ross-van Dorp, staatssecretaris van Volksgezondheid in de kabinetten Balkenende-I en -II (2002-2007), vreesde in maart 2005 voor stijgende kosten. De complexiteit van het project was onderschat, omdat het een fundamentele cultuur- en attitudeverandering van partijen veronderstelt. Er waren de nodige knelpunten, cruciale ervaringen, communicatieproblemen en er bleek meer administratie vereist dan bij de oude financiering met COTG-tarieven. De staatssecretaris besloot om de invoering te verschuiven naar 1 januari 2007.[22]
De WTG Express en toezicht
De omslag naar prestatiegerichte bekostiging had gevolgen voor het toezicht op mededinging en tarieven. Tijdens de overgang naar gereguleerde marktwerking was er volgens Ross-van Dorp en minister Hoogervorst een sector-specifieke toezichthouder nodig die in aanvulling op de Nederlandse Mededingingsautoriteit, NMa, een zorgautoriteit zou moeten worden.[23] Deze CTG/Zorgautoriteit in oprichting of CTG/Zaio kreeg als gevolg van de WTG Express nieuwe taken en behield oude:
- De klassieke taken in het kader van de tariefwetgeving
- Vormgeven van nieuwe prijs- en gedragsregulering op markten waar de prijsvorming nog niet aan de markt werd overgelaten
- Analyseren en monitoren van de prijs- en marktontwikkeling en in te grijpen waar prijzen in meer of mindere mate waren vrijgegeven
Het CTG/Zaio, vanaf 1 oktober 2006 de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa, zou een tijdelijke zelfstandige organisatie zijn, die in 2008 als zorgkamer in de NMa zou worden ondergebracht. Dit gebeurde niet. De NZa bleef een zelfstandig bestuursorgaan door het specifieke karakter van de zorgmarkt.
De Raad van State vond dat de opvolger van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg te maken kreeg met een te grote stapeling van rollen en bevoegdheden.[24] Minister Hoogervorst was van mening dat beleid en uitvoering bij de WTG Expres goed gescheiden waren. De beleidsbepaling behoorde tot de competentie van de minister en de uitvoering bij het CTG/Zaio. De nieuwe Zorgautoriteit zou voldoende bevoegdheden moeten hebben voor een beheerste ontwikkeling van de zorgmarkt. Dat betekende stapeling van taken voor toezicht en regulering, aangevuld met andere taken als voorschriften over de inhoud van declaraties, het declaratieverkeer, aanduiding en bekendmaking van tarieven en het uitvaardigen van aanvullende declaratievoorschriften.
De partijen in de Tweede Kamer reageerden verschillend op het voorstel van de WTG Express.[25] Het was voor het CDA onduidelijk hoe de machtsverhouding tussen het CTG/Zaio, VWS en de Tweede Kamer zou worden. De PvdA vond dat de regierol altijd bij de minister van VWS behoorde te blijven. De VVD-leden waren enthousiast over de vier sporen van het wetsvoorstel: experimenten, invoering van prestatiegerichte bekostiging en het tegengaan van fraude en bureaucratie. Het was de VVD echter niet duidelijk wat de gewenste nieuwe bestuurlijke en financiële verhoudingen tussen de spelers in de zorg zouden worden en op welke manier het wetsvoorstel deze verhoudingen zou ondersteunen.[26]
Hoogervorst probeerde de partijen gerust te stellen. Het takenpakket van het CTG/Zaio zou worden verzwaard, maar er zouden ook taken verdwijnen. Door de nieuwe instelling zouden ook taken bij de betrokken ministeries verdwijnen.
De oude WTG was gericht op de macrodoelmatigheid van de sector. De WTG Expres was gericht op microdoelmatigheid. Nieuwe prikkels voor betere zorg, prestatiebekostiging en doelmatiger bedrijfsvoering konden door de wet worden uitgetest. De WTG Expres werd met de WHOZ in december 2004 door de Eerste Kamer aangenomen.[27] Ze was een kort leven beschoren en op 7 juli 2006 vervangen door de Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg. Deze bevatte niet alleen de regulering van tarieven, maar was de kaderwet voor marktordening, doelmatigheid en kostenbeheersing die de structuur en kostenbeheersing in de zorg nog steeds bepaalt.
Kortom
De WHOZ, de WTZi, de WTG Express en de hervormingen van de AWBZ waren de nieuwe sturings- en kostenbeheersingsinstrumenten waarmee de oude aanbodregulering werd vervangen door vraaggerichte zorg onder het regime van gereguleerde concurrentie. De Wmg en de Zorgverzekeringswet van 2006 zouden het voorlopig sluitstuk van de stelselwijziging vormen als kaderwetten voor het vernieuwde bestel. Daarover meer in de volgende aflevering in deze serie.
[1] E. Bassant, Ziekenfonds of particulier. Hoe de basisverzekering er toch is gekomen (Maarssen 2007) 34-38.
[2]SER, Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen. Advies uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Den Haag 2000).
[3] VWS, Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel (Den Haag 2001).
[4] Idem, 20.
[5] Tweede Kamer 2003-2004; 29 397 no. 4, en https://www.eerstekamer.nl/wetsvoorstel/29379_wtg_expres, ingezien op 29 juni 2026.
[6] Tweede Kamer 2004-2005; 30 186 no.3, en M. Gelpke, ‘Tien jaar nieuw zorgstelsel: de tariefregulering’, in: Tijdschrift Zorg & Recht in de praktijk 7 (2015) 2.
[7] Tweede Kamer 2000-2001; 27 659 no. 3.
[8] Tweede Kamer 1999-2000; 26 159 no. 2, 41.
[9] Tweede Kamer 2002-2003; 28 994 A, 12.
[10] Tweede Kamer 2003-2004; 26 659 no. 16 en no. 17, 3.
[11] Tweede Kamer 2008-2009; 27 659 P, 3.
[12] Tweede Kamer 2002-2003; 28 994 no. 3, 2.
[13] In januari 2004 was bij wijze van experiment een inkoopgids voor 17 onderhandelbare DBC’s uitgebracht, zie Zorgverzekeraars Nederland, DBC-inkoopgids 2005. Segment B. Zorgverzekeraars onderhandelen over zorg (Maarssen 2005) 6.
[14] E. Mot, Paying the medical specialist: the eternal puzzle: experiments in the Netherlands (dissertatie; Amsterdam 2002) 151,181, 183.
[15] Het B-segment bevatte vooral electieve, niet-spoedeisende zorg.
[16] Tweede Kamer 2002-2003; 28 994 no. 3, 1.
[17] Tweede Kamer 2004-2005; 27 659 no. 52, 16.
[18] Tweede Kamer 1999-2000; 21 214 en 26 204 no. 109, 112, en Tweede Kamer 2000-2001; 22 236 no. 57, 26.
[19] Deze functies waren in 2005 huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling, verblijf en overige zorg.
[20] Tweede Kamer 2002-2003; 26 631 no. 55, 6.
[21] Tweede Kamer 2004-2005; 26 631 no. 117, 1-2.
[22] Tweede Kamer 2004-2005; 26 631 no. 145.
[23] Tweede Kamer 2003-2004; 29 324 no. 1, 5.
[24] Tweede Kamer 2003-2004; 29 379 no. 4, 6.
[25] Tweede Kamer 2003-2004; Handelingen van 16 juni 2004, 84-5406.
[26] Tweede Kamer 2003-2004; 29 397 no. 5, 7.
[27] Eerste Kamer 2004-2005; Handelingen van 7 december 2004.