Zeven knelpunten nu en hoe verder

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton.

Dit artikel bevat het afsluitende hoofdstuk 23 van het boek “Knelpunten in de zorg in de jaren ‘20” van onze hand. De boekpresentatie vindt plaats met een symposium op 23 mei 2025. Wil je het hele boek lezen en niet alleen dit hoofdstuk? Bij de (online) boekhandel is het vanaf 23 mei te koop.

De terugblik op de ongeveer 80 editorials in de jaren 20 tot nu toe (begin 2025) leidde tot de zeven knelpunten genoemd in de vorige hoofdstukken:

• Personeelstekort
• Geldgebrek voor de zorg
• Toegankelijkheid schiet tekort
• Op gezondheidsbescherming en gezonde leefstijlen wordt bezuinigd
• De positie van zorgverzekeraars is onduidelijk
• Wachtlijsten in de langdurige zorg
• Voorbereiding op toekomst stagneert

Elk hoofdstuk schetst een of meer van deze knelpunten en biedt oplossingsrichtingen aan ter verkleining of ter oplossing ervan. Reflectie op dit resultaat mondde uit op een serie tweegesprekken tussen de auteurs over de volgende vragen:

1. Zagen wij in de afgelopen jaren knelpunten over het hoofd?
2. Hoe omschrijven wij een knelpunt ter onderscheiding van begrippen als uitdaging en crisis?
3. Zijn in de komende jaren alle knelpunten even belangrijk?
4. Wie heeft de regie bij de aangegeven oplossingsrichtingen?

Voorzichtige antwoorden op deze vier vragen volgen hieronder. We gebruiken het woord voorzichtig omdat de antwoorden afkomstig zijn van twee personen, voor wie gezondheidsdoelen¹ centraal staan en niet primair de haalbaarheid van de oplossingen bij regering en parlement of bij het zorgveld. Bij voorbaat geven wij aan dat voortschrijdend inzicht door bijvoorbeeld bijdragen van Nieuwsbrief-auteurs en reacties van lezers ons ongetwijfeld zullen aanzetten tot nuancering of aanscherping van onderstaande voorstellen voor het gezondheidsbeleid in de komende jaren.

1. Die zeven knelpunten: zijn ze dit allemaal?

Twee aandachttrekkende onderwerpen in de Nieuwsbrief en andere vakbladen ontbreken in dit boek als knelpunten: 1. de overgang van analoge zorg naar digitale zorg zoals omschreven door onder andere Huijsman² en 2. het invoeren van passende zorg zoals beschreven door Van den Heuvel³. Beide onderwerpen zien wij als transities, als deel van de oplossingsrichtingen voor de genoemde knelpunten. De transities hebben een positieve, wervende connotatie die ontbreekt bij het begrip knelpunt. Deze constatering leidt tot twee conclusies: 1. ja, de zeven knelpunten, dat zijn wel de voornaamste en 2. we moeten het begrip knelpunt beter omschrijven nu we er zeven keer mee gewerkt hebben.

2. Knelpunten en andere aanpalende termen

Reflectie op de vorige hoofdstukken leidde tot een nieuwe omschrijving van knelpunten en crises: Een knelpunt creëert dagelijks maatschappelijk onbehagen bij patiënten en zorgverleners, die op den duur leidt tot crisis en politiek populisme. Een crisis is een knelpunt dat op zeer korte termijn om een oplossing vraagt. Bijvoorbeeld een gebrek aan kinderartsen in Drenthe; een tekort aan SEH-verpleegkundigen in Zoetermeer en het faillissement van ziekenhuizen in Amsterdam en Lelystad. Het begrip knelpunt hebben wij ontleend aan twee verschillende wetenschappers, Goldratt en Sen. De eerste komt aan de orde in het editorial⁴ van november 2023 (zie ook hoofdstuk 2 van dit boek). In 1984 publiceerde Goldratt de Theory of Constraints (ToC) in een boek, met als Nederlandse titel Het Doel⁵. De ToC kent vijf stappen; 1. Identificeer de belangrijkste hindernis om een doel te bereiken 2. Pak de beperking aan 3. Maak alle doelen ondergeschikt aan het opheffen van de hindernis 4. Hef de hindernis op 5. Voorkom dat een nieuwe hindernis optreedt. De theorie is: door het wegnemen van de belangrijkste hindernis wordt het doel het beste gediend. Goldratt introduceerde het begrip bottleneck, dat wij zelf vertalen niet als hindernis maar als knelpunt. Zijn pleidooi aan beleidsmakers om zich te focussen op knelpunten wordt ondersteund door Nobelprijswinnaar Amartya Kumar Sen⁶. Hij neemt ook afstand van het uitsluitend benoemen van doelen die richting aangeven voor beleid. Hij pleit voor

• het inventariseren van maatschappelijk onaanvaardbare gezondheidsproblemen
• het richten van het beleid daarop
• los te komen van een fixatie op lange termijndoelen.

Tenslotte dit: De omschrijving knelpunt legt een relatie met maatschappelijk onbehagen en indirect met populisme. Hierover brachten wij een uitgebreid editorial⁷ uit. Nu volstaan wij met verwijzing daarnaar.

3. Zijn in de komende jaren alle knelpunten even belangrijk?

Wij zijn er van overtuigd dat personeelstekort en geldgebrek de belangrijkste knelpunten zijn. Wij raden aan dat regering, parlement, veldpartijen, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties zich hierop focussen. Voor dit advies gelden twee argumenten:

• Wie deze knelpunten oplost, krijgt ruimte voor focus op de andere knelpunten. Twee voorbeelden: Meer personeel leidt tot kortere wachtlijsten en het tweede voorbeeld Meer gezondheidsbescherming tegen alcoholgebruik leidt tot besparing in de zorg⁸.
• In één kabinetsperiode is slechts ruimte voor één groot thema. Wie terugblikt op het beleid van ministers voor de Volksgezondheid in de laatste 25 jaar, ziet dat de meesten zich profileerden door zich te richten op één doel zonder de andere te verwaarlozen: Borst (kwaliteit van zorg, euthanasiewet), Hoogervorst (betaalbaarheid via Zorgverzekeringswet), Klink (kwaliteit chronische zorg via zorggroepen in de eerste lijn), Schippers (betaalbaarheid via hoofdlijnakkoorden) en Kuipers (preventie).

Deze opstelling leidt er toe dat we de opdrachten uit het Integraal Zorg- en Welzijns akkoord 2024 -2028⁹ (als dit doorgang vindt), voorheen IZA¹⁰, in de komende jaren niet rechtstreeks aanpakken maar strategische visies alleen als zinvol beschouwen als personeels- en geldgebrek centraal staan.

Oplossingsrichtingen voor verkleinen van het personeelstekort in de zorg

Beleidsmaatregelen die het personeelstekort kunnen verkleinen kwamen al aan de orde in hoofdstukken twee tot en met vijf. Wij citeren de volgende samenvattende opsomming uit hoofdstuk vijf. Laat verpleegkundige studenten al tijdens hun opleiding meer reflecteren op hun eigen weerbaarheid in de praktijk na diplomering. Dat verkleint de kans op het verlaten van de sector.

1. Zorg voor een goed werkklimaat in kleine zelfstandige teams van professionals waar ruimte bestaat voor het uiten van emoties, de privé-werkbalans en meer eigen regie voor professionals.
2. Voer opnieuw een onregelmatigheidstoeslag in voor diensten buiten werktijden.
3. Houd de balans privé-werk in evenwicht
4. Behoud zittende medewerkers door meer mogelijkheden te bieden voor de eigen ontwikkeling in het beroep richting specialisatie, docent-aanstellingen, onderzoeker en leidinggevende.
5. Verbeter de arbeidsvoorwaarden van niet-medische zorgprofessionals zodat ze in de pas lopen met salarisontwikkeling buiten de zorg.
6. Stel een maximumpercentage in, dat professionals mogen besteden aan statusvoering en administratie.
7. Ontwikkel regionaal personeelsbeleid met gezamenlijke werving en onderwijs voor diverse groepen professionals en het creëren voor wie dat wil om via een regionaal bureau te werken als oproepkracht bij diverse instellingen
8. Beschouw huisvesting van personeel als belangrijke arbeidsvoorwaarde bij het werven van personeel.
9. Zet digitalisering van de zorg alleen in als deze leidt tot verlaging van de werkdruk.

De teneur van deze opsomming is dat primair uit moet worden gegaan van de behoeftes en de vraag op de werkvloer: daar ligt het knelpunt, daar focus je op. Dat is wat anders dan vanuit een bepaald vooringenomen idee te beweren dat er oplossingen zijn zoals bijvoorbeeld meer informele zorg, meer AI of meer digitalisering.

Oplossingsrichtingen voor verkleining van het geldgebrek

Hoofdstukken 6 tot en met 8 bevatten beleidsmaatregelen die het geldgebrek kunnen verkleinen. Wij herhalen er hier drie:

• Vervanging van de p x q betaling door het werken met meerjarige aanneemsommen^{11 en 12}. voor meer toelichting, zie ook hoofdstuk 8. Wij verwachten door de meerjarige financiële bestaanszekerheid te introduceren vergezeld van Key-Performanceindicators dat er veel initiatieven vrijkomen om passende zorg te verlenen.
• Het laten maken van meerjarenplannen door instellingen waarin exploitatie verlagende initiatieven worden gestimuleerd. Denk aan lagere administratiekosten, minder bureaucratie en minder overbodige zorg.
• Mantelzorg laten meewegen bij de toelating tot de Wet Langdurige Zorg¹³.

P – P = nul: planning zonder power leidt tot niets Bij beide knelpunten speelt de vraag wie heeft de regie bij de aangegeven oplossingsrichtingen. Dit is de machtsvraag: wie beslist over de omvang van het aantal professionals in de zorg en te nemen maatregelen om het arbeidstekort te verkleinen? En wie beslist over het macrokader voor de zorg en de besteding daarvan over diverse doelgroepen en zorgaanbieders? Zonder deze vraag te beantwoorden blijven de oplossingsrichtingen in de lucht hangen zonder realisering. Dat doet denken aan het gezegde in Amerikaanse planningsliteratuur: P – P = nul oftewel Planning zonder Power leidt tot niets. Hieronder volgt een nadere beschouwing over de regie bij oplossingsrichtingen. Dit was vraag 4 en het laatste onderwerp van onze tweegesprekken.

4. Wie heeft de regie bij de aangegeven oplossingsrichtingen en daarna binnen een regio?

De hierboven genoemde oplossingsrichtingen gaan uit van zorginnovatie. Die begint klein en bij gebleken succes verspreidt die zich. Uitgangspunt is hierbij is de disseminatiecurve van Rogers (zie afbeelding 1). Innovaties lopen meestal vooruit op wetgeving en staan soms haaks daarop. Wij zien het als een maatschappelijke opgave van VWS, zorgverzekeraars en zorgkantoren om betaalprikkels en wetgeving te ontwerpen die verspreiding van innovatie II en III (zie afbeelding 1) te versnellen. Want met alleen scholing van professionals over innovaties en wetenschappelijke publicaties komt spreiding slechts langzaam op gang. Dan duurt het bijvoorbeeld in de USA zeventien jaar voordat een innovatie overal in het land wordt toegepast (Balas en Boren, 2006¹⁵⁾.

Toelichting: Innovatie 1 verspreidt zich sneller dan innovatie 2 en 3.

Stel, een innovatie op het terrein van personeels- of financieel beleid bevordert een of meer gezondheidsdoelen maar is nog niet bewezen. Denk aan het betalen voor activiteiten binnen het sociale domein vanuit de Zorgverzekeringswet of de Wet Langdurige zorg, die kosten voor deze wetten toch verlagen. Hierbij is aparte financiering zoals in het verleden bij het programma Ontwikkelingsgeneeskunde¹⁶ op zijn plaats. Denk ook aan goede innovatieve projecten die vielen onder Sneller Beter¹⁷ en onder Waardigheid en Trots¹⁸.

Maar wie heeft nou de regierol als de innovaties zijn bewezen en in een regio de toepassing ervan niet opschiet?

Binnen het IZA kregen zorgverzekeraars per regio de regierol voor het gehele zorgveld. In onze editorial van maart 2024¹⁹ (zie ook hoofdstuk 15 van dit boek) ) hebben we aangegeven dat dit wettelijk onmogelijk is. Immers zorgverzekeraars zijn privaatrechtelijke entiteiten, die zich in het huidige stelsel moeten houden aan de Zorgverzekeringswet, de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. Ook zorgaanbieders zijn voor het overgrote deel privaatrechtelijke entiteiten. Tussen deze zorgverzekeraars en zorgaanbieders vindt economische activiteit²⁰ plaats. Daarom geldt de Mededingingswet. Wie in de Nederlandse gezondheidszorg regionale regievorming mogelijk wil maken, heeft maar een beperkt aantal alternatieven:

• Opheffen van de privaatrechtelijke status van de zorgverzekeraars. Dit is een gigantische wetswijziging die veel bestuurlijke drukte veroorzaakt en geen bijdrage levert aan het verkleinen van personeelstekorten en geldgebrek in de komende acht jaar.
•  Het ruimer interpreteren van de mededingingswet, dat wil zeggen in afstemming met de Autoriteit Consument en Markt die deze wet controleert. Dit is al eens eerder gebeurd: indien een regionaal samenwerkingsproject leidt tot minder concurrentie maar wel tot betere kwaliteit en toegang tot de zorg, dan geeft het ACM groen licht. Van belang hierbij is, dat zorgverzekeraars, lokale overheid en patiëntorganisaties achter het initiatief staan. Wij zijn niet echt blij met deze optie van uitzonderingen maken op de Mededingingswet. Deze leidt tot rechtsonzekerheid en geitenpaadjes.
• De sturing in de regionale zorg in het geheel niet leggen bij zorgverzekeraars. In een eerder artikel²¹ schetsten wij de samenstelling en positie van een andere regisserende entiteit. Denkbaar is het bestaande openbaar bestuur een regierol te geven, dit mede vanwege het feit dat gezondheid, zorg en andere domeinen nauw met elkaar verweven zijn. Wij denken hierbij aan de provinciebesturen die in het verleden ook een regionale regierol hadden voor de planning van ziekenhuizen. Hier ligt een opening naar de Omgevingswet^{22 en 23}, waarin de provincie toch al een grote rol speelt. Ook het aanbieden van zorg kan onder deze wet vallen die strategische toegang, gezondheidsbescherming en veiligheidsaspecten bij tal van private entiteiten tracht te borgen. Mouton en Vos²⁴ schetsten in een ander artikel de mogelijkheid van de oprichting van nieuwe regionale democratische entiteiten (zie ook hoofdstuk 15).

De macro-economische context kan ook onze oplossingsrichtingen doorkruisen

Als we ons focussen op knelpunten mogen we de financieel- economische context niet uit het oog verliezen. We moeten ons immers blijvend beseffen dat jaarlijks een wet wordt vastgesteld: de Rijksbegroting. Daarin wordt het macrokader vastgesteld waaraan de geldverstrekkers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) zich hebben te houden. Boven het hoofd van ons allen hangt bovendien een wettelijk instrument, het zogenoemde Macro Beheersing Instrument (MBI), waarmee budgetoverschrijdingen kunnen worden teruggehaald. Het werken met een dergelijke top-down structuur is voor de huishouding van de Rijksfinanciën noodzakelijk maar staat op gespannen voet met de oplossingsrichtingen bij de zeven knelpunten.

Kortom wij raden beleidsmakers en zorgprofessionals aan:

1. Concentreer u in de komende jaren op de knelpunten van personeelstekort en geldtekort.
2. Maak gebruik van de innovatieve aanpak van Rogers en vermijd big bang reorganizations van het stelsel
3. Maak verspreiding van innovatieve initiatieven beter mogelijk door (indien nodig daarvoor) wetgeving en bekostiging aan te passen.
4.  Geef bijvoorbeeld provinciebesturen de bevoegdheid om strategische zorgplannen van zorgaanbieders te beoordelen op toegang, beschikbaarheid en kwaliteit van zorg voor de provinciale bevolking.
5. Besef dat in een complexe omgeving “ de volksgezondheidsdoelen mede bepalend moeten blijven maar dat er hogere macro-economische doelen zich kunnen voordoen.

Wil je het hele boek lezen en niet alleen dit hoofdstuk? Bij de (online) boekhandel is het vanaf 23 mei te koop.

Zoektermen voor internet

Guus Schrijvers, Robert Mouton, editorial, beleidsontwikkeling, knelpunten, personeelstekort, geldtekort, boekpresentatie, zorgprofessionals, beleid, oplossingsrichtingen

¹ Gezondheidsdoelen in de wet? Niet doen! (Deel 2)

² Zorg op Afstand met Telemonitoring: redt deze gamechanger de toegankelijkheid van de zorg?

³ Passende zorg kan alleen met vertrouwen, verantwoordelijkheid en vereenvoudiging

⁴ https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/op-weg-naar-een-visie-op-basis-van-voorspelling-en-aanpak-personeelstekorten/

⁵ Goldratt E.M., Uitgeverij Unieboek Het Spectrum. Theory of Constraints Het Doel. https://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=mmFuWyk4XHUC&oi=fnd&pg=PT7&dq=Theory+of+Constraints++H

⁶ https://www.zonmw.nl/sites/zonmw/files/typo3-migrated-files/Policy_brief_evident_onrechtvaardige_gezondheidsachterstand_juni_2019.pdf

⁷ Populisme, Onbehagen en Gezondheidsbeleid

⁸ Kabinet Schoof: Scherp Nederlandse alcoholbeleid aan: dat bespaart overheidsgeld

⁹ https://www.skipr.nl/nieuws/gemeenten-krijgen-extra-geld-in-nieuw-iza-akkoord/

¹⁰ https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/kwaliteit-van-de-zorg/integraal-zorgakkoord

11 Aanneemsom is alternatief voor betaling per verrichting: deel 1 van een tweeluik

¹² Aanneemsom is alternatief voor betaling per verrichting: deel 2 van een tweeluik

¹³ Ouderenzorg voor morgen vereist maatschappelijke dialoog en initiatieven van vele kanten

¹⁴ Rogers E,The diffusionof innovations, Internet Archive, 2003 https://archive.org/details/diffusionofinnov00roge_0https://archive.org/details/diffusionofinnov00roge_0

¹⁵ Balas EA, Boren SA. Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. Yearb Med Inform. 2000;(1):65-70. PMID: 27699347. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27699347/https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27699347/  

¹⁶ H.L. Hoeksema en E.C. Klasen, Aanvragen Ontwikkelingsgeneeskunde: de beoordeling van de wetenschappelijke kwaliteit door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), NtvG, 2001

¹⁷ Open brief aan Minister Bruins: Samen Sneller Beter èn Betaalbaar

¹⁸ https://www.waardigheidentrots.nl/

¹⁹ Private, regionale, zorgverzekeraars die zorg gaan plannen? Niet doen.

²⁰ Private, regionale, zorgverzekeraars die zorg gaan plannen? Niet doen.

²¹ Regioplannen: de neuzen staan nu dezelfde kant op, en toen…

²² https://www.kvk.nl/wetten-en-regels/omgevingswet-geeft-meer-snelheid-aan-ruimtelijke-projecten/

²³ https://iplo.nl/regelgeving/omgevingswet/zorgplicht/specifieke-zorgplicht-activiteiten-bal/

²⁴ Regionale zorginkoop: de burger praat mee (deel 2)