Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of in documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de tiende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht, negen en tien.

Inleiding

Politiek was het in 1987 duidelijk dat commercie en winst in de zorg uitgesloten waren. De steun voor beperkte marktwerking en bereidheid tot discussie over het rapport van de commissie-Dekker¹ ‘Bereidheid tot verandering’ was politiek wel duidelijk.

De termijn voor de invoering van het stelsel werd door de commissie op drie tot vijf jaar geschat. Het werd evenwel een langdurig proces, waarin de hervorming van de  zorgverzekering in 2006 door de Zorgverzekeringswet wel hoogtepunt, maar geen eindpunt was².

Kostenbeheersingsbeleid door substitutie volgens Dekker

Beheersing van de kosten van gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening was hoofddoelstelling van de commissie-Dekker³. De vergrijzing werd als hoofdargument aangevoerd. Het aantal bejaarden en vooral het aantal hoogbejaarden maakte in grote delen van de zorg intensiveringen noodzakelijk, die zonder andere maatregelen de kosten fors zouden opdrijven.

De kern van kostenefficiënte, doelmatige zorg-op-maat was volgens de commissie mogelijk door een verbeterd substitutiebeleid. Het bestaande substitutiebeleid was volgens de commissie vastgelopen op het verzekeringsstelsel en het aanbod van zorg. Goed verzekerde zorg werd nauwelijks vervangen door lichtere thuiszorg, omdat deze niet of slecht verzekerd werd. Door het verstrekken in natura bij de ziekenfondsverzekering en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ, ontbrak voor verzekerden zelfs de mogelijkheid om te kiezen voor substitutiebeleid. De omschreven verstrekking is uitgangspunt en niet de feitelijke behoefte.

Verbeterde substitutie moest leiden tot verminderd beroep op intramurale instellingen en medisch-specialistische zorg. Dit betrof het al oude verhaal van verschuiving van zorgverlening naar de huisarts en andere eerstelijnszorg. Volledige sluiting van ziekenhuizen zou moeten leiden tot herschikking en concentratie van ziekenhuisfuncties en tot daling van medisch-specialistische zorg. Aangezien in de eerste plaats de overheid verantwoordelijk is voor de overcapaciteit moet voor het terugdringen ervan dezelfde overheid de verantwoordelijkheid dragen⁴.

De ziekenhuisbudgettering moest worden uitgebreid tot specialistische zorg. De commissie sloot daarbij aan bij discussies die politiek en maatschappelijk werden gevoerd over de relatie tussen instellingen en privaat werkende specialisten. De Landelijke Specialisten Vereniging was in 1987 mordicus tegen: de gezondheidszorg wordt er misschien goedkoper, maar zeer waarschijnlijk slechter door⁵.

In andere delen van de intramurale sector zoals psychiatrische inrichtingen, verpleeghuizen, zwakzinnigeninrichtingen en bejaardenoorden zou bestaand beleid versterkt moeten worden voortgezet. Dit betekende spreiding en deconcentratie van voorzieningen met vermindering van capaciteit en uitbreiding van de mogelijkheden voor dagbehandeling en beschermd wonen⁶. Het substitutieproces kon hier alleen slagen als de samenhang in de geestelijke gezondheidszorg werd versterkt door betere regionale afstemming in de psychiatrie en de ambulante zorg.

In het Dekkerrapport werd nieuwe sturing van het zorgbestel voorgesteld door gereguleerde concurrentie tussen verzekeraars, zorgaanbieders en de burgers als zorgcliënt. Het kostenbeheersingsbeleid uit de voorgaande periode zou evenwel versterkt en aangepast worden voortgezet. Capaciteitsplanning, volumebeheersing, budgettering en substitutie bleven het parool. De gepropageerde flexibiliteit leek hiermee de komende jaren nog niet aan de orde.

Het verzekeringsstelsel volgens Dekker

De commissie vond een ingrijpende herziening van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen onontkoombaar en beschouwt die herziening ook als de kern van het advies⁷. Dit zou moeten gebeuren door een basisverzekering te vormen, die van rechtswege verplicht moest zijn voor iedere Nederlandse ingezetene.

Er werden twee criteria vastgesteld voor de samenstelling van het pakket van deze basisverzekering:

• De basisverzekering omvat zorg die als totaal naar aard en kosten niet of nauwelijks op de vrije markt te verzekeren is
• De basisverzekering omvat zorgfuncties die voor substitutie gevoelig zijn

De zorg die op één van deze criteria zou worden verzekerd, zou niet worden omschreven van instellingen of individuele hulpverleners, maar functioneel in termen van te verlenen hulp. De uitvoering van de verzekering zou in handen van verzekeraars komen, waardoor het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars kwam te vervallen.

De commissie overwoog om een noodzakelijk evenwichtige verhouding tussen vraag en aanbod te bevorderen en kende daarom een belangrijke rol toe aan concurrentie tussen verzekeraars⁸. De positie van de zorgvragers zou worden versterkt, doordat verzekeraars vrij verzekerden konden werven en het aan verzekeraars overlaten om in vrije onderhandelingen te komen tot overeenkomsten met aanbieders van zorg. Dit model hield een prikkel in om voor de meest doelmatige aanbieders te kiezen.

In deze situatie was er geen contracteerplicht meer voor de wettelijk vastgelegde contracteerplicht voor ziekenfondsen. Voor de aanbieders van zorg gold dat er een einde kwam aan de gegarandeerde bekostiging volgens de Ziekenfondswet. Niet alleen voor verzekeraars, maar ook voor aanbieders van zorg zal een situatie ontstaan waarin, gegeven een kwaliteitsniveau, onderlinge concurrentie plaatsvindt. Mede door onderlinge concurrentie tussen verzekeraars zal deze kostenverlaging ook leiden tot lagere verzekeringspremies.

De basisverzekering volgens Dekker zou door deze marktprikkels leiden tot een betere kostenbeheersing en tevens verzekeraars en zorgaanbieders dwingen tot betere kwaliteit op verzekeringen en zorg. De stelselherziening zou voor een goed resultaat binnen een half jaar moeten worden doorgevoerd⁹. Tot zover de theorie. De praktijk zou na 2006 blijken uit de uitvoering van de Zorgverzekeringswet met de basisverzekering curatieve zorg. Één verzekering voor curatieve en langdurige zorg werd evenwel niet gerealiseerd.

Het Dekkerrapport uniek?

Het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ was geen uniek rapport. Het paste in de reeks nota’s en rapporten zoals van het CDA, de VVD, de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid over de inpassing van marktwerking in de zorg als nieuw instrument voor kostenbeheersing. Hoewel de ‘Structuurnota’ van staatssecretaris Hendriks uit 1974 en de nota ‘Bereidheid tot verandering’ strategisch tegengestelden waren, hadden zij hetzelfde doel: een plan te bieden tot sturing van zorg. In beide nota’s werden instrumenten als volumebeheersing, budgettering, substitutie en hervorming van het verzekeringsbestel in aangepaste vormen gebruikt. Hervorming van het zorgstelsel was evolutie, geen revolutie.

Het regeringsstandpunt op het Dekkerrapport

Het standpunt van de regering liet op zich wachten. Het kabinet Lubbers-II (1986-1989) reageerde op 5 juni 1987 met een kamerbrief en een nota als voorbereiding op voorbesprekingen in de Vaste Commissie voor Volksgezondheid op 22 juni 1987¹⁰. Premier Lubbers en staatssecretaris van Volksgezondheid D.J.D. Dees waren terughoudend met hun reactie: grote lof voor over de waarden van de concepten in het rapport, maar ook vrees voor grote onzekerheden over de kostenbeheersing en negatieve gevolgen voor de inkomensontwikkeling en de marginale lastendruk¹¹. De commissie SFG […] geeft een gestileerd beeld van de werkelijkheid¹². De benadering voor de stelselherziening zou gefaseerd en procesmatig moeten zijn […] met tussentijdse evaluaties en toetsingen; veel geleidelijker dan de commissie had aangegeven.

Sinds het overleg van de Vaste Commissie op 22 juni werd gesproken over zorgverzekeraars, ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars gezamenlijk, volgens Dees als regelaars van de zorgmarkt¹³. De door Dees en de Vaste Commissie geplande structuurmaatregelen betroffen onder andere¹⁴:

• Selectieve opheffing van de contracteerplicht van ziekenfondsen
• Stapsgewijze inkomstenbudgettering van ziekenfondsen in combinatie met het invoeren van een nominaal premiedeel. Dit zou moeten zorgen voor efficiencyverbeteringen en voor verlaging van de inkomensafhankelijke premie.
• Vereenvoudiging, deregulering en decentralisatie van planning en bouwprocedures
• Vereenvoudiging en deregulering van de Wet Tarieven Gezondheidszorg en het hanteren van WTG-tarieven als maximumtarieven en niet als vaste tarieven
• Modernisering van de honoreringsstructuur van huisartsen en specialisten

Voor Dees was niet de hervorming van het verzekeringsbestel uitgangspunt van de stelselwijziging, maar zouden kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering moeten worden behaald met de Dekkerinstrumenten subsitutie en grotere flexibiliteit¹⁵. Dit wilde hij realiseren door convergentie van de ziekenfonds- en particuliere verzekeringen, meer regelgeving en een inkomensafhankelijk premiedeel voor de particuliere verzekeraars, invoering van een nominaal premiedeel in de inkomensafhankelijke ziekenfondspremie en meer beleidsvrijheid voor de fondsen door selectieve contractering. Deze elementen werden verwoord in de regeringsnota ‘Verandering verzekerd’ en sloten aan bij de ‘Brugnota’ van de ziekenfondsen¹⁶.

Dees formuleerde een verstandig beleid om de systemen naar elkaar toe te laten groeien en de voordelen van de verzekeringstypen samen te voegen. Uiteindelijk werd na 19 jaar van plannen, discussies en vertragingen langs de weg van convergentie in 2006 de basisverzekering volgens de Zorgverzekeringswet ingevoerd. Vaak leek het in de periode alsof de verzekering belangrijker was dan kostenbeheersing of kwaliteit van zorg. Dat was het voor Dees in 1987 zeker niet.

De stelselwijziging wordt definitief proces

Het kabinet kwam op 3 november 1987 met een standpunt over de in te zetten stelselwijziging¹⁷. Het zou een combinatie moeten worden uit het Dekkerrapport en haalbaar beleid, waarbij de stappen en vooruitgang getoetst zouden worden aan criteria als kostenbeheersing, substitutie, kwaliteit, toegankelijkheid, solidariteit en collectieve lastendruk. Deze toetsingscriteria werden op 7 maart 1988 bevestigd in het definitieve programma voor de stelselwijziging: de nota ‘Verandering verzekerd’¹⁸. Naast marktwerking bleef overheidsregulering nodig voor toezicht op kostenbeheersing, kwaliteit en toegankelijkheid. De nieuwe basisverzekering werd beschouwd als het centraal instrument om de verhoudingen tussen verzekerden, verzekeraars en zorgaanbieders door middel van concurrentieverhoudingen te reguleren: geen regionale planning meer zoals het adagium van de voorgaande jaren, maar de (on)zichtbare hand van de markt onder regie van de overheid¹⁹.

De AWBZ als overbrugging

De AWBZ zou worden gebruikt als overgangsinstrument om te komen tot de basisverzekering. Het AWBZ-pakket kon worden uitgebreid met verstrekkingen uit de ziekenfonds- en particuliere verzekeringen als psychiatrie, huisartsenzorg en geneesmiddelen met de gelijktijdige invoering in de ziekenfondsverzekering op 1 januari 1989²⁰. Door deze nominale premie kon tandheelkundige zorg voorlopig in het ziekenfondspakket blijven.

Het was duidelijk dat het gebruik van de AWBZ als carrier of brug voor stelselherziening ingewikkelde verschuivingen en aanpassingen tot gevolg zou hebben voor pakketsamenstelling en kostenbeheersing²¹. Het proces zou in 1992 afgerond moeten zijn met één basisverzekering voor alle Nederlanders. Dit zou na veel problemen, discussies en onduidelijkheden en verschillen over kosten- en inkomensverschuivingen een illusie blijken. Verschuivende verhoudingen tussen inkomensafhankelijke en niet-inkomensafhankelijke bijdragen zouden een hele kluif worden om de koopkracht op peil te houden zonder de collectieve kostten van zorg te laten stijgen.

De invoering van de nominale ziekenfondspremie

De nominale premie in de ziekenfondsverzekering werd voor 1989 vastgesteld op 156 gulden per jaar voor volwassenen en op 78 gulden per kind. De inkomensafhankelijke premie daalde van 10,2% naar 8,1%²². De ziekenfondsen werden beperkt gebudgetteerd voor hun beheerskosten²³.

De invoering van de nominale premie was een fundamentele stap in de ziekenfondsverzekering, van 0% naar 100% zoals VNZ-directeur N. de Jong opmerkte. Het was de eerste stap naar de basisverzekering van 2006. De premieheffing voor de verplichte verzekering was sinds het Ziekenfondsenbesluit uit 1941 inkomensafhankelijk geweest. Ziekenfondsen dienden zelf de premies bij hun verzekerden te innen, terwijl de opbrengst van de inkomensafhankelijke premies via de Ziekenfondsraad werden verdeeld.

De nominale premie zou in 1989 beperkt rendement leveren. De invoerings- en beheerskosten werden geschat op 100 miljoen gulden²⁴. Daarvan moest 72 miljoen gulden worden besteed aan de kosten van inning per acceptgiro. De rest ging op aan print-, enveloppe- en portokosten , apparatuur en programmatuur zoals Dees opsomde. Volgens hem was dit bedrag aanvaardbaar voor zes miljoen verzekerden. In de toekomst zouden de fondsen per kwartaal innen en zouden de beheerskosten lager zijn, volgens Dees.

Convergentie van maatschappelijke dienstverlening en volksgezondheid als deel van de stelselwijziging

Met ingang van 1 januari 1989 werden psychiatrische zorg en verblijf in Regionale Instellingen voor Beschermd wonen met kunst en hulpmiddelen in de AWBZ ondergebracht. Hiermee werden deze verstrekkingen in dezelfde beleids-, tariferings- en financieringskaders geplaatst als andere verstrekkingen, waardoor substitutie kon worden bevorderd met kruiswerk, ambulante geestelijke gezondheidszorg en huisartsenzorg²⁵.

Deze AWBZ-uitbreiding zou niet worden gefinancierd door premieverhoging, maar door reallocatie van de rijksbijdrage voor deze voorzieningen en moest daardoor budgettair neutraal kunnen verlopen.

De planning en bouwprocedures van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen werden van toepassing voor gezinsvervangende tehuizen en dagverblijven voor gehandicapten opdat een integrale planning voor gehandicapten voor voorzieningen mogelijk werd.

1989 als leerjaar?

Het jaar 1989 werd het leerjaar voor de stelselwijziging. De kleine stapjes waren relatief groot, omdat deze fundamentele aanpassingen vormden voor het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Door deze stapjespolitiek zouden de overgangs- en macrokosten beheersbaar moeten blijven²⁶. Maar of de stelselwijzing inderdaad zijn beslag in 1992 zou krijgen? Hierover gaat de volgende aflevering in deze serie.

Kortom

• Het Dekkerrapport gold in de politieke discussies als ideologisch instrument voor stelselherziening en kostenbeheersing, maar de regering aarzelde om de aanbevelingen één op één over te nemen
• Argumenten voor een geleidelijke stelselwijziging naar gereguleerde marktwerking waren met name de beheersing van overgangs- en macrokosten
• De eerste stappen werden door de regering gezet op 1 januari 1989
• De meest fundamentele stap was de invoering van een beperkte nominale premie in de inkomensafhankelijke premie van de ziekenfondsverzekering
• De AWBZ zou dienen als instrument voor convergentie van de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering in geleidelijke stappen, waardoor in 1992 een uniforme basisverzekering ontwikkeld zou zijn
• Leidraad voor kostenbeheersing was modernisering van substitutie, maar dit zou een geleidelijk proces moeten worden. In het Dekkerrapport was hiervoor een summier tijdsplan gegeven, maar door de geleidelijkheid van het regeringsbeleid ontbrak dit
• Het doel van de stelselwijziging was kostenbeheersing door gereguleerde concurrentie, maar bij de eerste stappen in 1989 was dit nog niet in zicht.

¹ Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987). Hierna genoemd als Dekkerrapport.

² J.K. Helderman, De effecten van stelsels. Een drieluik over stelselhervormingen en transities in de Nederlandse gezondheidszorg (Nijmegen 2016) 4-5.

³ Dekkerrapport, 2.

⁴ Idem, 68.

⁵ ‘Vele kritische reacties op advies-Dekker, in: Inzet 4 (1987) 7.

⁶ Dekkerrapport, 69.

⁷ Idem, 11.

⁸ Idem, 13.

⁹ Idem, 189-190.

¹⁰ Tweede Kamer 1986-1987; 19 945 no. 4-5.

¹¹ Idem, no. 5, 25-28.

¹² Idem, 22.

¹³ Tweede Kamer 1987; Vaste Commissie voor Volksgezondheid UCV-83, 15.

¹⁴ Tweede Kamer 1986-1987; 19 945 no. 5, 7.

¹⁵ Tweede Kamer 1987; 83^e vergadering van de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, 38.

¹⁶ Tweede Kamer 1987-1988; 19 945 no. 27, 28.

¹⁷ Tweede Kamer 1987-1988; 19 945 no. 29, 3-4.

¹⁸ Tweede Kamer 1987-1988; 19 945 no. 28, 6.

¹⁹ Tweede Kamer 1987-1988; 19 945 no. 27-28, 9.

²⁰ Tweede Kamer 1987-1988; 20 609 no. 3, 2.

²¹ ‘Wijzigingen in uitvoeringsstructuur AWBZ’, in: Inzet 12 (1988) 2.

²² ‘Tweede Kamer akkoord met eerste stap Dekker’, in: Inzet actueel 10 (1988) 1.

²³ Tweede Kamer 1987-1988; 20 609 no. 3, 2-3.

²⁴ Idem, 4.

²⁵ Tweede Kamer; 1987-1988; 19 945, no. 27, 54.

²⁶ ‘WVC en de invoering van Dekker’, in: Inzet Aktueel 23 (1988) III-IV.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis ziekenfonds, commissie-Dekker zorg 1987, geschiedenis Zorgverzekeringswet Nederland, medisch historicus, rapport Bereidheid tot verandering, substitutiebeleid zorg geschiedenis, invoering nominale premie 1989, gereguleerde concurrentie zorg, hervorming zorgstelsel Lubbers II, convergentie ziekenfonds particulier, AWBZ als basisverzekering geschiedenis.