Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of in documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een serie artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de tiende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht, negen, tien en elf.

Inleiding

De stelselwijziging leek er in 1992 gunstig voor te staan. Belangrijke onderdelen als de invoering van de nominale ziekenfondspremie, de budgettering van ziekenfondsen, de opheffing van werkgebieden, het loslaten van de verplichte contractering en de vaste tarieven de ziekenfondsverzekering waren fundamenteel veranderd. Het waren nieuwe sturingsinstrumenten voor marktwerking, naast de bestaande planningsinstrumenten als budgettering en bouwregulering. Nieuwe spelregels voor de verhoudingen tussen verzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden waren mogelijk geworden. Zou staatssecretaris H.J. Simons er in zijn tijd in slagen om de basisverzekering te realiseren?

De Wet Stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase

De datum van 20 november 1992 had Simons’ finest hour moeten zijn. Op die dag zou hij na moeizame onderhandelingen en debatten in het parlement en met het maatschappelijk veld twee wetten en vier Algemene Maatregelen van Bestuur voor zijn grote stelselwijziging ondertekenen¹. Het voorstel voor de Wet Stelselwijziging ziektekostenverzekering kwam eerder al succesvol door de Tweede Kamer, maar kreeg in de Eerste Kamer zware politieke tegenwind. De Tweede Kamer had al in juni 1991 ingestemd om op 1 januari 1992 huisartsenhulp, geneesmiddelen en kraamzorg over te hevelen naar de AWBZ.

De CDA-fractie in de Eerste Kamer had echter grote bezwaren. Senator W.G. van Velzen verklaarde op 9 oktober 1991 in het radioprogramma NOS Laat: ‘Beter ten hele gekeerd dan ten halve gedwaald. We moeten voldoende zekerheid hebben met betrekking tot de kostenbeheersing, inkomensgevolgen, verantwoordelijkheidsverdeling, voldoende eigen risico en keuzevrijheid. Als dat er niet komst, dreigt een onbeheersbaar stelsel ². De fractie zag vele onduidelijkheden in het wetsontwerp en in de mogelijkheid om deze aan de in 1990 opgestelde ijkpunten³ te kunnen toetsen. Fractievoorzitter A.J. Kaland had op 17 oktober 1991 al het signaal afgegeven dat het Plan Simons wat hem betreft een kabinetscrisis waard was. Het moet een keer gebeuren dat een Kabinet valt door de opstelling van de Eerste Kamer.

Grote opschudding, met name bij de Tweede Kamerfracties, was het gevolg. Premier Lubbers bemoeide zich er persoonlijk mee door zijn CDA-fractiegenoten op het hart te drukken hun verzet te staken⁴. Simons hoopte wat olie op de golven te gooien door aanpassing van zijn fasering met het uitstellen van de overheveling van huisartsenhulp en kraamzorg naar de AWBZ tot 1993. Het kabinet hield wel vast aan het voornemen om de geneesmiddelen op 1 januari 1992 onder de AWBZ te brengen.

De Nacht van Kaland

De Eerste Kamer begon op 19 november 1991 met de behandeling van Simons voorstellen. Dit werd de beruchte Nacht van Kaland. Deze senator hield vast aan zijn optie om het kabinet te laten vallen, ondanks Simons’ faseringscompromis voor huisartsenhulp en kraamhulp. Na een zestien uren durend debat steunde de meerderheid van de Eerste Kamer zijn plannen wel, maar door tegenwerking van het CDA en het tegenstemmen van D66 werd voor de stelselwijziging een negatief politiek signaal afgegeven⁵. Door D66 werd getwijfeld aan het normuitkeringenstelsel en de onduidelijkheden voor de burger over inkomensgevolgen⁶.

Simons had zijn stelselwijziging ternauwernood kunnen redden, maar was gedwongen om de Eerste Kamer toezeggingen te doen. Toekomstige besluiten zouden aan de Eerste en Tweede Kamer moeten worden voorgelegd. De sector verpleging en verzorging zouden ongemoeid worden gelaten.

Hervormingen vanaf 1 januari 1992

Toch werden op 1 januari 1992 onder andere de volgende maatregelen van kracht⁷.:

• Uitbreiding van de AWBZ met farmaceutische en audiologische hulp, erfelijkheidsonderzoek en revalidatieverstrekkingen. Ziekenfonds- en particulier verzekerden kregen te maken met dezelfde regels voor geneesmiddelen-verstrekking.
• Invoering van een nominale premie in de AWBZ
• Opheffing van de verplichte werkgebieden van ziekenfondsen. Verzekerden konden zich inschrijven bij een verzekeraar naar keuze.
• De in de landelijke overeenkomsten vastgelegde tarieven werden vervangen door maximumtarieven

Dee uitbreiding van de AWBZ betrof in totaal 4,7 miljard gulden, waarvan 4,3 miljard gulden aan geneesmiddelen⁸. Voor de meeste overhevelingen ontbraken gegevens, waardoor inschatting van variaties op kosten en gebruik niet mogelijk was. De overheveling van deze zorgaanspraken en de daarmee de noodzakelijke premiewijzigingen zouden gevolgen hebben voor inkomenseffecten, koopkracht en collectieve lastendruk⁹.

Simons en zijn ambtenaren hadden geschat dat dit voor de particuliere ziektekostenverzekeraars een premiedaling tot 30% zou opleveren, maar dit bleek tegen te vallen¹⁰. De ziektekostenverzekeraars, verenigd in het Kontaktorgaan Landelijke Organisaties Ziektekostenverzekeraars, KLOZ, verlaagden hun premies niet, gerechtvaardigd door verschillende onderzoeken. Door de overheveling van geneesmiddelen verschoof wel een bedrag van 1,5 miljard gulden in de particuliere betalingen naar de AWBZ. Door veranderende trends in particuliere polissen met geringere eigen risico’s en door nieuwe verzekerden in de standaardpakketpolis¹¹ had de overheveling niet het premiedrukkende effect dat Simons ervan verwachtte¹².

Vastlopen van het Plan Simons

De ziektekostenverzekeraars met hun KLOZ keerden zich samen met de ziekenfondsen tegen Simons. Mede door het mislukken van het normuitkeringensysteem had hij zijn laatste restje goodwill verspeeld. VNZ-directeur N. de Jong verzuchtte dat de discussie rond het plan Simons alleen nog maar draaide om inkomensplaatjes en collectieve lasten¹³. Kostenbeheersing in de zorg was definitief afhankelijk geworden van discussies over zorgverzekeringen en premiestelling, gekoppeld aan koopkracht, inkomenshoogte, werkgeverslasten en collectieve lastendruk. Verschillen in de interpretatie van cijfers maakten een financieel beheerste stelselwijziging onmogelijk.

Simons was ook de steun van de huisartsen verloren die in 1990 nog voorstander van zijn Plan waren. De Landelijke Huisartsen Vereniging was tegen de afschaffing van de contracteerplicht, de vaste tarieven en het vestigingsbeleid uit angst dat de positie van haar leden in het geding zouden komen¹⁴.

Door maatschappelijke tegenstand van actoren als ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars, werkgevers, huisartsen en andere partijen uit het zorgveld en de politiek onder curatele stelling in 1991 werd spoedige en integrale uitvoering van het Plan Simons onmogelijk. De uitvoering en implementatie waren te complex. De zorgverzekering zou er in 1995 niet komen. Het vastlopen van Plan Simons leverde de politiek een flinke kater op.

De toekomst na de politieke kater

Het kabinet stond in juni 1992 stil bij de doelstelling en instrumenten van de stelselherziening¹⁵. Premier Lubbers en Simons erkenden dat het maatschappelijk draagvlak niet meer bestond en dat grand designs voor een dergelijke operatie niet geschikt waren. Het debat over herziening van de ordening van zorg geeft aanleiding tot verwarring, verhullend taalgebruik, het hanteren van valse metaforen en het verdoezelen van belangen ontnemen de burger het zicht op het debat. Discussies met de voornaamste invalshoek koopkrachtplaatjes en reparatie werken versluierend en frustreren besluitvorming. Dat geldt evenzeer voor het voortdurend gehannes met definities van collectieve lastendruk¹⁶.

Modernisering van de zorgsector was volgens hen wel mogelijk, maar dan volgens een stapje voor stapje leerproces. Kostenbeheersing moest hoofddoelstelling zijn, waarbij doelmatigheid van medisch handelen en aanvullende inspanningen van de burger door eigen betalingen richtlijn zouden moeten worden. Dit werd verwoord in het rapport van de commissie-Dunning ‘Keuzen in de Zorg’, dat in 1991 was uitgekomen en voor de volgende jaren als leidraad voor de discussies over pakketsamenstelling in samenhang met kostenbeheersing zou worden gebruikt¹⁷.

De overheveling via de AWBZ moest worden gestopt. Het kabinet was er voorstander van om de zorgverzekering op andere wijze door convergentie te realiseren. Ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en het kabinet waren het er na het vastlopen van het Plan Simons eens dat beheerste ontwikkeling van de zorgkosten op korte en lange termijn alleen mogelijk was als het onderscheid tussen de ziekenfonds- en de particuliere verzekering zou verdwijnen¹⁸. Fondsen en verzekeraars pakten de door Simons in gang gezette ontwikkeling positief als private partijen op om door fusies en samenwerking het convergentieproces voort te zetten¹⁹.

Kostenbeheersing na het Plan Simons

Het palet voor kostenbewust en gepast gebruik van zorg bestond volgens deze consensus tussen zorgverzekeraars en overheid uit het gewijzigde overeenkomstenstelsel, de ontwikkelende contracteervrijheid, maximumtarieven, gemoderniseerd plannings- en bouwbeleid, budgettering van zorgverzekeraars, vrijheid van vaststelling van de nominale premie en het toekomstig aanbieden van een algemeen eigen risico en van specifieke eigen risico’s²⁰.

Het samenstel van die elementen zou zorgverzekeraars voldoende ruimte moeten bieden voor eigen bedrijfsvoering en voldoende stimulansen om doelmatiger en kostenbewust handelen na te streven. Hierbij zoudenop macro- en microniveau belangrijke, maar niet te berekenen kostenbeheersende effecten moeten optreden²¹. Maar de vraag was wel: hoe nu verder met het verzekeringsbestel? Dat zou duidelijkheid voor deze effecten moeten geven.

Een privaatrechtelijke zorgverzekering in plaats van een volksverzekering?

Integratie van ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen door middel van het afstemmen en convergeren van deze verzekeringen tot een Wet op de zorgverzekering was Europeesrechtelijk goed te realiseren²². Daarbij moest wel worden beslist of deze verzekering een publiekrechtelijke of privaatrechtelijk karakter zou krijgen; zeker wanneer een privaatrechtelijke verzekering de dekking van een sociale ziektekostenverzekering als de ziekenfondsverzekering zou vervangen.

Sociale ziektekostenverzekeringen behoorden Europeesrechtelijk tot de eigen verantwoordelijkheid van de lidstaten. Dit bood het kabinet in 1994 de mogelijkheid om zelf te kiezen voor de inrichting van een nieuw stelsel. Lubbers en Simons gaven in 1993-1994 de voorkeur aan invulling van het convergentiemodel als leidraad, waarbij in de sociale ziektekostenverzekering elementen van particuliere schadeverzekeringen werden gebracht. […] De ruimte die de particuliere verzekeringsmarkt aan verzekerden en verzekeraar biedt, is bepalend voor de mate waarin binnen de sociale ziektekostenverzekeringen bevoegdheden en verantwoordelijkheden kunnen worden ontleend²³. Het kabinet had hiermee het pad van de toekomstige stelselherziening langs lijnen der geleidelijkheid gelegd, die uiteindelijk met alle voorgaande ontwikkelingen in de Zorgverzekeringswet van 2006 zouden worden vastgelegd. Tot dan, in de periode 1994-2006, zou kostenbeheersing in de zorg worden geregeld door voortzetting en vernieuwing van bestaand beleid.

¹ ‘Draken of drammen’, in: Inzet 12 (1991) 11.

² Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 3, 273.

³ Zie de vorige bijdrage in deze serie: De ontwikkeling van de stelselherziening 1989-1992.

⁴ H.C. en E.W. van der Hoeven, Om welzijn of winst. 100 jaar ziekenfondsen en sociale zekerheid (Deventer 1993) 377.

⁵ K.P. Companje, T. Kappelhof, R. Mouton, P. Jeurissen, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018)168.

⁶ Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 3, 287.

⁷ Companje e.a., Vijfig jaar kostenbeheersing, 169.

⁸ Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 2, 20 en no. 3, 504.

⁹ Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 3, 501.

¹⁰ R. Vonk, Recht of schade. Een geschiedenis van particuliere ziektekostenverzekeraarsen hun positie in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel, 1900-2006 (dissertatie, Amsterdam 2013) 309-311.

¹¹ https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/van-ziekenfondssanering-en-budgettering-naar-gedachten-over-marktwerking-1982-1987-aflevering-10/, ingezien op 6 mei 2026.

¹² Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 2, 21 en 23 666 no. 3, 511.

¹³ K.P. Companje, Convergerende belangen. Belangenbehartiging van de zorgverzekeraars in historisch perspectief 1900-2001 (Zeist 2001) 296.

¹⁴ Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing, 170.

¹⁵ Tweede Kamer 1992-1993; 22 393 no. 20, 1.

¹⁶ Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 2, 60.

¹⁷ Commissie Keuzen in de zorg, Kiezen of delen (Rijswijk 1991).

¹⁸ Tweede Kamer 1993-1994; 23 567 no. 3, 5.

¹⁹ Companje, Convergerende belangen, 298.

²⁰ Tweede Kamer 1992-1993; 23 393 no. 54, 9.

²¹ Tweede Kamer 1993-1994; 23 666 no. 2, 58-59.

²² Idem, 23 576 no. 3, 10-13.

²³ Idem.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis ziekenfonds, Plan Simons stelselwijziging zorg, Nacht van Kaland Eerste Kamer 1991, geschiedenis Zorgverzekeringswet Companje, overheveling geneesmiddelen AWBZ 1992, KLOZ particuliere ziektekostenverzekeraars, wet stelselwijziging ziektekostenverzekering, commissie Dunning keuzen in de zorg, convergentiemodel zorgverzekering, marktwerking gezondheidszorg historie, staatssecretaris Hans Simons zorg.