Print Friendly, PDF & Email

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteur en hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Enkele weken geleden kwam in een gesprek met CZ-bestuursvoorzitter Joep de Groot en Bernhoven-innovator Wink de Boer aan de orde dat de betaling per verrichting niet geschikt is om passende zorg te stimuleren. Een alternatief is het werken met aanneemsommen als sluitstuk voor het werken met regiobeelden en regioplannen. Hieronder werken Guus Schrijvers en Robert Mouton deze betaalmethode in deze context uit. Zij beperken zich tot hoofdlijnen. Voor de gelegenheid doen zij dat door middel van een interview met zichzelf. Hieronder treft u de beantwoording aan van de eerste zeven vragen. Op 19 augustus volgt de beantwoording van vragen 8 tot en met 14 over voor- en nadelen en implementatie van aanneemsommen.  

1. Wat houdt werken met aanneemsommen in? 

De term aanneemsom is afkomstig uit de bouw. Een aannemer die daarmee werkt, heeft meestal verschillende disciplines (timmerman, loodgieter, metselaar) in dienst of een contract met hen als onderaannemer, voert regie over het aangenomen werk, brengt maandelijks een deel van de aanneemsom in rekening en rekent aan het einde af voor meer- en minderwerk en voor prijsstijgingen als deze in de offerte waren meegenomen. Als opdrachtgever en aannemer na afloop het niets eens worden, bestaat er een arbitrage-regeling. Dit is om langdurige rechtszaken te voorkomen. Dit staat ons voor ogen bij aanneemsommen als sluitstuk van het werken met regiobeelden en regioplannen. Maar je kunt natuurlijk niet aanneemsommen in de bouw één op één overzetten naar zorg en welzijn. 

De opdrachtgever van de aannemer lijkt op het eerste gezicht het zorgkantoor (Wet Langdurige Zorg, WLZ), de dominante verzekeraar (Zorgverzekeringswet, ZVW) of de gemeente te zijn (Wet Maatschappelijke Ondersteuning, WMO/Jeugdzorg). Voor de ZVW is het echter de vraag of één of twee verzekeraars die rol van opdrachtgever namens alle andere collega’s op zich kunnen nemen: hij is immers marktpartij naast andere verzekeraars. Het ligt dan ook voor de hand om ofwel (1) meerdere opdrachtgevers te hebben ofwel (2) een partij (intermediair) in het leven te roepen die de gezamenlijke ambities van het regioplan vertaalt naar een periodieke opdracht. Of dit mededingingsrechtelijk mogelijk is, is de vraag en zal uitgezocht moeten worden. Wij gaan er in ons model ervan uit, dat het mogelijk wordt dat meerdere opdrachtgevers (bijvoorbeeld: twee zorgverzekeraars of zorgkantoor en zorgverzekeraar) een gezamenlijke aanneemsom afspreken met zorgaanbieders in verschillende domeinen (bijvoorbeeld eerste lijn en twee lijn of jeugdzorg en geestelijke gezondheidszorg. Wat verdwijnt, is dat alle zorgverzekeraars eigen contracten afsluiten met zorgaanbieders.  

Hieronder blijft buiten beschouwing het werken met aanneemsommen bij hoog-complexe zorg voor een populatie uit alle delen van het land. Deze zorg en de bundeling ervan, krijgt volgens het IZA akkoord een nationale aanpak en werkt niet via regioplannen. Wij stellen aanneemsommen voor als sluitstuk van regioplannen: niet meer en niet minder.  

2. Wat is het verschil met het budget waar zorgaanbieders nu mee werken? 

In onze aanneemsom zit een lange termijn dimensie: deze geldt voor dezelfde periode als het regioplan. Een budget voor één jaar heeft dat niet. Daarnaast wordt nu het budget gevuld met tariefinkomsten: DBC’s, tarieven per uur of per verrichting.  Die verplichting tot vulling van het budget met tariefinkomsten vervalt bij de aanneemsom. Daar geldt de verplichting om de lange termijn-afspraken uit het regioplan in te vullen. En verder: een aanneemsom wordt gevuld uit drie geldbronnen:  

  • De exploitatiebegroting voor preventie-activiteiten en de planbare, niet-spoedeisende activiteiten, beide zoals opgenomen in het regioplan;   
  • De exploitatie van de acute zorg zoals opgenomen in het ROAZ-plan; 
  • Het transformatiegeld ontvangen voor de overgang naar passende zorg.  

De feitelijke geldstromen lopen via de opdrachtgever of opdrachtgevers (zie punt 1) naar de zorgaanbieders.  

3. Is werken met aanneemsommen hetzelfde als externe budgettering, populatie gebonden bekostiging, lumpsum betaling, regionale budgettering en gebundelde betaling?  

De externe budgettering is een term uit de jaren tachtig van de vorige eeuw. Deze introduceerde een kostenplafond voor ziekenhuizen maar hield de betaling per verrichting overeind. Dat gebeurt niet bij de aanneemsommen: zoals gezegd, daar verdwijnt de individuele facturering. Zorgaanbieders die het genoemde kostenplafond overschrijden, krijgen een jaar later een korting op hun tarieven. Dat bestaat nog steeds. Wie het onderschrijdt, ontvangt minder geld. 

Bij populatie gebonden bekostiging wordt de hoogte van de geldstroom bepaald op basis van de grootte en kenmerken van de populatie. Bv een huisartsenpraktijk met een inschrijftarief dat voor een 65-plusser hoger is dan voor iemand onder deze leeftijdsgrens. Een ander voorbeeld: zorgverzekeraars ontvangen uit het vereveningsfonds een geldstroom die gedeeltelijk is gebaseerd op demografische kenmerken van hun bestand van verzekerden. Wellicht is het bij de aanneemsommen die wij hier voorstellen mogelijk om de te verwachten adherente bevolking mee te nemen om de hoogte van de aanneemsom te bepalen. Hiervoor bestaan rekenmodellen.  De aanneemsommen in ons voorstel zijn gebaseerd op de regioplannen en niet uitsluitend op kenmerken van de populatie. Wij zien vooralsnog daarvan af om de introductie van aanneemsommen niet te ingewikkeld te maken.     

Een lumpsum betaling vindt plaats op basis van een ingediende begroting. Betaling gebeurt in maandelijkse termijnen. Er bestaat geen relatie met een lange-termijnplan. Meestal is de lumpsum gebaseerd op een begroting van een jaar eerder. Een voorbeeld is de academische component van UMC’s. Onze aanneemsommen zijn geen lumpsum omdat zij een relatie hebben met het regioplan: zij bekostigen het eerste planjaar.  

Bij regionale budgettering loopt de geldstroom van zorgverzekeraar naar een regionale autoriteit die aanneemsommen vaststelt per zorgaanbieder. Deze regionale autoriteit betstaat uit vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, lagere overheden, zorgverzekeraars, professionals en zorgaanbieders. Provinciale Raden voor de Volksgezondheid hadden de ambitie om zo’n regionale autoriteit te zijn. De invoering ervan in de jaren tachtig uit de vorige eeuw via de Wet Voorzieningen Gezondheidzorg leidde tot een chaos. In de opzet van regiobeelden en regioplannen op basis van het IZA wordt (daarom?) niet voorzien in dergelijke regionale autoriteiten. Ze ontbreken ook bij de aanneemsommen in ons voorstel. 

De gebundelde betaling (bundled payment ofwel keten-DBC) bestaat in Nederland voor zorgprogramma’s voor personen met bijvoorbeeld diabetes, hartfalen of COPD. Meestal is bij zo’n programma meer dan één zorgaanbieder betrokken. De aanneemsom betreft evenwel slechts één aanbieder, die als economische entiteit optreedt. Onze verwachting is dat binnen een regioplan voor passende zorg diverse zorgprogramma’s zijn te onderscheiden. In ons voorstel worden deze zorgprogramma’s bekostigd uit de aanneemsommen per zorgaanbieder.   

4. Hebben burgers, patiënten en hun organisaties invloed op de aanneemsommen? 

Ja. De aanneemsommen vormen het sluitstuk van regiobeelden en regioplannen. Op die laatste hebben burgers en patiënten al invloed. Cliëntenraden bij zorgaanbieders en raden van verzekerden bij zorgverzekeraars krijgen wat ons betreft invloed op de aanneemsommen. Zoals zij die ook nu al hebben bij het vaststellen van jaarbegrotingen en jaarrekeningen. Omdat de aanneemsommen een relatie hebben met de lange termijn (via het regioplan), gaat de discussie bij de genoemde raden ook daarover.  

5. Er bestaat ook de term shared savings. Speelt die ook bij jullie aanneemsommen?  

Stel: een zorgaanbieder boekt efficiëntiewinst binnen een aanneemsom door de patiëntenzorg slimmer te organiseren, dan kan efficiëntiewinst ontstaan. Als deze winst wordt verdeeld (shared) over patiënten, zorgaanbieder en zorgverzekeraar, is sprake van shared savings. In de USA werkt dit systeem met goede resultaten. In ons voorstel laten we het werken met shared savings vooralsnog achterwege. Hier is het betere de vijand van het goede.  

6. Staat het werken met aanneemsommen haaks op uitkomstbekostiging?    

De uitkomst van een zorgaanbieder betreft de kwaliteit van de aangeboden zorg gemeten in gezondheidswinst. Bij meer uitkomst (Engels: outcome) ontvangt de zorgaanbieder een betere betaling. In 2011 nam de Tweede Kamer unaniem een motie aan om uitkomstbekostiging voor zorg en welzijn te realiseren vóór 2020. In 2015 pleitten Eijkenaar en Schut voor uitkomstbekostiging als aanvulling op een basisbekostiging. Wij volgen hen daarin. De aanneemsom vormt bij ons de basisbekostiging. Daarbovenop kan bij sommige verrichtingen (bijvoorbeeld bij een orthopedische ingreep) een expliciete financiële prikkel bestaan voor goede kwaliteit. Wel blijft rechtstreeks kwaliteitsvergelijking tussen zorgaanbiedersom noodzakelijk om daardoor een lerende cultuur te creëren bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Maar voor een rechtstreekse koppeling aan de aanneemsommen aan kwaliteit geldt ook hier: het betere is vijand van het goede. 

Wel is denkbaar dat opdrachtgever en zorgaanbieders werken met Key Performance Indicators (KPI) op procesniveau en niet op uitkomst-niveau. Een recente NZA publicatie noemt enkele van dergelijke proces-KPI’s. Onderstaande KPI’s zijn daarop gebaseerd:  

  • Het verlagen van de kosten per patiënt (in de keten); 
  • De daling van het aandeel laag complexe zorg per jaar ten opzichte van laagcomplexe zorg in een eerder jaar; 
  • Het aantal online-consulten binnen de chronische zorg moet in een toekomstig jaar met minimaal x procent zijn toegenomen ten opzichte van het aantal fysieke consulten. 

Dergelijke KPI’s stimuleren het handelen richting passende zorg, al ligt het risico op de loer van gaming en type framing, bijvoorbeeld door een traditioneel telefonisch consult te  framen als digitaal consult.   

7. Moeten medisch specialisten in loondienst als het ziekenhuis werkt met aanneemsommen? 

Nee, niet per se. Ze kunnen ook met een honorariumbudget oftewel met een aanneemsom werken. Dat gebeurde enige tijd in de jaren negentig van de vorige eeuw.   

Het Tweede deel 

De antwoorden op vragen 8 tot en met 14 en de eindconclusie verschijnen in het nummer van 19 augustus. 

Over de auteurs 

Guus Schrijvers is gezondheidseconoom en em. hoogleraar Public Health en Robert Mouton is filosoof, Master of Public Health en adviseur. 

Met dank aan Jaap van den Heuvel voor zijn commentaar op een eerdere versie van deze editorial.  

Zoektermen voor het internet:   

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, aanneemsom, budgetten, medisch specialisten, uitkomstbekostiging, budgettering, zorgaanbieders, burgers, patiënten, shared savings, loondienst,