Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Herstelacademies, ervaringsdeskundigen en professionals als coach: dat zijn concepten waarmee de Utrechtse hoogleraar psychiatrie Jim van Os werkt in projecten en talrijke initiatieven, die alle zijn gebundeld onder de term De Nieuwe GGZ . Onlangs publiceerde hij een visie die dit alles verbindt. Hieronder ondersteunt de redactie deze met zes voorstellen. Spoiler: deze staan opgesomd aan het einde van dit artikel.  

De Nieuwe GGZ samengevat 

De huidige ggz-structuur is niet toereikend om aan de groeiende behoefte aan psychische zorg te voldoen. Dit roept om een fundamentele verschuiving in onze benadering van geestelijke gezondheid en psychisch lijden. Met deze zinnen begint Van Os zijn onlangs verschenen visie-artikel. Hij ziet niets in het uitbreiden van de bestaande diensten en evenmin het opwerpen van nieuwe drempels zoals het verkennend gesprek, dat dezer dagen zoveel aandacht krijgt van zorgverzekeraars. Zijn eerste uitgangspunt is het erkennen, dat er meerdere geldige manieren zijn om psychische problemen te benaderen en te behandelen. Dat moet de nieuwe norm worden. De geestelijke gezondheidszorg van de toekomst ziet hij als een ecosysteem van sterk samenwerkende entiteiten en benaderingen. Dit ecosysteem omvat niet alleen ggz maar ook zelfregiecentra, herstelacademies, informele hulpbronnen zoals buurthuizen en kerken, sociaal domein en welzijn op recept, verstandelijke gehandicaptenzorg, verslavingszorg, complementaire benaderingen en hulp vanuit POH-GGZ en cultuursensitieve initiatieven. Ook digitale eCommunities, zoals PsychoseNet.nl en Proud2bme.nl spelen een belangrijke rol in dit netwerk door online ondersteuning, behandeling en informatie te bieden. Elke benadering binnen dit ecosysteem heeft zijn eigen waarde en dient als een belangrijke component in de totale zorg voor de cliënt. Er is geen ‘beste’ manier; elke methode biedt unieke voordelen die kunnen resoneren met de behoeften en voorkeuren van verschillende individuen, aldus nog steeds Van Os in de genoemde visie-publicatie. 

De Nieuwe GGZ verdient steun, omdat… 

De geneeskunde is gebaseerd op drie soorten wetenschap: 

• De eerste en oudste betreft de beschrijvende wetenschap (in vakjargon: de ontologie) die verschijnselen ordent op basis van kenmerken zonder daarin causaliteiten aan te geven. Binnen de geneeskunde vallen hieronder het indelen van ziektebeelden naar symptomen en soms ook het clusteren van deze symptomen in zogeheten syndromen. Ook zijn de term stoornis en beperking in zwang als er alleen sprake is van het niet functioneren van een lichaamsorgaan zonder dat de oorzaak daarvan duidelijk is.  
• De verklarende wetenschap die gebruikt maakt van theorieën om causaliteiten en samenhangen tussen verschijnselen te verklaren. In vakjargon heet dit de epistemologie). Binnen de geneeskunde valt het stellen van een diagnose onder deze tak van de wetenschap. Op basis van symptomen en medische ziekteleer komt de arts tot een diagnose en daarna tot een prognose. 
• De empirische wetenschap: Elke theorie moet worden getoetst met waarnemingen in de praktijk. Binnen de geneeskunde staat deze stroming bekend als Evidence Based Medicine. Vele medische behandelingen (na het stellen van een diagnose) zijn gebaseerd op EBM.  

De psychiatrie komt als tak van de geneeskunde meestal niet verder dan beschrijvende wetenschap. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is een classificatiesysteem. Psychologen en psychiaters spreken dan ook niet van ziekten: dat is een term die thuishoort in de verklarende wetenschap) maar van stoornissen. Eén persoon die bijvoorbeeld voldoet aan x van de y kenmerken van een depressie, noemt de DSM een depressieve patiënt. De oorzaak van de depressie wordt evenwel niet aangegeven. Vanuit deze invalshoek bekeken heeft Van Os gelijk dat er meerdere geldige manieren zijn om psychische problemen te benaderen en te behandelen. Dit betekent dat het organiseren van hulp aan mensen met psychische problemen niet per se primair ligt bij de geestelijke gezondheidszorg maar net zo goed bij de vele andere entiteiten die Van Os opnoemt. Er is sprake van een ecosysteem: een complex systeem van interacties tussen maatschappelijke entiteiten en met een omgeving waarin ze functioneren. 

Tot zover gaan we mee met de visie van Van Os en de inmiddels grote groep van auteurs die eerder in deze Nieuwsbrief over onderdelen van De Nieuwe GGZ publiceerden (zie bijvoorbeeld hier, hier en hier). Waar Van Os in zijn toch al uitvoerige artikel niet aan toekomt is:  

1. Het organiseren van de toegang tot dit ecosysteem. Hieronder volgt van onze kant een voorstel daarvoor onder de noemer: het faciliteren van cliënttrajecten. 

2. Het organiseren van kennisuitwisseling tussen alle entiteiten die zich richten op het verlichten van psychisch lijden. Ons voorstel is het realiseren van een regionaal coördinatiecentrum dat zich op deze kennisuitwisseling richt. We gebruiken daarvoor de term regionale hub. 

3. Het verantwoording afleggen per entiteit van geboden kwaliteit en juiste bestedingen van publieke financiële middelen. 

4. Het toepassen door beleidsmakers van een implementatiestrategie die werkt met voorhoede, peloton en achterhoede 

De toegang tot De Nieuwe GGZ 

Het eco-syteem van de Nieuwe GGZ heeft in ons voorstel vele toegangen. Die berust niet alleen bij een huisarts of diens POH -GGZ, niet in een nieuw soort trechter bij een verkennend gespreksfunctionaris en evenmin als verantwoordelijkheid bij de sociaal werker die een keukentafel-gesprek voert. Die berust bij een veel breder palet aan professionals binnen en buiten de zorg: bij de onderwijzer die signaleert dat een kind regelmatig in slaap valt in de klas en bij uitvragen huwelijks problemen bij de ouders signaleert waarvan het kind ’s-nachts wakker ligt. Die berust bij een politie-agent die een verwarde man of vrouw aantreft in de openbare ruimte. En ook berust die bij een zorgprofessional: bijvoorbeeld bij een fysiotherapeut die een patiënt met een stijve schouder behandelt en tijdens de oefeningen oppikt dat er sprake is van burnout als mantelzorger. Die toegang-van-alle-kanten is te realiseren door de competentie om psychisch lijden te signaleren bij alle professionals die zorg en diensten verlenen te verhogen. Er bestaan ervaringen met het geven van een cursus van één dag aan leerkrachten om psychisch lijden bij leerlingen te signaleren.  

Maar dat is nog maar het eerste deel van het verhaal: de professional moet ook de competentie verwerven om iets of niets te (laten) doen met het opgepikte signaal. Veelal is er sprake van een cliënttraject: de bovenstaande leerkracht spreekt bijvoorbeeld de ouders aan, stuurt het kind door naar het schoolmaatschappelijk werk of verwijst naar de jeugdarts. Bij ernstiger signalen staan vertrouwensartsen van Veilig Thuis ter beschikking. De Nieuwsbrief publiceerde eerder een artikel over sturing van cliëntenstromen door signaleren van dienstverlenende professionals. Hier is een wereld te winnen door tijdig te signaleren, niet te vroeg en niet te laat, en door feedback-loops in te bouwen naar de signaleerder: was de melding terecht of niet? Uiteraard spelen hier de AVG en de privacy van de cliënt een rol. Binnen de jeugdzorg en het sociaal domein bestaan hiervoor uitgebreide handleidingen. Verder speelt de interoperabiliteit tussen professionele software-systemen een grote rol bij het doorgeven van signalen. Maar in dit artikel over visie- en structuurontwikkeling op langere termijn komt dit verder niet aan de orde.  

Een regionale hub oftewel een regionaal knooppunt 

Wij stellen voor per regio een hub, een knooppunt in te stellen. De eerste verantwoordelijkheid van de regionale hub is het (laten) organiseren van de toegang zoals hierboven omschreven. Stel dat in bovenstaand voorbeeld de leerkracht van die slapende leerling de ouders heeft bereikt.  

Zij gaan hun ernstige huwelijkse problemen via hun huisarts voorleggen aan een mediator. Immers er is sprake van een vechtscheiding waarvan het kind de dupe is. De hub beschikt over een dynamische, online bereikbare, sociale kaart, die aangeeft wie in de regio daarvoor als mediator beschikbaar is. De huisarts raadpleegt de kaart, inventariseert de wensen van de ouders en komt met een verwijsadvies. Wellicht ziet de huisarts de eigen POH- GGZ als mediator optreden. Maar dat is niet waarschijnlijk: Echtelijke ruzies betreffen vaak ook complicaties zoals het verdelen van het opgebouwde eigen vermogen en het inkomen na de scheiding. Wellicht is de innovatieve gezinsadvocaat die voor beide ruziënde echtgenoten werkt nog de beste oplossing. 

De tweede verantwoordelijkheid van de hub is het (laten) organiseren van multidisciplinaire kennis- en ervaringsnetwerken en intervisie-bijeenkomsten binnen de regio over specifiek psychische lijden. In ons voorbeeld zou dat kunnen gaan over vechtscheidingen en psychisch lijden van gezinsleden.  

De derde verantwoordelijkheid is het (laten) recruteren, scholen en bijscholing van ervaringsdeskundigen en het creëren van een digitale community van personen met overeenkomstig psychisch lijden zoals nu ook al door Herstelacademies wordt opgepakt. 

De vierde verantwoordelijkheid betreft het (laten) onderhouden van een website met daarop door cliëntengroepen en bij de hub aangesloten professionals geselecteerde informatie over psychisch lijden. Binnen de PG (Patiënten- en Gehandicapten)- beweging bestaan goed functionerende e-communities, waar patiënten informatie en ervaringen uitwisselen en vriendschappen kunnen ontstaan. Een goed voorbeeld hiervan is het digitale Myocafé voor patiënten met alle mogelijke spierziekten.  

 Hubs, informatievoorziening en kwaliteitsborging 

Niet alleen voor patiënten functioneren elders regionale hubs. Zij werken ook voor professionals en vullen daarmee de eerste drie verantwoordelijkheden in. Denk aan het Verloskundige Samenwerkings Verband (VSV), coördinatiecentra voor acute zorg en voor dementiezorg. Voor de governance, interne verdeling van verantwoordelijkheden en van taken en de bekostiging verwijzen wij naar deze goede voorbeelden. Wij merken op dat er nog meer van dergelijke hubs in opkomst zijn, zoals in de oncologie en de palliatieve zorg.  

Publiek geld loopt via het ecosysteem van de ggz 

In de jaren ’80 in Almere werd voor geïntegreerde zorg het belang onderkend dat er één ontvanger is voor de diverse taken die de eerste lijn uitvoert. Nu zo’n veertig jaar later bestaat de Zorggroep Almere die geld ontvangt voor alle taken van huisartsen, eerste lijn en ouderenzorg.  

De gelden van zorgverzekeraar, zorgkantoor en gemeenten worden op het niveau van de gemeente Almere ontvangen en de besteding ervan per financier verantwoord. Zo’n bekostiging stellen wij ook voor het regionale ecosysteem van de ggz voor. Dat moet dan voldoen aan drie eisen: 

1. Het ecosysteem kent een rechtspersoon als ontvanger van de financiële middelen voor al haar taken en een governance die toeziet op de juiste besteding van de middelen en de kwaliteit van de dienstverlening borgt.  

2. Het is duidelijk voor welke functies de rechtspersoon verantwoordelijk is. Vooralsnog denken wij aan de volgende functies: langdurige zorg aan mensen met blijvende psychiatrische aandoeningen, acute crisisopvang, consultatie aan professionals buiten de GGZ, kortdurende zorg na een negatief life event.  

3. De bekostiging vindt plaats op basis van aanneemsommen, afgeleid uit opgestelde meerjarenbegrotingen en beleidsplannen van de leiding van het ecosysteem. Hierover verschenen in de Nieuwsbrief eerder uitgebreide artikelen. Klik hier en hier. Het is goed mogelijk dat de aanneemsommen (op termijn) tot stand zullen moeten komen op basis van nog niet geaccepteerde parameters, zoals epidemiologische factoren, bevolkingsopbouw en inkomensgroepen.  

Op termijn 31 ecosystemen voor de GGZ 

Vooralsnog pleiten wij ervoor om de zorgkantoorregio’s aan te houden als geografisch gebied waarvoor een ecosysteem voor de GGZ werkt. Zo’n regio sluit meestal aan op die voor Gemeenschappelijke regelingen voor de Wmo en de Jeugdwet en op die van aanbieders van ouderenzorg en andere vormen van langdurige zorg. Er bestaan tegenwoordig 31 zorgkantoorregio’s: ons voorstel omvat daarom 31 ecosystemen voor de ggz.  

In een apart artikel gaan we in de komende tijd apart in op de vraag welke juridische status de beste fit geeft voor een ecosysteem in de GGZ dat verantwoordelijk is voor toegang (inclusief wachtlijst-hantering), kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Is dat een BV, een publiekrechtelijke onderneming, een Gemeenschappelijke Regeling van gemeenten met een uitvoeringsorganisatie met eigen bestuurders, een coöperatieve vereniging of een stichting? Wij hebben vooralsnog geen voorkeur voor een van deze rechtsvormen.  

Belangrijk voor elke rechtsvorm is dat deze voldoet aan de hierboven genoemde drie vereisten en voldoende invloed garandeert van burgers, cliënten, professionals, financiers en andere stakeholders. Tegelijk dient geborgd te zijn dat een dergelijk orgaan geen volledig verlengstuk van de verzekeraar of de gemeente vormt maar tegelijk wel de zorgplicht op zich kan nemen. 

Een implementatiestrategie met een voorhoede, peloton en bezemwagen 

Stel dat regering en parlement instemmen met de visie van Van Os en met de organisatorische inrichting daarvan hierboven, dan blijft de vraag over: op welke wijze vindt de concrete invoering plaats? In ieder geval niet op hetzelfde tijdstip voor het gehele land. Dat gebeurde bijvoorbeeld wel met de transitie van de jeugdzorg in 2015: nog steeds is de daaruit voortkomende agenda Jeugd niet of nauwelijks gestart. Klik hier en hier voor onderbouwing van deze observatie.   

De meeste zorginnovaties hebben zich in de laatste veertig jaar verspreid volgens de adoptietheorie van Rogers. Hij onderscheidt in een implementatieproces: innovators, early adaptors, early majority, late majority en de laggards. De afbeelding hieronder is een vereenvoudigde versie van zijn model. 

Dat brengt de vijf groepen van Rogers terug tot drie: 1. de voorhoede: (innovators and early adaptors) 2. Het peloton (early majority and late majority) en 3. de achterhoede (laggards). Voor beleidsmakers is het de kunst om de curve van Rogers naar links te verschuiven: van innovatie III naar innovatie I in de afbeelding.  

Rogers theorie is niet empirisch bewezen maar in de praktijk bruikbaar gebleken bij bijvoorbeeld de invoering van de riaggs in de jaren zeventig van de vorige eeuw, de verspreiding van de factteams in de jaren negentig, de ambulantisering van de ggz in de jaren 2012- 2019.  

Op grond van deze ervaringen pleiten wij voor implementatie van de 31 regionale ecosystemen voor de GGz in drie stappen: Eerst begint de voorhoede (ongeveer vijf regio’s).  

Daarna volgt het peloton (ongeveer twintig regio’s) en wellicht wordt de achterhoede (ongeveer zes regio’s) geprest of gedwongen om zich te transformeren in een ecosysteem. De invoering in drie shifts biedt de mogelijkheid om al doende te leren van continue evaluaties en bijsturing te bij onverwachte effecten.  

Bezuinigen en vernieuwen kan niet gelijktijdig 

In 2015 had de overheid de ambitie om op de jeugdzorg tegelijk te bezuinigen én te vernieuwen. Dat werkte niet: de kosten van de jeugdzorg bleven groeien en de vernieuwing bleef uit. Wat wel werkt is: (1) eerst bezuinigen en daarna met wat overblijft vernieuwen. Dan is het rouwproces voorbij van het verlies van collega’s evenals de stoelendans rond de vraag: wie mag blijven en wie gaat vertrekken. Daarna kan een doorstart worden gemaakt. Deze eerste financiële transformatie-strategie noemen wij: Uithuilen en opnieuw beginnen. 

Wat ook werkt is (2) dit: vernieuwen én financiële groei aanwenden als prikkel voor transformatie. Op dit moment passen VWS deze implementatiestrategie toe door toekenning van transformatiegelden voor de IZA-regioplannen. Wij noemen dit scenario: Groei voor innovatie.  

Tot slot (3) More with the same. Hierbij krijgen zittende medewerkers voorrang bij het oppakken van nieuwe functies in het regionale eco-systeem voor de GGz. Hierbij behouden deze zorgprofessionals een positief perspectief: willen ze echt niet mee, dan houdt hun betrokkenheid op. Grote zorgaanbieders die zichzelf reorganiseerden na een fusie, een grote verhuizing met minder vloeroppervlak voor medewerkers of vanwege digitalisering, behielden daardoor vaak ervaren en gedreven medewerkers.  

Kortom 

De ecosystemen voor de GGz, die Van Os voorstelt, zijn regionaal te realiseren, indien: 

1. Deze toegankelijk blijven via vele toegangen en personen met psychisch lijden daarna met behulp van standaardtrajecten verder worden geholpen buiten en binnen de GGz. 

2. Werken met een hub voor coördinatie tussen zorg- en dienstverleners en tussen betaalde zorg- en dienstverleners en niet betaalde burgers zoals de meeste ervaringsdeskundigen, vrijwilligers en mantelzorgers.  

3. Publieke gelden de eco-systemen binnenkomen via één regionale rechtspersoon  

4. Beleidsmakers de implementatiestrategie-strategie van Rogers hanteren 

5.  Financiële beleidsmakers niet gelijk bezuinigen en vernieuwen, maar financiële strategieën hanteren die medewerkers en bestuurders een positief perspectief bieden als zij meedoen aan de totstandkoming van de eco-systemen.  

6. Dit alles kan niet zonder regionale regie: wij pleiten voor het tot stand komen van hubs in directe aansluiting op de lopende trajecten van regioplanvorming.  

Maar wel zodanig dat de hub een onafhankelijke status krijgt en geen verlengstuk van de verzekeraar(s) of de gemeente(n) wordt. 

Tot slot 

Dit voorstel is niet vergezeld met een kostenbeheersingsopdracht anders dan a) via aanneemsommen. Het is goed mogelijk dat deze (op termijn) tot stand zullen moeten komen op basis van nog niet geaccepteerde parameters, zoals epidemiologische factoren, bevolkingsopbouw, inkomensgroepen, etc. De regiobeelden kunnen hiertoe een eerste aanzet bieden. En b) de aanname van de visie van Van Os is dat een andere organisatievorm ook passender zorg impliceert (effectievere zorg). 

Zoektermen op internet:

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, hub, Everett Rogers, Jim van Os, nieuwe GGZ, ecosysteem, visie