Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of in documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een serie artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de dertiende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht, negen, tien, elf en twaalf.

Inleiding

De stelselwijziging volgens het Plan-Simons was in 1994 vastgelopen. Het kabinet VVD-D66-PvdA¹ dat onder premier W. Kok op 13 augustus 1994 aantrad, kreeg te maken met de noodzaak tot bezuinigingen van 18 miljard gulden, onder andere op sociale zekerheid en zorg. Het ministerie van WVC dat onder de kabinetten Lubbers volksgezondheid, welzijn en cultuur in een departement verenigde, werd opgesplitst. Het directoraat Culturele Zaken werd toegevoegd aan het Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. De naam van het overblijvende deel, V&W, was niet mogelijk, want er was al een ministerie van Verkeer en Waterstaat. Volgens de nieuwe minister van Volksgezondheid, E. Borst-Eilers, vond haar schoonzoon de toevoeging Sport belangrijk. De nieuwe naam werd dan ook Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VWS. VVD-politica E.G. Terpstra werd staatssecretaris voor welzijn, jeugd- en ouderenbeleid, minderheden en sport.

Een te beperkte volumegroei voor zorg

De fracties van de PvdA, de VVD en D66 hadden moeite met het vaststellen van het financieel kader voor de gezondheidszorg. Het leek op een spagaat tussen het in het regeerakkoord toegestane groeipercentage voor de demografische ontwikkeling van 1,3% en de stijgende kosten door de medisch-technische ontwikkeling. De bedoeling [was volgens PvdA-Kamerlid J. Wallage] om eerst met alle macht te proberen met kwalitatief te verantwoorden maatregelen tot volumebeheersing te komen². Maar volgens de meeste Kamerleden was het duidelijk dat dit percentage te laag zou zijn, met alle politieke problemen in de toekomst. R.J.O. van Linschoten, staatssecretaris van Sociale Zaken, constateerde dat het enige dat niet gelukt is bij de formatie, is goede afspraken te maken over de kosten van de gezondheidszorg. Dat dossier bleef een probleem tussen de PvdA en de VVD, met alle gevolgen van dien³.

Minister Borst-Eilers en staatssecretaris Terpstra beseften dat de groeinorm van 1,3% te beperkt was, maar stemden op 22 september 1994 in met het regeerakkoord.

Veranderingen in de AWBZ

De veranderingen zoals deze vanaf 1990 door staatssecretaris H.J. Simons bij de AWBZ waren doorgevoerd, werden teruggedraaid: geneesmiddelen, kunst- en hulpmiddelen, delen van de geestelijke gezondheidszorg en revalidatiezorg werden teruggeheveld naar de ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen. De AWBZ zou worden uitgebreid met substitutiegevoelige vormen van ouderenzorg als de bejaardenoorden, de thuisverpleging en -verzorging. De toegang tot AWBZ-verstrekkingen zou door een nieuwe regeling met een centraal indicatieorgaan worden gemoderniseerd. De financiële gevolgen van de overheveling van voorzieningen uit de AWBZ naar de ziekenfondsverzekering werden op ongeveer 4,5 miljard gulden geschat⁴.

Geen Wet op de convergentie

De stelselherziening zou worden voortgezet met een Wet op de convergentie. De pakketten voor de particuliere verzekeringen en de ziekenfondsverzekeringen zouden worden gelijkgeschakeld door hetzelfde wettelijke verstrekkingenpakket op te leggen. De premies moesten geleidelijk naar elkaar toe groeien.

De Convergentiewet kreeg echter weinig draagvlak en verdween na politiek gehandjeklap in september 1995 naar de vuilnisbak⁵. Volgens minister Borst-Eilers zou het doorzetten van de wet een lijdensweg worden, omdat de particuliere verzekeraars de minister oorlog hadden beloofd als ze aan de wet zou vasthouden. Het kabinet had over het hoofd gezien dat door de convergentie de specialistentarieven voor ziekenfondsverzekerden omhoog en voor particulier verzekerden omlaag zouden worden bijgesteld.

Een nieuw model voor de indeling van zorg

Naast kostenbeheersing en stelselwijziging presenteerde het regeerakkoord indirect een nieuw organisatorisch model voor de indeling van zorg in compartimenten op grond van verzekering⁶:

• Het eerste compartiment voor onverzekerbare risico’s onder regime van de AWBZ. Dit werd ook wel de care genoemd.
• Het tweede compartiment aan verzekerbare risico’s, gedekt door de Ziekenfondswet, de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekeringen, WTZ, en de particuliere verzekeringen: de cure
• Aanvullende voorzieningen, gedekt door vrijwillige verzekeringen of eigen betalingen. Deze zorg werd niet tot de kostenbeheersingsverantwoordelijkheid van de overheid gerekend.

De compartimentenindeling verving de bestaande echelon- of lijnindeling, nog uit de jaren zeventig, niet. De indeling sloot wel beter aan op de discussies over kostenbeheersing, verzekerbaarheid van risico’s en uitvoerders van verzekeringen of voorzieningen van zorg.

Trendmatig begroten en de gevolgen voor de zorg

In 1995 werd aangedrongen op toepassing van de regels voor budgetdiscipline en kostenbeheersing te beperken tot de collectieve middelen, nu ook tot de zorg⁷. In het verleden was daar nooit voor gekozen, omdat daardoor de particuliere ziektekostenverzekeringen buiten dit beheersingsinstrumentarium zou blijven. Dit zou kunnen leiden tot verschillen in behandeling van ziekenfonds- en particulier verzekerden. Dat was niet alleen sociaal onwenselijk, maar zou ook de convergentie tussen de beide verzekeringen tot een basisverzekering doorkruisen. Hogere zorglasten voor particulier verzekerden zouden via de verzekeringscollectiviteiten op de werkgeverslasten worden afgewenteld en dat was economisch onwenselijk.

Premier Kok had tijdens zijn ministerschap van Financiën in het kabinet Lubbers-III (1989-1994) de Studiegroep Begrotingsruimte advies gevraagd over de beheersing van de staatsschuldquote en het financieringstekort vanaf 1994. De Nederlandse begroting moest voldoen aan begrotingsregels van de Europese Unie. Het overheidstekort mocht volgens deze regels maximaal 3% van het Bruto Binnenlands Product, bbp, bedragen⁸. Door de lange recessie vanaf 1972-1973 waren de collectieve uitgaven in procenten van het Netto Nationaal Inkomen gestegen van 46% in 1970 naar 66,6% in 1990. De Nederlandse overheidsschuld beliep in 1994 ongeveer 80% van het bbp.

De Studiegroep adviseerde voor het begrotingsbeleid na 1994 een meer op de lange termijn gericht, trendmatig begrotingsbeleid. Voor dit beleid zou per kabinetsperiode een norm voor de reële ontwikkeling van de collectieve uitgaven worden vastgesteld. Doelstelling van de uitgavennorm was scheiding van inkomsten en uitgaven. De kern van deze scheiding was het in samenhang bezien van de op totaal gemaximeerde uitgaven van het rijk, sociale zekerheid en zorg enerzijds en van de op totaal niveau beleidsmatige lastenmutaties (tariefaanpassingen) met stabilisatoren anderzijds⁹. Dit betekende voor de zorg een op macroniveau vastgesteld uitgavenkader: het Budgettair Kader Zorg of BKZ.

Twijfel aan de hardheid van het BKZ

Door het zorgveld werd getwijfeld aan de hardheid van het BKZ (Budgettair Kader Zorg). De Nederlandse Zorgfederatie, NZf, van 1991 tot 1999 het overkoepelende orgaan voor de Nederlandse zorginstellingen, waarschuwde in 1995 voor problemen met het bewaken van het BKZ door grote verschillen tussen uitgaven van ziekenhuiszorg op basis van WTG-budgetten en de financiering door ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars¹⁰. Budgetdiscipline in het tweede compartiment zou alleen mogelijk zijn als er sprake was van volledige verzekeringsbudgettering met volledige vrijheid aan de aanbodkant en dat was praktisch niet mogelijk. De NZf wilde dubbele budgettering uitsluiten. Budgettering van de ziekenfondsen stond nog in de kinderschoenen, terwijl de exploitatie van intramurale zorg werd beheerst door functiegerichte budgettering.

Toepassing van de nieuwe budgetdiscipline

Het BKZ werd in 1996 toegepast. Onder het BKZ vielen de uitgaven voor wettelijk verzekerde verstrekkingen, het AWBZ-pakket en het ziekenfondspakket. In nettotermen: de bruto-uitgaven voor deze verstrekkingen min de ontvangsten als niet-belastingontvangsten en eigen betalingen voor ziekenfonds- en AWBZ-zorg. Het uitdrukken van het BKZ in deze nettotermen was nodig om besparingsverliezen, mee- of tegenvallers te kunnen berekenen.

Ten opzichte van de situatie van voor 1996 waren er fundamentele veranderingen¹¹:

• Budgettaire beheersing betrof in het vervolg de BKZ-uitgaven
• Reële prijsstijgingen als gevolg van de ontwikkeling van de reële lonen, medische technologie en dergelijke vielen in het vervolg ook onder het BKZ-regime
• Incidentele overschrijdingen moesten worden gecompenseerd volgens de formule t+2, ofwel twee jaar na het boekjaar

De flexibiliteit van het BKZ bleek al in 1996, toen een eenmalige overschrijding uit 1995 van 450 miljoen gulden werd gecompenseerd door de hele collectieve sector¹². Dit was mogelijk door onderschrijdingen in de sociale zekerheid. De overschrijdingen van het BKZ voor de periode 1996-1998 werden door het kabinet toegestaan. Het BKZ was analytisch goed berekend, maar praktisch slecht te onderhouden. Elke informatie liep achter¹³.CDA-Tweede Kamerlid G. de Jong verwoordde in november wat theatraal de gevolgen van de 1,3%-volumenorm en het BKZ: De verschraling in de zorg wordt zichtbaar. Wil de minister doorgaan met zich elk jaar op het Procrustusbed van minister Zalm [de minister van Financiën] te laten leggen om vervolgens op maat te worden gehakt?¹⁴

Volumegroei en de zorgquote

De volumegroei steeg in de periode 1995-1998 van 1,7% naar 1,9%. Pakketverkleiningen door tandheelkunde in 1995 en fysiotherapie in 1996 gedeeltelijk uit het ziekenfondspakket te halen bleken nauwelijks van invloed op de volumegroei¹⁵.

De zorgquote werd verkregen door de zorguitgaven te delen door het bbp. Als indicator voor het aandeel in de zorg in de collectieve lasten steeg de zorgquote tijdens de implementatie van de stelselwijziging volgens het Plan-Simons (1992-1993) van 8,85 naar 9,3, maar daalde vanaf 1995 weer naar het niveau van 1990, 6,85. De vrees dat de zorg een steeds groter deel van het bbp zou opslokken, was door het macrobudgettair beleid van het kabinet met volumenorm en het BKZ afgenomen¹⁶. Ondanks de rekbaarheid van het BKZ.

Kortom

1. Het BKZ bleef 22 jaar als begrip en kostenbeheersingsinstrument in gebruik, totdat het in 2017 door het kabinet-Rutte III werd vervangen door het Uitgavenplafond Zorg. Met plafondtoetsen werd gecontroleerd of de zorgkosten binnen de grenzen van een coalitieakkoord bleven. Dit veranderde echter niets aan de budgetdiscipline als basis voor de kostenbeheersing in de zorg¹⁷.
2. Politiek en maatschappelijk was er consensus dat verruiming van de groeinorm onvermijdelijk was. De terughevelingen van verstrekkingen uit de AWBZ na het vastlopen van het Plan Simons maakten duidelijk dat systeemwijzigingen financiële gevolgen hebben. Budgettair neutraal hervormen was onmogelijk.
3. Er was voor kostenbeheersing meer nodig dan het BKZ en het hanteren van niet-reële volumenormen. Er was een bijzonder programma nodig dat zou ingaan op de kostenontwikkeling in de zorgsector. Dit zou worden uitgewerkt door de ambtelijke Taskforce volumebeheersing en kostenbeperking. Het door de commissie gepubliceerde rapport ‘Zuinig met zorg’ werd aangevuld door de rapportages die de NZf uitgaf: de reeks ‘Gezondheidszorg in tel’. Hierover in de volgende aflevering meer.

¹ Ook bekend als Paars I.

² Tweede Kamer 1993-1994; Handelingen 86-5854, 31 augustus 1994 en Tweede Kamer 1993-1994; 23 715 no. 11, 15.

³ Tweede Kamer 1993-1994; Handelingen 86-5836 en -5854, 31 augustus 1994.

⁴ Het bedrag van de overheveling naar de AWBZ van medicijnen, audiologische hulp, erfelijkheidsonderzoek en revalidatie in 1992 was 5,5 miljard gulden. De ziekenfondsuitgaven daalden toen met 3,7 miljard gulden. Particuliere betalingen, ziektekostenverzekeringen en eigen bijdragen daalden met 1,8 miljard gulden. Zie Tweede Kamer 1994-1995; 23 904 no. 2, 25-26.

⁵ Tweede Kamer 1994-1995; 24 124 no. 18, 2, en E. Bassant, Ziekenfonds of particulier? Hoe de basisverzekering er toch is gekomen (Maarssen 2007) 22.

⁶ Tweede Kamer 1994-1995; 23 715 no. 11, 37-38, en idem; 21 124 no. 4, 9-10.

⁷ Tweede Kamer 1994-1995; 23 904 no. 2, 11.

⁸ Tweede Kamer 1992-1993; 20 955 no. 6, 3, 5, 28.

⁹ Interview met de heer G.A. van Pruissen, 3 april 2018 en Tweede Kamer 1992-1993; 20 995 no. 6, 5, 28.

¹⁰ NZf, Gezondheidszorg in Tel 3 (Utrecht 1995) 124-125.

¹¹ Tweede Kamer 1995-1996; 24 404 no. 2, Bijlagen behorend bij het Financieel Overzicht Zorg 1996, 7.

¹² Tweede Kamer 1995-1996; 24 404 no. 5 , 7.

¹³ Tweede Kamer 1997-1998; 25 604 no. 2, 16.

¹⁴ Tweede Kamer 1996-1997; 25 004 no. 25, 3.

¹⁵ Tweede Kamer 1999-2000; 26 800 XVI no. 9, 6.

¹⁶ A. en C. de Bruin, Zoekend naar zekerheid in het Groene Hart. Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid 1825-2000 (Hilversum 2000) 157.

¹⁷ Tweede Kamer 2017-2018; Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer, kenmerk 2017-210364, van 3 november 2017.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis zorgverzekeringswet, Budgettair Kader Zorg BKZ oorsprong, stelselherziening Paars I Els Borst, Plan Simons AWBZ terugheveling, Wet op de convergentie vuilnisbak 1995, compartimentenindeling cure en care, trendmatig begroten Zalm zorg, volumebeheersing gezondheidszorg jaren 90, Nederlandse Zorgfederatie NZf historie, uitgavenplafond zorg Rutte III