Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Inleiding 

Het begint zo langzamerhand een repetitie te worden van wetenschappers, instanties, preventiedeskundigen en andere geïnteresseerden om te pleiten voor het opnemen van gezondheidsdoelen in de wet. Het is van belang om daarbij een onderscheid te maken tussen concrete en abstracte doelen. In dit artikel hebben we het eerst over concrete gezondheidsdoelen (bijvoorbeeld het aantal rokers daalt tot x procent in het jaar y). Deze kenmerken zich door het opnemen van een kwantitatief te meten norm. Haalt de overheid die norm, dan is het beleid gerealiseerd. Haalt zij die niet, dan spreekt het parlement of de rechter haar daarop aan. Voorbeelden van concrete doelen zijn bijvoorbeeld vastgelegd in de milieuwetgeving. In wetenschappelijke kring worden dergelijke doelen toegejuicht met de termen targets en Smart-doelen oftewel Specifieke, Meetbare, Acceptabele, Realistische en Tijdgebonden doelen. Bij Smart-doelen horen ook de woorden Key Performance Indicators die aangeven in welke mate de Smart-doelen worden bereikt.  

Daarnaast hebben we het over abstracte gezondheidsdoelen (in het Engels: aims oftewel strategic goals). Een voorbeeld: Een instelling streeft naar verlaging van het overgewicht bij de jeugd. Deze doelen geven een richting aan en zijn vaak bedoeld voor de lange termijn. Ontbreekt helemaal een tijdsdimensie aan doelstellingen dan spreken we voortaan in dit tijdschrift van kernwaarden, beginselen (principles) of missie. Zij komen vaak voor in statuten van non-profitorganisaties.  

Vaak worden concrete doelen, abstracte doelen en kernwaarden door elkaar gehaald. Onlangs verscheen weer een advies, en wel van de Nza, de zorgautoriteit die tarieven vaststelt en de marktwerking bewaakt, maar al enige tijd zich op een breder terrein begeeft. Skipr publiceerde hierover in dit artikel. De Nza heeft het advies opgenomen in de Stand van de Zorg 2024. 

Van doel naar instrument 

Eerder publiceerden wij in de Nieuwsbrief al dat het opnemen van doelen in de wet geen goed idee is. Niet omdat je geen gezondheidsdoelen zou mogen of moeten formuleren als overheid, maar in de wet vastleggen doet geen recht aan ontwikkelingen die in een beleidsperiode veranderen: de functie van een doel als iets waarnaar wordt toegewerkt, verandert dan in een instrument om te belonen en te straffen in een omgeving waar vele andere opvattingen, belangen en externe ontwikkelingen een rol spelen. In de kern: er wordt vaak gedacht dat de zorg voor de gezondheid het belangrijkste is wat er bestaat, maar dat hebben we met elkaar nergens afgesproken. 

Concrete doelen 

Hieronder volgt een aantal argumenten tegen het in de wet vastleggen van concrete doelen: 

1. Wordt de minister/ het kabinet verantwoordelijk voor het nastreven van die volksgezondheidsdoelen in alle beleidsterreinen? Hoe zie je dat voor je? Een extra paragraaf met scenario’s, doorrekeningen en consequenties op alle aspecten van (on)gezondheid? En hoe wordt dit afgewogen tegenover de doelen van het beleidsterrein zelf? Dat gezondheid een rol speelt is prima, maar concrete doelen in de wet zijn al gauw te dominant om realistisch te zijn.  

• Een voorbeeld: fijnstof is ongezond. Stel dat als concreet doel in de wet staat dat de fijnstof in de lucht nergens hoger mag zijn dan de WHO-advieswaarde. Bandenslijtage veroorzaakt een aanzienlijk deel van fijnstof. Bandenslijtage is afhankelijk van snelheid. Dit betekent dat het wettelijk opgenomen concrete volksgezondheidsdoel voor fijnstof leidt tot aanzienlijke snelheidsbeperking bij vele stukken snelweg. De minister van VWS wordt dan ook verantwoordelijk voor maximumsnelheden in Nederland.  Hoe gaat de Nederlandse regering het fijnstof-gezondheidsdoel implementeren en handhaven?  

• Een ander voorbeeld: Roken is ongezond, ook voor anderen. Stel, dat als doel in de wet wordt opgenomen dat het roken in Nederland moet dalen. Bij bepaling van de premie voor de Zorgverzekeringswet wordt op grond van dit gezondheidsdoel bepaald, dat rokers voortaan een hogere premie betalen dan niet-rokers. Dit gebeurt al bij overlijdensrisicoverzekeringen, dus waarom niet bij ons solidair vastgelegde stelsel? Daaraan kan niet zomaar aan gesleuteld worden, want de Zorgverzekeringswet is gebaseerd op solidariteit tussen rijk en arm, jong en oud, gezond en niet-gezond, riskant en niet-riskant levend.  

2. Krijgt de overheid het instrument in handen om mensen te dwingen zich gezond te gedragen? Welke definitie van gezond wordt hierbij gehanteerd? Daar zijn immers vele opvattingen over? Wat is daarbij het criterium? Gezonde levensjaren? Opvatting van de burger zelf? WHO-definitie? Positieve gezondheid? En hoe controleer je dat?  

3. Lost het opnemen van doelen in de wet daadwerkelijk capaciteits- of financiële problemen op? Nee, integendeel, hoe gezonder de bevolking, hoe ouder men wordt, hoe ongezonder men dan wordt, hoe meer beslag op capaciteit en financiën er ontstaat.  

Het hele idee van gezondheidsdoelen die moeten worden nagestreefd door bestuurders, professionals en burgers tezamen wordt erdoor gefrustreerd. Een debat over vrijheid, verantwoordelijkheid en autonomie ligt op de loer. Dat leidt af van de oorspronkelijke gezondheidsdoelen. 

Abstracte doelen 

Op een hoger abstractieniveau is het wel aan te bevelen om doelen met elkaar af te spreken, maar dat hoeft niet in een wet. Dat kan bijvoorbeeld ook in een regeringsverklaring, het nieuwe IZA akkoord 2024-2028 voor zorg en welzijn, een partijprogramma, of in een (locaal) beleidsplan. Dat kan ervoor zorgen dat alle belangen en invalshoeken een gezamenlijke focus hebben. Er is sprake van een collectieve ambitie of als deze niet haalbaar is, van een maatschappelijke coalitie van een deel van het zorgveld. Maar dit zijn doelen of leidende principes die niet zomaar onderling af te wegen zijn. Een uitspraak zoals gezondheidsbescherming weegt zwaarder dan zorg is in zijn algemeenheid niet mogelijk. Pas op het moment dat zich een beleidsvraag voordoet, kan worden afgewogen welk principe in die vraag zodanig van toepassing is dat het prevaleert of juist niet. Laten beleidsmakers, we duiden het nogmaals, niet vergeten dat “in all policies” impliceert dat er nog iets anders dan gezondheid bestaat. 

Zeven abstracte volksgezondheidsdoelen 

Aan de orde zijn de zeven gezondheidsdoelen waar onder andere de SER voor pleit. Zie dit artikel. We citeren daaruit het volgende: 

“In 2008 pleitten de internationaal erkende gezondheidsexperts Berwick, Nolan en Whittington voor het gelijktijdig nastreven van drie gezondheidsdoelen: verbeteren van de ervaring met zorgverlening, het verbeteren van de volksgezondheid en het verlagen van de gemiddelde gezondheidszorgkosten per inwoner. Hun Triple Aim-pleidooi vond navolging in de gehele wereld, ook in Nederland. In latere jaren voegden andere auteurs een vierde doel (quadruple aim) toe (ook verhogen van arbeidsmotivatie van professionals) en in 2022 een vijfde doel of wel quintuple aim (verkleining sociaal-economische gezondheidsverschillen). Kenmerk bleef dat de onderscheiden gezondheidsdoelen onderling samenhangen en nastreven gelijktijdig gebeurt en elke overheidsmaatregel effecten heeft op al deze doelen. In feite wil de SER deze doelen explicieter maken door ze aan te vullen en te verbreden met een zesde en een zevende doel: health in all policies en bestaanszekerheid. Met deze aanvulling kunnen natuurlijk weer vragen gesteld worden over boven- onder- of nevenschikking van doelen onderling, maar het heeft in ieder geval als voordeel dat gezondheid en gezondheidsdoelen tot in alle haarvaten van de maatschappij aan de orde zijn. Niet alleen de overheden en de overheidsinstituties zijn daarbij dan aan zet, maar ook SER- en andere partijen die rechtstreeks belang hebben bij welvaart, rechtvaardigheid en sociale cohesie: iedereen dus. “ 

Doelen en beleidsinstrumenten 

Deze zeven abstracte gezondheidsdoelen zijn goed te onderscheiden van beleidsinstrumenten zoals wetten, betaalsystemen, regionale samenwerking, digitale platforms, preventie-infrastructuren, kwaliteitssystemen en verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen zorgorganisaties. De waarde van deze beleidsinstrumenten wordt bepaald door de mate waarin zij bijdragen aan de genoemde zeven doelen. Of anders gezegd: Een systeemverandering is acceptabel als zo’n verandering bijdraagt aan het bevorderen van een of meer van de zeven gezondheidsdoelen.  

Kortom 

Wettelijk vastgestelde gezondheidsdoelen raden wij af omdat deze doelen het instrument zullen worden om andere doelen (waarden en principes) in concrete situaties te overrulen en gedrag af kan dwingen (iedereen moet naar de sportschool) waar niemand op zit te wachten, die niet gehandhaafd kan worden en waar niet op afgerekend kan worden. 

De zeven genoemde doelen geven handvatten voor afwegingen en kunnen helpen consensus te formuleren op vele beleidsterreinen. Een wet waarin deze doelen zijn opgenomen zal deze consensus mogelijk eerder frustreren dan sturen: er zijn altijd nog andere doelen in het geding.  

Het meest fnuikende is nog dat dóór de discussie over het nut van gezondheidsdoelen in de wet het in de inleiding genoemde veld van wetenschappers, instanties, preventiedeskundigen en andere geïnteresseerden op een zijspoor terecht komen door de weerstand die ze oproepen.  

Over de auteurs  

Guus Schrijvers was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht, is gezondheidseconoom en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. 

Robert Mouton is opgeleid als filosoof en master of public health, werkte in diverse staffuncties in de gezondheidszorg en is hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Zoektermen op internet:

Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, gezondheidsdoelen, preventie, beleidsinstrumenten, WHO, smart-doelen, KPI