Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze nieuwsbrief.

Inleiding

Het lijkt wel alsof betaalbaarheid van zorg de laatste jaren gereduceerd wordt tot het vaststellen van een begrotingsmaximum. Betaalbaarheid van zorg is echter altijd gerelateerd aan wat je voor je uitgaven terugkrijgt en het staat ook altijd in relatie tot de grootte van je portemonnee. De uitgaven van de Nederlandse gezondheidszorg zijn al jaren redelijk stabiel in relatie tot het bbp. Dat geldt ook voor de zorgverzekeringswet sec. Er wordt op de korte termijn wel een lichte stijging t.o.v. het bbp verwacht (zie figuur, met dank aan Marc Pomp (2026) die in de toekomst kijkt). Deze figuur is nog beleidsarm en met gegevens van een jaar oud. Voor uitgaven in euro’s, zie alhier. Dit artikel gaat echter niet direct over de betaalbaarheid, maar meer over het systeem erachter. Meer over betaalbaarheid van zorg, kostenbeheersing en gerelateerde vraagstukken vindt men bijvoorbeeld hier (Jeurissen c.s., 2018) en hier (Companje c.s. 2021). Voor de lange termijn wordt verwezen naar de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) van het RIVM (2024).

Op dit moment is sprake van vier zorgwetten, elk met een eigen maatschappelijke inbedding, bekostiging, verantwoordelijkheden, problemen en dynamiek: ZVW, WLZ, WMO en Jeugdwet. Daarnaast geldt de WMG (Wet Marktordening Gezondheidszorg) en natuurlijk spelen de Mededingingswet, het algemeen bestuursrecht, het aanbestedingsrecht, contractrecht, de WGBO, de WKKGZ, de Wet BIG, de Wet Publieke Gezondheid, etc. ook een rol. En niet in de laatste plaats het Europees recht. In het coalitieakkoord (p.52) van de regering-Jetten komt aan de orde om een staatscommissie in te stellen voor het zorgbeleid op lange termijn. Onduidelijk is nog wat de opdracht van deze commissie zou moeten zijn. Hieronder gaan de auteurs van dit artikel in op de eerste opties voor een opdracht rond de structuur en financiering van de curatieve zorg op lange termijn. In latere artikelen bespreken we andere opties zoals de inperking van de opdracht tot alleen langdurige zorg of nog verder tot alleen ouderenzorg. Voordat in de tweede helft van dit artikel de opdrachten aan de staatscommissie voor de lange termijn van de curatieve zorg (ZVW) worden aangereikt, volgt eerst een probleemanalyse. Want bij een opdrachtverstrekking hoort een formulering van het probleem dat moet worden opgelost.

Nog enkele opmerkingen vooraf: we hebben voor deze opzet en indeling gekozen ondanks de behoefte bij velen om alle zorgwetten gezamenlijk onder de loep te nemen. De vraag is in dat geval wel waar het ophoudt: wat is nog een verzekering, wat is een voorziening, welke domeinen en overlappingen sla je dan weer over, wie is waarvoor verantwoordelijk, welke lastenverzwaringen, premiestellingen, administratieve rompslomp, ICT-vraagstukken, bestuurlijke problemen e.d. voeg je als vraagstukken toe en wat schiet de burger, de verzekerde of de patiënt daar uiteindelijk mee op? Aan het eind van dit artikel komen we daar kort op terug. Daarmee hangt samen dat we willen aangeven dat “stelselaanhangers” die denken dat de ZVW en de WMG het resultaat zijn van een ingenieuze blauwdruk die aan een tekentafel tot stand is gekomen het niet bij het rechte eind hebben. De wetten zijn de resultanten van opportunisme van ondernemers en politici, lobby van belanghebbenden, doorwrochte analyses van juristen, wetenschappers en adviesorganen (zie bijvoorbeeld alhier), bovenliggende wetgeving uit Europa (zie bijvoorbeeld alhier) en historisch gegroeide verhoudingen en verwachtingen in een tijdperk waarin de beweging van het publieke domein naar een privaatrechtelijk marktgeoriënteerd domein gemeengoed was (neoliberalisme). Althans sommigen dachten dat.

De probleemanalyse voor de Staatscommissie voor de lange termijn van de Zorgverzekeringswet

Status en ontstaansgeschiedenis I: de verzekering

De zorgverzekeringswet (ZVW) is een privaatrechtelijke schadeverzekering (art. 1, lid a-d), waaraan sociale elementen zijn toegevoegd, maar het is en blijft in de kern een schadeverzekering uitgevoerd door schadeverzekeraars. Deze hebben wel een winstuitkeringsverbod. Inwoners zijn verplicht verzekerd maar betalen (althans boven de 18 jaar) dezelfde nominale premie (goed voor plm. 50%) en via de belasting wordt daarbovenop een substantieel deel aan inkomensafhankelijke bijdrage geheven (goed voor plm. 45%; n.b. uitsluitend heffing tot de 3^e belastingschijf) en er zijn Rijksbijdragen (plm. 5%). Zie alhier voor begrotingsbedragen. Via toeslagen vindt onder de lagere inkomens weer enige compensatie op de nominale premie plaats. De ZVW is een construct om Europeesrechtelijk zo goed mogelijk te voldoen aan de eisen van schadeverzekeringen waar elementen van een sociale verzekering (inkomensafhankelijkheid, acceptatieplicht, verevening e.d.) aan zijn toegevoegd. E.e.a. is naast alle analyses het gevolg van een schrijven van de Europese Commissie, de z.g. Bolkensteinbrief (2003) aan minister Hoogervorst: een brief waarin uitzonderingen op de Europese Schaderichtlijnen worden toegestaan (overigens nog nooit door iemand betwist voor het Europese Hof van Justitie, die vanzelfsprekend het laatste woord heeft). Deze brief is verwoord in deze toelichting en is niet separaat gepubliceerd. De genoemde inkomensafhankelijke bijdrage wordt via het zorgverzekeringsfonds (Zvf) verevend over de zorgverzekeraars afhankelijk van de historische demografische en zorgconsumptiestatistieken van die individuele zorgverzekeraars. Soms hebben zorgverzekeraars baat bij overbodige zorgconsumptie (perverse prikkels). Een uitgebreide analyse van dit mechanisme is te vinden in het rapport Toekomst van de risicoverevening van de Rijksoverheid (VWS), waarin expliciet wordt benoemd dat onnodig gebruik van zorg in het verleden kan leiden tot een hogere bijdrage in het heden, wat doelmatige inkoop belemmert. Terzijde: als we het over gepaste zorg hebben zouden we het ook over gepaste verevening moeten hebben. Zie ook hier en hier.

Pakket, markten en marktmeesters

De ZVW gaat voornamelijk om het z.g. basispakket zoals huisartsenzorg, medisch specialistische zorg, medicatie, wijkverpleging en geboortezorg. Het Zorginstituut Nederland (ZINl) (gesloten pakket) en de medische beroepsgroep (open pakket) bepalen het totale verzekerde pakket. Het construct werkt wel zo’n beetje, maar is en blijft een marktconstruct met boven- en onderliggende partijen in de onderlinge verhoudingen. Een marktconstruct omdat drie private partijen onderling contracten sluiten: in de verzekerdenmarkt (tussen verzekerden en verzekeraars), de zorgmarkt (tussen verzekerden en zorgaanbieders) en in de zorginkoopmarkt (tussen verzekeraars en zorgaanbieders). Tussen deze partijen vindt economische activiteit plaats. De Nza is hierbij de marktmeester en bepaalt ook (maximum)tarieven; dit is geregeld in de WMG, de Wet Marktordening Gezondheidszorg. Winstuitkering aan eigenaren is niet of nauwelijks toegestaan. Dit is per deelsector anders geregeld en er is nieuwe wetgeving in de maak, de Wibz. Privaatrechtelijke partijen (verzekeraars en zorgaanbieders) zijn echter ondernemingen en gericht op exploitatieoverschotten, (vereiste) solvabiliteit (hoog bij de zorgverzekeraars door Europese schaderichtlijnen (Solvency II), hoog bij zorgaanbieders als vereiste van banken en andere instanties; dit om exploitatierisico’s in te dekken en om investeringen te kunnen doen). Voor de actuele resultaatmarges zie alhier en hier. De verzekeraars werken landelijk en concurreren onderling (zie ook hier). De mededingingswet is onverkort van toepassing en de ACM (toezichthouder Nederland) en de Nza (toezichthouder zorg) – de laatste vanwege de WMG – zouden op machtsconcentratie en kartelvorming moeten toezien. Meer hierover alhier en alhier. In de loop der tijd is die functie enigszins uitgehold: onder het mom van patiëntenbelang (kwaliteit van zorg) wordt de andere kant op gekeken als marktpartijen regietaken op zich nemen en onderling afspraken maken: sommigen juichen dit toe, anderen zien hier grote nadelen in: de machtigste partijen worden nog machtiger en marktverhoudingen maken plaats voor vormen van autocratie, afknijpbeleid, wachtlijsten en ondermaatse bekostiging, dat alles natuurlijk niet in het belang is van de patiënt. Met neoliberalisme en marktwerking heeft het ook weinig meer van doen (zie verderop).

Status en ontstaansgeschiedenis II: de verzekeraars

Er zijn ook zorgaanbieders die zonder contract werken (ongecontracteerde zorg) maar waar wel een vergoeding voor geldt (Art.13 ZVW) afhankelijk van de soort zorg en de verzekeraar. Er zijn geen officiële regio’s in de ZVW, al wordt via het IZA (Integraal Zorg Akkoord, 2022) wel met de z.g. zorgkantoorregio’s gewerkt aan planontwikkeling door de dominante zorgverzekeraar(s) in die regio’s. Die dominantie is nog een gevolg van de in het verleden bestaande regionaal werkende ziekenfondsen, die in de aanloop van de stelselwijziging (2006) en de geldigheid van de mededingingswetgeving in de zorg (2004) allen zijn gefuseerd met de private ziektekostenverzekeraars en ook nog verder zijn geklonterd tot een oligopolie: vier zorgverzekeraarsconcerns waarbij 84,5 procent van de Nederlandse bevolking is verzekerd; zie alhier voor meer informatie. Dit was weer voorafgegaan door een fusie van de koepels van ziekenfondsen en de particuliere ziektekostenverzekeraars (1995): de VNZ(vz. Weijers) en de KLOZ (vz. Wiegel) tot ZN (Zorgverzekeraars Nederland). Die fusie in samenhang met de latere Bolkesteinbrief (2003, zie hierboven) vormt dus de crux voor de “keuze” van een stelsel van schadeverzekeringen. Terzijde: de komst van een basisverzekering hing al sinds de jaren ’80 in de lucht (sinds het plan Dekker, 1987 met als titel: Bereidheid tot verandering: rapport van de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (ISBN 9012055530)).

Dubbele sturing

Met de entree van de hoofdlijnakkoorden (Schippers, 2012) is vanwege oplopende kosten naast de beoogde marktwerking in het nieuwe stelsel (Hoogervorst 2006) een overleg- en budgetteringsstructuur ingevoerd waarbij afspraken over macrobudgetten door VWS, ZINl en zorgverzekeraars uiteindelijk vertaald worden naar contracten met zorgaanbieders. Zorgaanbieders, althans de koepels, waren en zijn mede ondertekenaar van die akkoorden. Er is inmiddels dus sprake van een dubbele sturingsfilosofie: marktwerking met een marktmeester (Nza) volgens de wet, en budgettering via hoofdlijnakkoorden. Dit werd door het integraal zorgakkoord, het IZA (Kuipers, 2022), dan nog aangevuld met een planningsambitie (regioplannen) en een transformatie-ideaal. Een ideaal dat de ZVW instrumenteel positioneert in een maatschappelijk veld (sociaal domein) waarin determinanten van gezondheid geïdentificeerd worden: dit gaat dus verder dan verzekeren van curatieve zorg. Voor alle duidelijkheid: samenwerkingen tussen domeinen kunnen alleen maar worden toegejuicht, maar gelden (premies) voor de zorgverzekering zijn voor de zorg: verzekeraars kunnen niet premiegelden overhevelen naar andere domeinen (zie alhier), zij hebben zich aan de polis (de basisverzekering) te houden. En zolang er sprake is van schadeverzekeringen kunnen overheden dat ook niet. (de overheid kan in theorie aan Rijksbijdragen en toeslagen sleutelen, maar dat gaat wel heel ver). Dit botst regelmatig met opvattingen over gezondheidsbeleid. Terzijde: sommige zorgverzekeraars hebben fondsen die ze inzetten.

Er is marktwerking, maar ACM en de NZa gedogen sommige samenwerking

Het IZA gaat uit van een ander paradigma dan dat van de markt of de budgettering: het gaat daarin om samenwerking tussen partijen, over domeinoverstijging (met het sociaal domein), over passende zorg en over transformatie (naar gezondheidsbeleid). Hiertoe is, zoals aangegeven, in het patiëntenbelang binnen de geldigheid van de WMG en Mededingingswet een organisatievorm geïntroduceerd van planning: regio’s, regiovisies en -plannen, regiepartijen, transformaties, subsidies, samenwerkingen en overlegvormen (zie alhier), meestal gericht op eenduidigheid en effectiviteit van beleid. Deze organisatievormen vinden het juridische fundament van samenwerking uitsluitend in het integraal zorgakkoord. Zolang dit in het patiëntenbelang is houden de NZa en de ACM zich op afstand. Je zou kunnen zeggen dat er inmiddels dus sprake is van driedubbele sturing: marktwerking, budgettering en planning. Maar budgettering en planning lopen al gauw in elkaar over: het is in essentie dezelfde top down-beweging. Maar of dat nu synchroon gaat of zal gaan is wel de vraag: tijdelijke bekostiging uit een subsidiepot (IZA) is nog geen structurele bekostiging uit de ZVW-budgetten. We houden het in dit artikel dus, wel met deze aantekening, bij een dubbele sturing. Bij de effectiviteit van de IZA-plannen zelf zijn overigens wel vraagtekens te plaatsen (zie alhier). Op instigatie van een belangenpartij kunnen de toezichthouders (ACM/ Nza) natuurlijk altijd benaderd worden, zie bijvoorbeeld alhier, en zelfstandig kunnen ze vanzelfsprekend ook ingrijpen.

De opdracht aan de Staatscommissie

Gelet op bovenstaande probleemanalyse komen we in dit deel 1 tot de volgende opdrachten aan de Staatscommissie:

1. Eén sturingsfilosofie
   Er is sprake van een dubbele sturingsfilosofie voor de curatieve zorg: marktwerking met een marktmeester (Nza) volgens de wet, en budgettering en planning via hoofdlijnakkoorden. De opdracht aan de Staatscommissie luidt: Ontwerp voor de lange termijn één sturingsfilosofie binnen de ZVW. Want de dubbele sturing heeft geleid tot een amalgaam van prikkels en geboden waarin wachtlijsten, zorgplicht (verzekeraar) en zorgrecht (patiënt), normeringen, kwaliteit, productieplafonds en verrichtingen zonder vergoeding gedijen, onderling verstrikt raken en tegelijk strijden met plannen rond domeinoverstijging, extramuralisering, opvattingen over gezondheid, tekorten en agressie, personeelsproblematiek, effectiviteitsmaatregelen en bezuinigingen. Het noopte minister Kuipers bovendien tot het afsluiten van een integraal zorgakkoord met veldpartijen (IZA) waarin merkwaardigerwijs regie geïntroduceerd werd voor een van de marktpartijen en regio’s (afgegrensde gebieden) worden gebruikt zonder geëigende wettelijke status. De ambiguïteit van sturing is daardoor versterkt en de democratische legitimiteit van voornemens wordt erdoor verminderd (zie ook punt 5).
   
2. Personeelsgebrek
   in de bovenstaande schets is nog niet ingegaan op de grote uitdagingen waar de zorg voor staat. De belangrijkste daarvan is volgens ons het enorme personeelstekort dat dreigt en feitelijk al aan de orde is. Bij het verkennen van stelselalternatieven of – aanpassingen door de staatscommissie zou daar beslist als belangrijk element op moeten worden gefocust. Dit impliceert het ontwerpen van maatregelen, geldinjecties en prioriteitstellingen die het hele zorgveld en ook de curatieve zorg aangaan. Het AZWA biedt hier enig houvast, maar de oplossingen die tot nog toe worden geschetst (RVS, Coalitieakkoord) die gericht zijn op een overname van zorgtaken door informele zorg zijn begrijpelijk maar o.i. volstrekt irreëel. Noch IZA noch AZWA gaat daar dan ook op in. Mantelzorg.nl heeft zich ook verwijderd uit het AZWA-overleg omdat er geen perspectief wordt geboden. Dit zegt iets, zij vertegenwoordigen immers 5 miljoen mantelzorgers (zie alhier). Dan is ook nog de vraag of en in hoeverre dit voor de curatieve zorg überhaupt zou opgaan.
   
3. Ontwerp zorgcontractering
   De huidige zorgcontractering is meestal nog een kwestie van prijs x hoeveelheid, hetgeen betekent dat zorgaanbieders zoveel mogelijk produceren volgens de vooraf afgesproken contracten; zo niet dan komen ze niet uit. Dat gebeurt jaar in jaar uit. Die pxq contractering noemen we daarom een omzet maximerende productieprikkel. Of in gedragseconomische termen: waarvoor je betaalt, daar krijg je veel van. Van enige consistente aansturing is geen sprake en geen enkele partij in de aansturing lijkt verantwoordelijkheid te willen of kunnen nemen anders dan het bewaken van de eigen geldkraan. Maar op de geldkraan is de ZVW oorspronkelijk niet geschreven, noch op aangenomen: zij is opgesteld om aan de zorgvraag te voldoen op grond van doelstellingen (zie de memorie van toelichting, kst 29763, nr. 3: Doelstellingen van het wetsvoorstel: meer doelmatigheid, minder centrale sturing, goede toegankelijkheid). De tweede opdracht aan de staatscommissie is daarom: Ontwerp zorgcontractering die niet uitsluitend gebaseerd is op het p x q model maar ook domeinoverstijging, innovatie en telemonitoring en lange termijn-denken stimuleert en gericht blijft op doelmatigheid (passende zorg) en goede toegankelijkheid. (zie bijv. alhier). Terzijde: ook de manier waarop producten (DBC’s) worden ingekocht (contractering) verdient onderzoek (wie zit aan tafel, hoe transparant, is er countervailing power, wie houdt toezicht, hoe wordt genormeerd en ingeschat, geëvalueerd, etc.).
   
4. Maatschappelijke proportionaliteit
   Omdat sprake is van privaatrechtelijke schadeverzekeraars vallen de bestuurders niet onder de conventionele regeling van de Wet Normering Topinkomens. Wel hebben ze vanwege het publieke karakter een eigen sectorale regeling onder de WNT die met staffels werkt afhankelijk van het aantal verzekerden. Dit kan oplopen tot 366.000 euro per jaar (peil 2026, bij meer dan 1 miljoen verzekerden) exclusief inkomen voor andere, commerciële, functies binnen een holding, moedermaatschappij of coöperatie. Een inkomen van rond de 500.000 euro is daarom mogelijk. Ondertussen pleiten de bestuurders en de koepel ZN regelmatig voor maatregelen die de positie van de verzekeraars nog verder versterken, zijn er structureel onopgeloste problemen rond bijvoorbeeld onderuitputting van macrobudgetten, wachtlijsten, door hen zelf onderschreven Treeknormen (verzaking van de zorgplicht) en onbetaalde productie (door zorgplafonds) van zorgaanbieders. Dit terwijl de inkomstenstroom van de verzekeraar in feite uit publiek geld bestaat die bovendien goeddeels gereguleerd en gegarandeerd is. Ook zou naar de methodiek van premieheffing, de eigen bijdragen en het eigen risico kunnen worden gekeken in relatie tot vigerende (Europeesrechtelijke) regelgeving en de gewenste lastenverdeling. De verevening en de mate waarin solidariteit in het stelsel nog geborgd is zouden daarbij ook onder de loep moeten worden genomen. Verwerk deze elementen in een advies.
   
5. Democratisch perspectief
   Uit de probleemanalyse volgt dat marktwerking gecorrumpeerd is tot machtsuitoefening (we hold the cards) en tegenspraak van macht nog voordat het uitgesproken is gesmoord wordt door de belangen in de relatie: je gaat als zorgaanbieder je zorginkopers niet tegen de haren instrijken. En verzekerden op de wachtlijst hebben maar al te vaak het nakijken. Daarom moet bezien worden of die machtsuitoefening gerechtigd is, rechtvaardig is, of die in de juiste handen ligt en of de democratie niet een beter alternatief kan ontwerpen of toevoegen. De rol van de ACM en de Nza zal daarbij ook onder de loep moeten worden genomen. Dit zou de vijfde opdracht voor de Staatscommissie kunnen zijn: Ontwerp een structuur voor de lange termijn waarin de lokale bevolking meer te zeggen heeft over de beschikbaarheid en geografische spreiding van het zorgaanbod
   
6. Creëer geen monstrum
   Nog een waarschuwing. In 1982 is de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) aangenomen, na voorbereiding vanaf 1976. Die alomvattende zorgwet was bedoeld om de planning en spreiding van zorgvoorzieningen in Nederland wettelijk te reguleren en samenhang in het geheel te brengen, maar leidde uiteindelijk een “slapend bestaan”. Hij is nooit volledig in werking getreden en later ingetrokken (1996): het was een monstrum. Ook kan verwezen worden naar het niet doorgaan van het plan Simons uit 1994 (één brede basisverzekering door uitbreiding van de toenmalige AWBZ met voornamelijk inkomensafhankelijke premie en een kleine nominale premie): de inkomenseffecten waren te groot en het politieke draagvlak ontbrak uiteindelijk. Ook moet rekening worden gehouden met het feit dat de gezondheidszorg in Nederland ten opzichte van andere Europese landen hoog scoort (zie hier, hier en hier). Dat laat onverlet dat er werk aan de winkel is.

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, Guus Schrijvers, beleidsontwikkeling, Staatscommissie zorg, Zorgverzekeringswet Zvw, stelselherziening zorg, dubbele sturing zorg, integraal zorgakkoord IZA, risicoverevening, personeelstekort zorg, zorgcontractering, marktwerking zorg, democratische legitimiteit zorg