Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze nieuwsbrief.

Inleiding

In een vorig editorial gaven wij een eerste schets van een opdracht gericht op de Zorgverzekeringswet voor de nog te vormen Staatscommissie. Zoals daar uiteengezet is, is de status en positie van die verzekering een schadeverzekering waaraan sociale elementen zijn toegevoegd. Dit is niet te vermengen met sociale verzekeringswetgeving (WLZ) en voorzieningenwetgeving (WMO). Het enige dat bedacht zou kunnen worden is dat de ZVW vervangen wordt door een nieuwe sociale ziektekostenwet, maar wij voorzien daartoe grote weerstand en juridische en uitvoeringsproblemen. De uitdagingen voor de WMO en de WLZ liggen anders, maar wel degelijk ook op knelpunten op het gebied van kosten, capaciteit en personeelsvoorziening: wat gaat het wel allemaal niet aan tijd en menskracht vergen? In dit artikel geven wij summier achtergrondinformatie, probleemstellingen en oplossingsrichtingen weer als eerste oefening: om een opdracht voor de Staatscommissie in eerste grote lijnen te schetsen en van een centrale probleemstelling te voorzien. Uiteraard zullen in een verdere uitwerking van deze schets de integrale en de sectorale zorgakkoorden (IZA, AZWA resp. HLO) daarbij betrokken moeten worden. Het is niet onze bedoeling om alvast een consistent en integraal landschap te bieden: het gaat om schetsen, ideeën en oplossingsrichtingen, niet meer en niet minder. In dit artikel komt de jeugdzorg overigens niet aan bod, hiertoe verwijzen wij naar de volgende editie van de Nieuwsbrief.

De erfenis van 1968: Een sociaal baken onder druk

Het is waardevol om stil te staan bij 1968, het jaar waarin de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) werd geïntroduceerd. Destijds gold dit als een revolutionair baken van beschaving; een volksverzekering voor risico’s die niet individueel te verzekeren waren, zoals langdurige verpleeghuiszorg, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Het bracht een ongekende maatschappelijke vooruitgang en bood een solide basis van zorgzekerheid. Het oudere deel van de bevolking kan zich misschien nog herinneren hoe de zorg voor die tijd plaatsvond: geen gegarandeerde financiering, sectoren die nu redelijk goed gescheiden zijn liepen door elkaar, de verzuiling liep dwars door de zorg heen, het medisch model was dominant en paternalisme gewoongoed.

Men zou kunnen stellen dat het succes van de AWBZ ook haar complexiteit voedde. Door de jaren heen dijde de wet uit tot een onoverzichtelijke “alles-wet”, waarbij ook lichtere vormen van hulp onder de landelijke dekking gingen vallen. De institutionele zorg die door de AWBZ werd gefinancierd bleef in termen van vermaatschappelijking bovendien achter: gebrek aan inclusie, de behoefte aan kleinschaliger wonen en zelfstandigheid werden steeds belangrijker. In de aanloop naar de grote stelselwijzigingen van 2006 (Zorgverzekeringswet) en 2007 (Wmo) groeide dan ook al de overtuiging dat het “opknippen” van dit inmiddels enorme dossier noodzakelijk was om de betaalbaarheid, de beheersbaarheid te verbeteren en om te moderniseren. Het zou ook eenvoudiger worden voor de burger. Door de invoering van de onafhankelijke indicatiestelling (2005 en wettelijk verankerd in 2015) werd de positie van die burger ten opzichte van de zorginstelling sterk verbeterd.

De reconstructie: Het opknippen in twee fasen

De transformatie van de AWBZ naar het huidige landschap voltrok zich in twee grote bewegingen, waarbij steeds meer taken van het Rijk naar de gemeenten verschoven:

• De eerste fase (2007):
  De invoering van de Wmo 2007 markeerde het begin. De functie Huishoudelijke Verzorging (HV) werd uit de AWBZ gehaald en werd een gemeentelijke taak. Samen met de oude Wet voorzieningen gehandicapten (WVG) en de Welzijnswet vormde dit de nieuwe basis voor lokale ondersteuning, inclusief hulpmiddelen zoals rolstoelen, vervoersvoorzieningen en woningaanpassingen. Let wel: de Wmo was en is een voorzieningenwet, geen verzekeringswet. Gelden komen niet geoormerkt uit het Gemeentefonds. Er zijn geen aanspraken, gemeenten kunnen een eigen beleid voeren en er wordt pas geleverd als zelfzorg en mantelzorg niet meer volstaan. Indicatie vindt plaats naar aanleiding van het zogenoemde keukentafelgesprek.
• De tweede fase (2015):
  De definitieve ontmanteling van de AWBZ. De resterende niet-medische taken — individuele begeleiding, dagbesteding, kortdurend verblijf en beschermd wonen — verhuisden naar de nieuwe Wmo 2015. Wat overbleef werd verdeeld: de zware 24-uurs zorg ging naar de Wet langdurige zorg (Wlz) en de medische wijkverpleging naar het basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

De problemen in de praktijk: Versnippering, personeelskrapte en het ‘ravijnjaar’

Men zou zich kunnen afvragen of de beoogde eenvoud voor de burger is gerealiseerd. Typerend is dat de overheid direct subsidieregelingen in het leven riep voor cliëntondersteuning. Vooral in de GGZ en de gehandicaptensector is een woud van loketten ontstaan. Cliënten bewegen zich nu noodgedwongen tussen de gemeente (Wmo voor begeleiding), de zorgverzekeraar (Zvw voor behandeling) en het zorgkantoor (Wlz voor langdurig verblijf). Tal van instituten en administratieve bewegingen zijn daarbij nodig (zie het artikel over domein overstijgende zorg in Friesland).

De knelpunten zijn echter niet louter organisatorisch en financieel. Naast het ravijnjaar 2026 (inmiddels vooruitgeschoven naar 2028) — waarbij gemeenten miljarden euro’s aan budget uit het Gemeentefonds verliezen door een wijziging in de financieringssystematiek — kampt de hele zorgsector met een personeelscrisis. De versnippering in wetgeving zorgt ook voor een enorme administratieve last voor zorgverleners, die tijd besteden aan verantwoording in plaats van aan zorg, soms door de eigen instelling of sector opgelegd (minutenregistratie bijvoorbeeld). Bovendien leidt de focus op “eigen kracht” in de Wmo tot een overbelasting van mantelzorgers. De grens van wat de samenleving informeel kan opvangen is zonder aanvullende maatregelen in zicht. Daarnaast is er sprake van een aanbestedingsregime (Wmo) en een contracteringsregime met inkoopkaders (Wlz) die uit het oogpunt van efficiency niet altijd even handig lijken. Dat is echter de consequentie van het in stelling brengen van zorginkopers en zorgverkopers. Dit is zo geregeld met als achterliggende gedachte budgetten te beheersen en kwaliteitseisen af te dwingen; maar of dit eigenlijk wel werkt en of er alternatieven zijn vraagt vrijwel niemand zich af en de overhead en slagkracht van alle instituties en handelingen die daarbij komen kijken zouden wel eens onderwerp van echt onafhankelijk onderzoek kunnen vormen. Ook het democratisch en transparante gehalte van dit geheel houdt sterk te wensen over. Er bestaan wel lokale en regionale initiatieven gericht op samenwerking en efficiency maar een omzetting naar een landelijke gewoonte of een plan met sturing van overheidswege ontbreekt. Wij komen daar in een ander artikel binnenkort op terug.

Juridische en sectorale integratie

Zou het zinvol zijn om de huidige schotten in de wetgeving fundamenteel te heroverwegen? Men zou een model kunnen verkennen waarin niet de financieringsbron, maar de aard van de zorgbehoefte leidend is voor het juridische kader:

1. Levensbreed en levenslang (Gehandicaptenzorg & GGZ):
   Voor deze sectoren zou men per sector kunnen pleiten voor een eigen, integraal wettelijk domein. Juridisch betekent dit dat begeleiding, wonen en behandeling weer onder één regie komen. Dit sluit aan bij de praktijk van hoofdlijnakkoorden en van macrobudgetten per sector.
2. Ouderenzorg als levensfase-voorziening:
   Voor de zorg aan het einde van een productief leven zou men een model kunnen verkennen waarbij men gedurende het werkzame leven gericht spaart of zich verzekert voor de oude dag, om de druk op de algemene middelen te verlichten.
3. Harmonisatie van de indicatiestelling:
   Om de rechtsgelijkheid te herstellen en de bureaucratie voor zorgverleners te verminderen, is het te overwegen de indicatiestelling volgens eenduidige landelijke begrippen, normen, indicatieprocedures, procedures voor beroeps- en bezwaarschriften en monitoring te organiseren.

De impact op de menselijke maat

Een verschuiving naar een integraal, sectoraal model kan positieve gevolgen hebben voor de menselijke kant van de zorg. In het huidige “schottenstelsel” wordt de mantelzorger onbedoeld gepositioneerd als de eerste sluitpost op de begroting; pas als het netwerk bezwijkt, komt de gemeente in beeld. Door te kiezen voor een levensbreed model, kan ondersteuning proactief worden ingezet en de mantelzorger worden beschermd tegen overbelasting.

Belangrijke vraag is wel: gaat de WMO als het ware terug in de WLZ of andersom? Overwegingen: (1) er wordt al gepleit om de indicatiestelling van de WLZ net als bij de WMO afhankelijk te maken van de context waarin de verzekerde zich bevindt (2) Eén sectoraal loket, één regime, één budget, één overzicht, één budgethouder (Rijk) of 342 gemeenten met elk verschillende voorzieningen, budgetten en begrotingsvragen, aanbestedingen, loketten, etc. (3) wat is voor de zorgvrager en de zorgaanbieder het beste werkbaar?

Tegelijkertijd moeten we realistisch zijn: een dergelijke transitie naar een nieuw model zal onvermijdelijk eigen problemen en fricties met zich meebrengen. Het herinrichten van financieringsstromen en juridische kaders vraagt veel van de uitvoeringsorganisaties en kan in de beginfase voor onzekerheid zorgen bij cliënten en aanbieders. En iedere transitie kost geld.

Alle huidige transformatieprojecten ten spijt (IZA/AZWA), is de druk op de zorg nu al immens en zal deze in de nabije toekomst alleen maar enorm toenemen (zie alhier). We kunnen het ons niet veroorloven om, zoals in Nederland te doen gebruikelijk, tien of twintig jaar uit te trekken om hier eens rustig over na te denken; de urgentie van de personeelskrapte en de financiële tekorten dwingen tot sneller handelen.

Een andere of aanvullende benadering zou kunnen zijn om in te haken op de al bestaande beweging naar regionale sturing. De IZA/AZWA benaderingen gaan hier van uit, zorgkantoren (Wlz) kennen al regio’s en aansluiting op andere domeinen is al op gang gezet. Regionale sturing en financiering met zorgbrede sectorale budgetten is dan een optie. Of zorgkantoren dat (alleen) kunnen of zouden moeten doen is wel een open vraag. Dat zou het democratisch gehalte van de sturing nou niet bepaald bevorderen en er zal ook moeten worden nagedacht over hoe om te gaan met regionale verschillen.

Het valt misschien op dat er geen expliciete bezuinigingsdoelstelling is opgenomen in dit artikel. Dat klopt: minder uitgeven kan het gevolg zijn van een andere vorm van organiseren maar is in deze geen doel op zich. Dat geldt niet helemaal voor de ouderenzorg, daar spelen de financiën bij een eventuele afsplitsing als levensfasevoorziening wel een belangrijke rol. Dit is vanzelfsprekend iets dat slechts stapsgewijs en over een lange periode kan plaatsvinden, waar scenario’s voor moeten worden uitgedacht en waar eerst een behoorlijk maatschappelijk debat over zal moeten plaatsvinden.

Kortom

Op basis van bovenstaande beschouwing komen wij tot de volgende opdrachtformulering aan de staatscommissie. Kortheidshalve gebruiken wij hierbij de gebiedende wijs:

1. Neem de toch al zeer sterk sectoraal georganiseerde GGZ, Gehandicaptenzorg en Ouderenzorg als startpunt voor een aangepaste structuur van financiering, planning, zorgverlening, wetgeving en organisatie.
   
2. Uiteraard roept dit weer nieuwe vragen en problemen op (elke grens heeft een nadeel), maar er bestaat ook nog zoiets als een pragmatische aanpak: splits de WLZ en de WMO elk in drie rubrieken en werk vandaaruit verder.
   
3. Koppel niet een expliciete bezuinigingsdoelstelling aan de opdracht voor de staatscommissie. Als de oorlogen in de Oekraïne en het Midden-Oosten bezuinigingen op zorg en welzijn noodzakelijk maken, stel dan de opdrachtverlening aan de staatscommissie uit.
   
4. Stel expliciet aan de orde of ouderenzorg inderdaad een levensfase gebonden voorziening is, waarvoor vele burgers tijdens hun arbeidzame leven zelf kunnen anticiperen en geld sparen.
   
5. Voorzie uw advies van een stappenplan, betrek maatschappelijke organisaties als de SER bij de voorbereiding van uw advies en geef aan bij welke stappen wijzingen van wetten en/of betaalinstanties noodzakelijk zijn.
   
6. Stel een einddoel op, dat niet in beton is gegoten maar tijdens de invoeringsfase regelmatig wordt geëvalueerd met de vraag: Zijn wij nog steeds op de goede weg?

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, Guus Schrijvers, beleidsontwikkeling, Staatscommissie zorg 2026, herziening Wmo Wlz, integratie GGZ en gehandicaptenzorg, toekomst ouderenzorg financiering, ontmanteling AWBZ historie, domeinoverstijgende zorg samenwerking, personeelskrapte zorg Nederland, ravijnjaar 2026 gemeenten, sociale verzekeringswetgeving, integrale zorgakkoorden IZA