Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van deze Nieuwsbrief.

Om te beginnen staat hieronder het alom bekende schema dat duidelijk maakt dat er drie markten zijn te onderscheiden in de gezondheidszorg: drie private partijen die met elkaar onderhandelen. Deze markten staan onder toezicht van de ACM en de NZa, respectievelijk krachtens de mededingingswet (MW) en de wet marktordening gezondheidszorg (WMG). De mededingingswet is een algemeen geldende wet die geworteld is in het Europese Recht. De werking van de WMG is in feite daarvan afgeleid en verbonden met de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet langdurige zorg (WLZ). In dit artikel wordt ingezoomd op de rol van de verzekeraar in de ZVW en de steeds pregnanter roep tot regionale sturing.  

Positie van de zorgverzekeraar en wensdenken 

De basisgedachte in deze beschouwing is als volgt: als de ziektekostenverzekeraars (verenigd in de KLOZ, Kontaktorgaan Landelijke Organisaties van Ziektekostenverzekeraars) in de aanloop van de stelselwijzigingen van 2006 niet min of meer hadden afgedwongen dat de toen nog toekomstige zorgverzekeraars alle in de private sfeer zouden opereren, dat wil zeggen dat ziekenfondsen door fusie met ziektekostenverzekeraars feitelijk geprivatiseerd werden, dan had de wereld er totaal anders uitgezien. De aldus ontstane zorgverzekeraars fuseerden ook weer allen snel, ze wisten immers wat eraan zat te komen. Sterker nog, ze beïnvloedden wat eraan zat te komen: een privaatrechtelijk speelveld met een dominante rol en aanzienlijke verantwoordelijkheden bij henzelf. Door deze verklontering ontstonden in korte tijd grote organisaties die in hun (vaak oorspronkelijk door ziekenfondsen bediende) regio’s aanzienlijke ‘marktaandelen’ verkregen. Verzorgingsgebied werd dus ‘marktaandeel’ van -per definitie- landelijk opererende zorgverzekeraars. En nu, anno 2024, zal volgens NVZ en ZN, en al voorgekookt in het IZA, (p.45, nr. e), de grootste verzekeraar (of twee verzekeraars) in de regio leidend en coördinerend moeten worden in de zorginkoop en de regionale coördinatie. Als dit door zou gaan dan wordt het accent op privatisering en marktwerking echter vergroot, wordt de macht van niet-democratische partijen in de zorg ook vergroot, en kunnen ontoelaatbare regionale verschillen ontstaan. Gelukkig bestaat er mededingingswetgeving die het ontstaan van marktmacht en kartelvorming beperkt. Niettemin wordt door zorgaanbieders vanuit het IZA-perspectief hierop zwaar gespeculeerd, niet vanuit een idee van marktmacht, maar vanuit een idee van efficiency van zorgverkoop (waarom telkens dezelfde verkooprituelen met veel afstemming, getouwtrek en rekenwerk?), vanuit het vertrouwen (dat verzekeraars zich zullen gedragen en hun zorgplicht zullen nakomen) en met de verwachting dat ze reële tarieven zullen blijven hanteren, ook als de koek op is. Dit is een vorm van wensdenken die in de pleidooien van NVZ en ZN niet wordt onderbouwd. Bevolking en parlement moeten erop vertrouwen dat deze overdracht naar één of twee regionale zorgverzekeraar(s) op deze wijze gaat verlopen. Dat hoeft evenwel niet in alle regio’s het geval te zijn. Wat ontbreekt in de pleidooien van ZN en NVZ en ook in het IZA zijn voorstellen voor wettelijke regelingen om: 

1. De invloed van burgers, patiëntengroepen en lagere overheden te garanderen op voorgenomen beleidsbeslissingen van zorgaanbieders en de regionale zorgverzekeraars om in beroep te gaan tegen een planningsbesluit of andere voorgenomen grote beleidsbeslissingen van de regionale zorgverzekeraar(s), bijvoorbeeld als deze leiden tot een groter beroep op zorg en dienstverlening gefinancierd vanuit de Wmo of de Wet Langdurige zorg.  

2. Mogelijkheden voor de regering om in te grijpen indien de wettelijk geregelde gelijke toegang tot de zorg tussen de regio’s dreigt te verschillen. Dit speelt onder meer bij het al dan niet sluiten van een seh. 

3. De instelling van een bovenregionale instantie die de begroting vaststelt van zorgaanbieders die meer dan één regio bedienen. Denk aan de umc’s met vaak patiënten uit het gehele land en aan grote ggz-instellingen die meerdere regio’s bedienen.  

Behalve het ontbreken van deze wettelijke mogelijkheden om zorgverzekeraars bij te sturen speelt ook dat deze laatste op dit moment door de bevolking alleen worden vergeleken op de hoogte van de nominale premie van de Zorgverzekeringswet. Stijgt deze minder dan van hun concurrenten, dan neemt het aantal verzekerden toe en daarmee de bestaanszekerheid van de zorgverzekeraar. Op dit moment is het vertrouwen van de bevolking in zorgverzekeraars gering (zie alhier). Verder is er weinig openbare informatie over de wijze waarop zorgverzekeraars hun zorg inkopen. Een regionale zorgverzekeraar bevoegdheden toekennen om planningsbesluiten en meerjarenbegrotingen zonder de bovengenoemde wettelijke regelingen is daarom vragen om moeilijkheden.  

Sturing is nodig, maar hoe dan? 

De zorgverzekeraars zijn dus privaatrechtelijke entiteiten – het zijn in feite schadeverzekeraars, die zich in het huidige stelsel echter moeten houden aan de wet: de zorgverzekeringswet, de mededingingswet en de wet marktordening gezondheidszorg. Ook zorgaanbieders zijn voor het overgrote deel privaatrechtelijke entiteiten. Tussen deze zorgverzekeraars en zorgaanbieders vindt economische activiteit plaats. Daarom geldt de mededingingswet. Als je dan toch aan het stelsel wilt sleutelen met als doel regievorming mogelijk te maken dan zijn er maar een beperkt aantal alternatieven: a) je heft de privaatrechtelijke status van de zorgverzekeraars op. b) je beziet of je de werking van de mededingingswet ruim kunt interpreteren (in afstemming met de ACM) of c) de sturing in de (regionale) zorg leg je in het geheel niet bij zorgverzekeraars.  

Ad a) Dit is een grote ingreep dat een enorme transformatie vergt: juridisch, financieel, administratief, en niet te vergeten: politiek, maar het is niet onmogelijk. Nederland kent tal van Zelfstandige Bestuursorganen met publieke taken die aspecten van het zorgaanbod reguleren. Denk aan de WLZ-uitvoerders, de NZa, het ZINl en het CIZ. Denk ook aan de publiekrechtelijke status van de Krankenkassen in Duitsland. Ook zelfstandige bestuursorganen kennen overigens vaak weinig transparantie, dus dat vergt extra oplettendheid. 

 Ad b) in feite wordt dat nu geprobeerd door VWS, daarbij moet er echter oog zijn voor hetgeen in de vorige alinea’s is gesteld: marktmacht en kartelvorming liggen op de loer en de democratische legitimatie en controle van sturing en bekostiging kan uit het oog worden verloren. 

Ad c) niet de zorgverzekeraars sturen maar een (regionale) publiekrechtelijke entiteit die vervolgens voorwaarden stelt aan verzekeraars (zie figuur 2). In een eerder artikel schetsten Pieter Vos en een van de auteurs van dit editorial de samenstelling en positie van een dergelijke entiteit. Nu zit niemand misschien te wachten op een nieuwe entiteit, maar sommigen onder ons kunnen zich misschien herinneren hoe in de jaren ’80 sprake was van een Provinciale Raad naast het Provinciaal Bestuur dat een planningsbevoegdheid had. Dat werkte niet altijd goed, maar er was wel over nagedacht. Een alternatief is om het bestaande openbaar bestuur een regierol te geven, dit mede vanwege het feit dat gezondheid, zorg en andere domeinen nauw met elkaar verweven zijn. Over regionale regie publiceerden wij overigens bijvoorbeeld hier en hier.  

Kortom 

Het debat over regionale regie is nog niet afgerond. De strategie van de overheid om één of twee zorgverzekeraars per regio planningsbesluiten te laten nemen, is wensdenken: een droom die soms wel en soms niet uitkomt. Beter is het om  

• Óf een publieke status van zorgverzekeraars te creëren met nieuwe wetgeving  
• Óf aparte publiekrechtelijke entiteiten te creëren die de regie- en op termijn wellicht ook de inkoopfuncties van zorgverzekeraars overneemt.  

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, stelseldiscussie, zorgverzekeraars, zorgaanbieders, regionale regie, mededingingswet