Door Robert Mouton en Guus Schrijvers hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Typering regioplannen: het zijn eigenlijk regiovisies 

De eerste reflex bij het doornemen van een greep uit de regioplannen was de gedachte dat dit allemaal kleine IZA-tjes zijn met veel goede bedoelingen en mooi vormgegeven plaatjes; ze zijn nog weinig concreet en de schrijvers en achterliggende collectieven worstelen duidelijk nog met de daadwerkelijke planvorming. De term “regioplan” is misleidend. De regioplannen bevatten immers geen na te streven deadlines, taakverdeling, planroutes en governance-afspraken over de besluitvorming. Verder ontbreken de voorwaarden zoals financiële kaders waaronder de verdere planning plaats kan vinden. Beter zou zijn geweest de uiterlijk op 31 december 2023 ingeleverde plannen regiovisies te noemen. Die eerste reflex bevat al gauw een negatieve typering, als worden luchtkastelen geconcipieerd op grond van holle doelstellingen. Maar zo’n typering is te makkelijk. Als eerste fase in de beleidsontwikkeling is het immers zaak om iedereen aan tafel te krijgen en te laten uitspreken en onderschrijven dat ze hetzelfde willen. Dat is de kern van samenwerking en het vergt de nodige leiding, begeleiding en inhoudelijke kennis. En in dat opzicht is de oefening geslaagd.  

Maar enkele waarschuwingen zijn wel op zijn plaats. De kans dat de hele exercitie mislukt is terdege aanwezig. Er is in het verleden ervaring opgedaan met soortgelijke bewegingen en daaruit zijn drie lessen te trekken. 

Plan, schaarste, planmoeheid en dagelijkse routine 

1. In tijden van economische groei betekent een plan: organisatie van de hoop. Uitbreiding van het zorgaanbod en verzekeringspakket staan centraal. Zo namen in de voorspoedige jaren zestig tot tachtig de kankerbehandeling en de cardiologische interventies een hoge vlucht. In een periode van schaarste gaan financiële kaders echter vooraf aan planning. Centraal staan optimalisering van capaciteitsbenutting en rechtvaardige verdeling van schaarste over de bevolking en over diverse vormen van zorgaanbod zoals preventie versus curatie, medische behandeling versus langdurige welzijnszorg. In de magere jaren tachtig ging de regering werken met een macrobudget die voorafging aan alle vormen van gezondheidsbeleid. Nu speelt in de ouderenzorg de discussie hoe de schaarste aan capaciteit, te meten in aantallen professionals en woonlocaties rechtvaardig te verdelen is en hoe een tweedeling te voorkomen valt. 
2. Er ontstaat planmoeheid als de eerste versies van een plan niets anders opleveren dan meer bureaucratie. Het is onvermijdelijk -vanuit het perspectief van een leerproces- dat plannen in eerste instantie beleidsarm zijn: de opstellers, insprekers en vaststellers moeten nog oefenen, algemene doelen stellen, gemeenschappelijk jargon ontwikkelen en last but not least elkaar leren kennen. Begin jaren tachtig stond regionalisatie van het zorgaanbod ook centraal bij de invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG). Deze leverde in de periode 1980 – 1985 alleen maar bureaucratie en irritaties op. Terecht gingen tegenstanders van regionalisatie wijzen op het voordeel van geleide marktwerking. Dat bood de commissie Dekker in 1986 extra argumentatie om regionale samenwerking te vervangen door marktwerking en concurrentie.  
3. De Amerikaanse ervaringswet geldt ook in Nederland: Daily routine drives out planning. Dat bleek tijdens de pandemie toen lockdowns, het getal R en de Wappies alle aandacht vroegen van dezelfde personen die anders bezig zouden zijn met de planning. Als er veel medische incidenten ontstaan ten gevolge van de zorgschaarste – denk aan stakingen van artsen en verpleegkundigen vanwege overbelasting, iconische foto’s van psychiatrische patiënten voor wie geen hulp beschikbaar is of het optreden van een Bekende Nederlander zoals Hugo Borst met een dementerende moeder. Als deze incidenten veel aandacht vragen van massamedia, talkshows, koepelorganisaties, parlement en regering dan worden zij dagelijkse routine, verdwijnt het langetermijnperspectief en wordt beleid: Eerste Hulp bij Bestuurlijke Ongevallen.  

Zes voorwaarden om van een plan naar uitvoering te gaan 

Enkele voorwaarden die nodig zijn om deze op 31 december ingeleverde regioplannen niet alleen tot daadwerkelijk plan te ontwikkelen, maar ook tot daadwerkelijke uitvoering te brengen worden hieronder opgesomd.  

1. Intenties worden contracten 
2. Governance (sturing en wetgeving) 
3. Begeleiding 
4. Kwantificering 
5. Nationale kaders (normen, budgetten, betaaltitels en het macrokader) 
6. Regio-overstijgende afstemming 

Ad 1) Intenties worden contracten 

Het indienen van een regioplan suggereert consensus van alle partijen. Maar juridisch is dat plan niet meer dan een gezamenlijke intentie op vrij hoog abstractieniveau om de zorg en gezondheid van de regionale bevolking te dienen. We noemen het niet voor niets kleine IZA’tjes: het regioplan dat er nu ligt verplicht de individuele zorgaanbieder alleen nog maar tot instemming met het behalen van de daarin vermelde hoog abstracte doelen, nog niet tot medewerking aan daadwerkelijk uitvoering als die tegen het belang en de doelen van de organisatie in zou komen te staan. Het commitment zou een juridische status moeten hebben. Wij denken zelf aan de volgende juridische status: een transformatie in het regionale zorgaanbod werkt alleen door in de jaarlijks begrotingsbesprekingen en bij hypotheekverlening, indien deze in het regioplan is voorzien. Bij transformatie denken wij aan (ver)nieuwbouw, concentratie, fusie en sluiting van delen van het zorgaanbod.  

Ad 2) Sturing en wetgeving 

Contractering en juridisch commitment aan een plan vereisen nieuwe governance voor de daadwerkelijke planvorming. Daarmee doelen we op het bereiken van overeenstemming over SMART-geformuleerde doelen en afspraken over de wijze hoe deze zijn te bereiken (wie doet wat, hoe, wanneer onder welke condities?) Zonder sturing en de daarachter benodigde wettelijke bevoegdheden verzandt deze. Al eerder schreven wij dat het niet logisch is om één van de marktpartijen voor sturing verantwoordelijk te maken en het meer voor de hand ligt de governance om verschillende redenen bij het openbaar bestuur te leggen. 

Ad 3) Begeleiding 

Het begeleiden van de daadwerkelijke planvorming vergt veel inhoudelijke en regionale kennis, proceskennis en wat ons betreft ook onafhankelijkheid. Sommige regioplannen (zoals die er nu liggen) zijn ook op deze wijze tot stand gekomen. ROSsen, sommige adviesbureaus en andere deskundigen zijn in staat om dit te doen. Als de opdracht vanuit het openbaar bestuur afkomstig is en niet alleen maar hangt aan een convenant (IZA/ WOZO/ GALA) of op onduidelijke titel door een verzekeraar wordt verstrekt dan is sprake van een onafhankelijke begeleiding onder verantwoordelijkheid van de sturende partij. 

Wij merken op dat zich in elke zorgkantoorregio wel een hogeschool of universiteit bevindt met regionale kennis en expertise over de lange termijn en de innovatie van preventie, behandeling, zorgverlening en welzijn. Ook zijn in elke regio patiëntenorganisaties en andere burgergroepen actief. Wij missen de inbreng van de genoemde en van andere onafhankelijke kenniscentra en burgerverbanden in de ingeleverde regioplannen. Er is veel voor te zeggen om bij de planvoorbereiding de Quadruple Helix toe te passen. Hierbij is planvoorbereiding en -overleg de verantwoordelijkheid van vier partners met eigen directe invloed. De partners zijn: overheid, zorgaanbieders, kenniscentra en burgergroepen zoals patiëntenorganisaties.  

Ad 4) Kwantificering 

De regiobeelden (ook hier te vinden) bevatten cijfers. Er bestaan ook tal van landelijke cijfers (CBS, CPB, WRR, RIVM, Vektis…). In de door ons bestudeerde regioplannen troffen wij vele demografische gezondheidsdata aan over de bevolking: chapeau hiervoor. Wat wij misten waren overzichtsgegevens en -trends over het fysieke aanbod van preventie, welzijn en zorg. Ook ontbraken veelal gegevens over uitgaven van bijvoorbeeld gemeenten voor de WMO en van het zorgkantoor voor de regionale zorg betaald uit de Wet Langdurige Zorg. In het algemeen vermelden de bestudeerde regioplannen abstract geformuleerde intenties zonder vertaling naar getallen die gepaard gaan met die intenties. Dat is, zoals aan het begin van dit artikel gesteld, weliswaar begrijpelijk, maar wel noodzakelijk. Zonder kwantificering, overigens ook een makke in het IZA, blijft het bij goede bedoelingen en kan daadwerkelijke planvoering, laat staan uitvoering, niet plaatsvinden.  

Ad 5) Nationale kaders (normen, budgetten, betaaltitels en het macrokader) 

Bijna alles van wat in de regio geschiedt hangt aan nationale sturing, regels, financiering etc. Hangt de totstandkoming van die regioplannen 100% aan die kaders, is er een zekere mate van beleidsvrijheid, kunnen budgetten worden verschoven, moeten nieuwe regionale kaders worden opgelegd, kortom: in hoeverre gaat de nationale overheid de regioplanning faciliteren? En in hoeverre wordt de regionale planning juist sturend voor de nationale overheid? Dit zijn open vragen waar nog geen antwoord op is geformuleerd. Dit brengt ons ook op de volgende vraag: het IZA is een convenant tussen veldpartijen en VWS, maar waarin ook het Macrobudget is vastgesteld. In hoeverre en hoe precies zijn de regionale partijen gebonden aan dit macrobudget bij hun planvorming? 

Ad 6) Regio-overstijgende afstemming 

Nu is min of meer opportunistisch gekozen voor zorgkantoorregio’s, maar die regio’s hebben voor de zorg die buiten de Wlz vallen geen juridische status. Daar zal iets op gevonden moeten worden (zie ook ad 2). Maar in praktische zin vormt het ook een probleem: al die zorgkantoorregio’s zijn met een introverte op de regio gerichte oefening bezig en de buurregio kan met volstrekt andere doelen, inspanningen en sturing – en dus ook uitkomsten – te maken hebben. Dit ontaardt in wat wij noemen een lappendeken van goede bedoelingen die rechtsongelijkheid teweeg kan brengen. Een landelijk toetsingskader voor regio’s (ad 5) voor regio-overstijgende afstemming (normstelling) is daarom noodzakelijk. 

Deze zes voorwaarden bieden geen garantie op succes van de regioplannen 

Toen de Engelse regering met tal van voorwaarden zoals hierboven vermeld in 1974 regionalisatie invoerde, vertrouwde zij er niet op dat deze een garantie vormde op samenwerking. Zij hield daarom de eerste jaren van de regio-planning het consensusprincipe aan. Ze onderscheidde in het regiobestuur zes bestuurders: drie voor artsen en drie voor preventie, financiën en logistieke vraagstukken. Alleen als deze zes met elkaar tot consensus kwamen, konden zij verder met de planuitvoering. Ontbrak consensus dan werd opgeschaald naar hogere instanties. Verder kende elk regiobestuur een community council van vooraanstaande personen uit de regionale gemeenschap. Ging een regiobestuur ondanks consensus volgens deze adviesraad toch de mist in, dan wendden zij zich tot hogere instanties. Sinds 1974 bestaat er veel kritiek op het functioneren van de National Health Services. Maar geen enkele groepering wijst de regionale besturing ervan af of streeft naar marktwerking. Zelfs Margareth Thatcher, privatiseerder van vele domeinen in het Verenigd Koninkrijk, liet de regionale besturing van de NHS ongemoeid. Wellicht moeten onze regiobesturen een andere samenstelling krijgen. OK. Maar een aantal jaren consensus belonen met spoedige uitvoering van de regioplannen is de moeite waard om in Nederland te overdenken.   

Kortom 

De keuze om voor meer planning en afstemming te gaan vergt een enorme inspanning met een groot en langdurig beleidscircuit. Het goede daarvan is dat de neuzen in de regio’s nu dezelfde kant op staan. Het gevaarlijke ervan is dat het bij goede bedoelingen blijft, deels vanuit de onmacht die er nog in de regio bestaat, deels omdat er op nationaal niveau nog niet voldoende nagedacht is over de voorwaarden waaronder plannen geconcretiseerd kunnen worden. 

Zoektermen voor het internet:  

Guus Schrijvers, Robert Mouton, beleidsontwikkeling, editorial, regioplannen, regiovisies, intenties, governance, begeleiding, kwantificering, nationale kaders, regio-overstijgend