Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding op de serie Historische feiten van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de ene verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In een apart artikel gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal afleveringen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de achtste aflevering in een reeks. Klik voor de voorgaande afleveringen alhier: één, twee, drie, vier, vijf, zes en zeven.

Inleiding

G.M.J. Veldkamp, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid van 1961 tot 1967, legde op 25 augustus 1962 zijn ziekenfondswetsontwerp aan de Tweede Kamer voor. Het Ziekenfondsenbesluit moest met de sinds 1941 ontwikkelde wet- en regelgeving omgezet in een ziekenfondswet, waarbij de structuur en uitvoeringsorganisatie van de verplichte verzekering intact bleven¹. Daarnaast bestond politiek en maatschappelijk behoefte aan een wet die de te geringe en verbrokkelde financiële bronnen moest regelen voor chronisch zieken en gehandicapten, mede onder druk van sinds de jaren vijftig toenemende vergrijzing: een collectieve verzekering tegen zware medische risico’s als sanatoriumverpleging, specialistische hulp en revalidatie voor personen boven de ziekenfondsgrens. De particuliere ziektekostenverzekeraars waren door hun beperkte draagvlak en rigide selectiebeleid om deze risico’s voor boven de ziekenfondsgrens-vallenden te dekken.

Naar de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

De Ziekenfondswet werd op 24 juni 1964 door de Tweede Kamer en op 13 oktober door de Eerste Kamer aanvaard. De Wet bood met de particuliere en publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen onvoldoende toegankelijkheid tot het voor 1964 volledige spectrum aan gezondheidszorg. Een wettelijk geregelde volksverzekering voor zware medische risico’s, AWZ, moest de problemen met de financiering van zorg voor chronisch zieken, lichamelijk en geestelijk gehandicapten oplossen. De AWZ zou in combinatie met een wettelijke arbeidsongeschiktheidsverzekering de belangrijkste problemen van het gehandicaptenvraagstuk kunnen oplossen: de verstrekking van goede revalidatie met verpleging en het voorzien in geldelijke uitkering voor levensonderhoud.

De ontwikkeling van deze wet met alle politieke debatten, belangenbehartiging door ziekenfonds-, ziektekosten- en ziekenhuisorganisaties en herzieningen duurde van 1962 tot 1968. Toen werd onder Veldkamps opvolger B. Roolvink de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of AWBZ van kracht.

De AWBZ was in Europees perspectief een unieke wet, die als volksverzekering voor erkende zware medische risico’s van langdurige zorg in de vorm van verpleeghuis-, bejaarden- en thuiszorg, revalidatie, gehandicapten- en geestelijke gezondheidszorg volledige dekking bood. De Ziekenfondswet en de AWBZ, aangevuld door de ziektekostenverzekeringen, boden de Nederlandse burger recht op toegang tot geneeskundige en medische voorzieningen, gefinancierd door een gemengd stelsel van premies, eigen bijdragen en overheidsbijdragen. Dit stelsel werd in 1966 aangevuld door de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering, WAO, die het oude bestel van ongevallen- en invaliditeitsverzekeringen voor dekking van het inkomensrisico wegens ziekte verving.

De verzekering van zorg leek voltooid, maar ook grote onzekere financiële druk

Veldkamp en de Tweede Kamer waren het in 1966 al over eens dat de druk van de op stapel staande AWBZ, de ziekenfondsverzekering en de WAO op het nationaal inkomen al in 1967 te hoog zou worden. Gelet op de beperkte mogelijkheden en de noodzaak van een evenwichtig overheidsbeleid in het algemeen en op het gebied van de volksgezondheid in het bijzonder is een prioriteitsafweging noodzakelijk². Veldkamp pleitte ervoor om de reikwijdte van de AWBZ te allen tijde te beperken tot chronisch zieken, gehandicapten en arme bejaarden. De totale lasten van de verzekering van zorg hadden in 1967 de grens van het mogelijke bereikt³. De metafoor dat de zorgkosten als koekoeksjong de andere vogeltjes uit het nest zouden drukken was van hem afkomstig.

Roolvink en zijn staatssecretaris R.J.H. Kruisinga waren er zich in 1968 van bewust dat de problemen met de financiering van zorg ingewikkeld zouden zijn. Met de uitvoering van de AWBZ was nog nauwelijks ervaring opgedaan en landelijke cijfers over financiering van zorg waren nauwelijks op te stellen. Om politieke redenen werd de AWBZ-premie op 0,2% van het loon gesteld, maar volgens Roolvink was dit pure struisvogelpolitiek en werd in de vaste Kamercommissie over stijgingen van 11% of 12% in het komend jaar gesproken⁴. De ramingen over 1968 waren onzeker door de ongewisheid van verpleegtarieven van zwakzinnigeninrichtingen, verpleeghuizen en dergelijke instellingen.

Over beleid voor tarieven en volumes 1969-1971

In de periode 1969-1971 waren er drie factoren die dwongen tot kostenbeheersing: de onduidelijkheden bij de AWBZ, stijgende kosten voor ziekenhuiszorg en problemen met de ziekenfondsverzekeringen. Ziekenfonds- en ziekenhuisorganisaties hadden in 1961 besloten tot de oprichting van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven, COZ, om afspraken te maken over ziekenhuistarieven⁵. Ook de ziektekostenverzekeraars schoven aan. Veldkamp steunde het COZ in 1965 met de Wet Ziekenhuistarieven, Wzt.

Het COZ had met de Wet Ziekenhuistarieven wel het recht van toezicht op de tarieven van intramurale instellingen, maar had geen bevoegdheden met betrekking tot de bouw ervan. Van de kant van de ziekenfondsen en gemeenten kwamen er geluiden dat de ziekenhuisbouw, resp. uitbreiding op de helling moest⁶. Voor het beteugelen van de kosten waren beheersmaatregelen nodig, te meer omdat de naoorlogse groei vanaf 1970 stokte. Hierdoor kon aan de zorg geen primaat meer worden toegekend.

Er gingen kapitalen in nieuw- en verbouw van intramurale instellingen om, terwijl er niet of nauwelijks gekeken werd of de functies van een nieuw of uitgebreid ziekenhuis door een andere instelling in de regio werden verricht. Het aantal bedden was gestegen van 40.000 in 1950 tot 57.000 in 1963 en de stijging was nog niet tot stand gebracht. De ongecoördineerde bouw of uitbreiding leidt ertoe dat in bepaalde regio een overcapaciteit aan ziekenhuisbedden ontstaat, die de gemeenschap vele miljoenen kost. Naast tariefregulering door het COZ was regulering voor de bouw en uitbreiding van ziekenhuizen nodig.

Staatssecretaris Kruisinga kwam in 1968 met een concept-Wet Ziekenhuisbouw voor bouw- en volumebeleid voor de hele intramurale sector. De bouwproductie was in de periode 1965-1969 gestegen van 170 miljoen gulden tot 245 miljoen gulden. Daarbij kwam de voortdurende stijging van de rentevoet voor bouwleningen die steeg van 10% in 1969 tot 11% in 1970⁷. De investeringen in intramurale nieuwbouw moesten aanvaardbaar blijven voor het nationaal uitgavenpatroon en daar sprak Kruisinga zijn vrees over uit. Deze vrees werd versterkt door de toenemende ‘geldelijke’ omzet in de ziekenhuissector, veroorzaakt door de groeiende vraag, stijgende medisch-technologische kosten en exploderende loonkosten.

Kruisinga ging in zijn voorstel uit van een vergunningenstelsel voor bouw en exploitatie van ziekenhuizen en intramurale instellingen. De ziekenfondsen waardeerden de opzet van Kruisinga voor een gesloten circuit: een systematisch samenspel tussen ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, verpleeghuizen, en zwakzinnigeninrichtingen in samenwerking met andere instellingen als kruisverenigingen en sociaalpsychiatrische diensten⁸. Dit zou het begin kunnen zijn van een betere organisatie van de zorg kunnen zijn waar de patiënt in het juiste bed kwam. De Wet Ziekenhuisvoorzieningen, Wzv, werd op 1 juli 1972 van kracht. Het nieuw te vormen College voor Ziekenhuisvoorzieningen, CVZ, kreeg beoordelings- en toezichtstaken. Volgens de Wzv moesten de provincies adviseren over behoefte en nieuwbouw⁹. Naar aanleiding van deze adviezen zouden landelijke vijfjarenplannen worden opgesteld. Instellingen moesten voor de beoordeling van de plannen jaarlijks hun balansen met verlies- en winstrekening indienen.

Een nieuw beleidsinstrumentarium voor beheersing van de groei van de zorg en substitutie

De overheid had met de Wzt en de Wzv voor de eerste maal een instrumentarium in handen voor beleid, gericht op een samenhangende beheersing van kosten en volume van intramurale zorg. Kruisinga wilde dit uitbreiden naar de gehele gezondheidszorg met de extramurale en de maatschappelijke zorg. Het planningssysteem kon worden afgestemd op de behoefte aan zorg in een regio om tot een goed functionerend systeem van voorzieningen te komen¹⁰. Inschakeling van plaatselijke en regionale ambtenaren bij planning en uitvoering van dienstverlening zal het plaatselijke gevoel van betrokkenheid, doelmatigheid en kostenbewustzijn bevorderen¹¹.

Wil de gezondheidszorg adequaat functioneren, dan dienen de intra- en extramurale voorzieningen bij hun praktische werkzaamheid op zeer nauwe wijze samen te werken, waartoe duidelijk omschreven functie-afspraken en samenwerkingsregelingen onontbeerlijk worden geacht. Geleidelijk wint thans het inzicht veld dat hier een van de hoofdproblemen ligt voor de ontwikkeling van een goede en moderne gezondheidszorg. In de woorden van Kruisinga: door substitutie van intra- door extramurale zorg zou het stelsel van voorzieningen efficiënter en goedkoper kunnen werken. Tijdige hulp door intramurale zorg zoals de sociaalpsychologische diensten, jeugdpsychiatrische diensten, medisch-opvoedkundige bureaus en diensten van de kruiswerk-organisaties zou kostbare, intensieve en langdurige zorg kunnen voorkomen.

Hiermee was de toon voor substitutie als panacee gezet, zonder dat werd aangegeven wat de financiële baten zouden zijn¹². Versterking van de extramurale zorg zou geld kosten en dat maakte de onduidelijkheid over de beheersbaarheid alleen maar groter.

Naar de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg

De Wtz en Wzn waren opgezet in pogingen om tarieven en volumes te beheersen, maar waar volgens Kruisinga in 1968 behoefte aan bestond was kaderwetgeving om te hele zorg, liefst ook met welzijn te reguleren. Financiering van de extramurale zorg door de AWBZ, in het geval dat substitutie van de grond zou komen, vereiste een snelle totstandkoming van een Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, WVG, als reguleringsinstrument, want geen financiering zonder regulering¹³.

Hij pleitte voor een organisatorische structuur tussen ziekenhuizen en poliklinieken, verpleeghuizen bejaardenzorg, zwakzinnigeninrichtingen en alle vormen van extramurale zorg. Voor het verlenen van alle vormen van zorg zouden vergunningen moeten worden verleend. Met de WVG als reguleringsinstrument zou vanaf 1971, als deze zou worden aangenomen, een beleidsinstrumentarium kunnen worden ontwikkeld voor een toegankelijke, hoogwaardige en financieel beheersbare gezondheidszorg.

Over de WVG leek politieke consensus te bestaan. Maatschappelijke consensus was een ander verhaal¹⁴. Het vergunningenbeleid zou ook individuele beroepsbeoefenaren betreffen en dat was administratief voorlopig onhaalbaar. De ziekenfondsen waren er niet gerust op dat zij betrokken zouden worden bij het vestigingsbeleid. Zij maakten zich druk over de financiële beheersbaarheid van de AWBZ. En daarbij hadden zij financiële problemen met de vrijwillige verzekering, waar zij financieel verantwoordelijk voor waren¹⁵.

Een probleem voor de WVG was het ontbreken van een bruikbare indeling van de zorgstructuur: organisatorische samenhang tussen de verschillende vormen van curatieve, langdurige en welzijnszorg, terwijl de beleidsverantwoordelijkheid ook nog was verdeeld over twee ministeries: Sociale Zaken en Volksgezondheid en Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk werk.

Een bruikbare indeling die vele decennia is gebruikt, werd opgesteld door Het Overlegorgaan van de vakcentrales NVV, NKV en CNV. Kruisinga nam deze indeling over bij de presentatie van de concept-WVG in 1971: de echelonnering, lijns- of trapsgewijze opbouw. De eerste echelon was dat van de extramurale zorg die direct voor de patiënt beschikbaar was: huisarts, tandarts en paramedische zorg. Het tweede echelon bestond uit poliklinische-specialistische hulp, geestelijke en maatschappelijke zorg met preventie en curatieve zorg. Ziekenhuizen en verpleeginrichtingen vormden de derde echelon. De vierde echelon was samengesteld uit super-specialistische ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen en verpleeginrichtingen. De komende jaren zou deze indeling dominant zijn in de debatten om te zorg ordenen en te reguleren.

Kortom

Er was in de periode 1968-1971 een beleidsparadigma ontstaan, waarbij de overheid sterker wordende beslissingsmacht over tariefvorming en volumeregulering kreeg. De grondslag voor dit paradigma was de politieke en maatschappelijke consensus voor tarievenbeleid bij de intramurale zorg, als gevolg van de ongecoördineerde bouwexplosie bij ziekenhuizen. Deze consensus werd in deze periode versterkt door de AWBZ-gefinancierde expansie in de verpleeghuissector en andere inrichtingen.

De vraag naar beleid was tweeledig: beheersing van de kosten van sociale zekerheid en versterking van de efficiency en kwaliteit van zorg. Doel van het beleid was het voorkomen dat de kosten van zorg tot verdrukking van ander posten op de publieke uitgaven zouden leiden. Met de Wzv en Wzt was een begin gemaakt met de vormgeving van dit beleid. De WVG zou dit beleid verder vorm moeten geven. Meer daarover in het negende deel van deze serie.

¹ A.H.J. Lugtenburg, J.M. van der Most, J.L.P.G. van Thiel, Het recht van de ziekenfonds- en de bijzondere ziektekostenverzekering. Een beknopte inleiding (Deventer 1988) 20.

² ‘Financiële mogelijkheden zijn beperkt. Uit hoofdstuk 1 van de Volksgezondheidsnota’, in: Het Ziekenfonds. Orgaan van de Centrale Bond van Onderling beheerde Ziekenfondsen 3 (1966) 65.

³ Idem, 73.

⁴ Tweede Kamer 1967-1968; 6457 no. 29.

_⁵ L.M. Mos, ‘Overheidsbeleid en prijsvorming in de gezondheidszorg’ in: J.A.M. Maarse en I.M. Mur Veeman, Beleid en beheer in de gezondheidszorg. Problemen, structuren, processen en effecten (Assen 1990) 150.

⁶ ‘Situatie ziekenhuisbouw maakt wettelijke regeling noodzakelijk’, in: Het Ziekenfonds 1 (1969) 121.

⁷ ‘Rentevoet ziekenhuisleningen steeds hoger’, in: De Ziekenfondsgids 1 (1969) 7.

⁸ ‘Haast geboden’, in: Het Ziekenfonds (1970) 1-3.

⁹ ‘Wet Ziekenhuisvoorzieningen’, in: Het Ziekenfonds (1970) 149.

¹⁰ TK 1970-1971; 11 267 no. 2-3.

¹¹ ‘Voorontwerp Wet Gezondheidsvoorzieningen’, in: Unie. Maandblad van de Unie van Ziekenfondsen (1971) 81.

¹² TK 1970-1971; 11 097 no.2.

¹³ Idem.

¹⁴ ‘Voorontwerp Wet Gezondheidsvoorzieningen’, 81.

¹⁵ https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/het-ziekenfondsenbesluit-1941-en-de-gevolgen-voor-de-verzekering-van-zorg-aflevering-6/, ingezien op 2 maart 2026.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis zorgverzekeringswet, ontstaan AWBZ, medische geschiedenis Nederland, Ziekenfondswet historie, kostenbeheersing gezondheidszorg, Wet Ziekenhuisvoorzieningen 1972, evolutie Nederlandse zorgstelsel, minister Veldkamp zorg, historie zorgverzekeraars