Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de zevende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf en zes.

Inleiding

Het Ziekenfondsenbesluit uit 1941, zoals beschreven in aflevering zes, had ingrijpende gevolgen voor de gezondheidszorg en zorgaanbieders. Het Besluit schreef voor het eerst in de geschiedenis een landelijk verstrekkingenpakket voor, waar nadere invulling aan moest worden gegeven met erkennings-, contract- en tariefregelingen. Doordat het Ziekenfondsenbesluit in 1964 werd gecodificeerd in de Ziekenfondswet bleef dit verstrekkingenbeleid als kader voor de ziekenfondsverzekering tot de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006.

Verstrekkingenbeleid naar Duits en Nederlands model

R. Jacob, de leider van De Geschäftsgruppe für Soziale Verwaltung, het toezichtsorgaan op het Nederlandse sociale beleid, eiste bij de ontwikkeling van het Ziekenfondsenbesluit dat de geboden verstrekkingen zou aansluiten bij de geneeskundige zorg uit de Duitse Reichsversicherungsordnung en Krankenkassenrecht¹. De door de Nederlandse ziekenfondsen geboden basisvoorzieningen waren volgens hem te beperkt, terwijl de financieringsstructuur van extra voorzieningen als ziekenhuis- en sanatoriumverpleging, volledige specialistische zorg en paramedische zorg in vergelijking met de Duitse ziekteverzekering als verward en gebrekkig werd beschouwd.

Geneeskundige zorg werd daarom in artikel 5 van het Besluit vastgelegd als:

• Ärtzliche, einslieschlich fach- und zahnärtzliche Hilfe, geburtsärtzliche und Hebammenhilfe sowie Krankenhaus- (Sanatoriums-)pflege
• Versorgung mit den notwendigen Arzneimittel, Heilbehelfen einslieslich der Hilfsmittel der Vorbeugung, Behandlung der Krankheit und Gebrechen und zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit

Het verplichten tot invoering van deze verstrekkingen, gecombineerd met de robuuste financieringsgrondslag door inkomensafhankelijke premieheffing, maakte mogelijk wat Aalberse in 1919 tot beleid wilde verheffen en in 1925 in het Unificatierapport als politiek en maatschappelijk gewenst pakket voor te verzekeren zorg werd omschreven².

De verstrekking van geneeskundige zorg was in de nationaal-socialistische ideologie geen doelstelling voor het ziekenfondswezen³. Zij diende een breder doel door werkzaam te zijn ten bate van de levenskracht, het lichamelijk prestatievermogen en de gezondheid van het Nederlandse gezin en daardoor het Nederlandse volk. De primaire doelstelling van de verplichte verzekering volgens het Ziekenfondsenbesluit week niet af van de ziekenzorgwet van Aalberse uit 1919: het instandhouden en verbeteren van de volkskracht door een goede verzorging van het gezin⁴.

Contractering: de eerste modelovereenkomst (met vroedvrouwen) kwam pas eind 1946

Vrije keuze van zorgaanbieder en het naturaprincipe golden evenals in het oude bestel voor de vrijwillige en verplichte verzekering als voorwaarde voor de prestatieplicht van het ziekenfonds⁵. Het stelsel van collectieve ziekenfondsovereenkomsten zoals dit zich tot november 1941 had ontwikkeld, bleef de spil van de relatie ziekenfondsen-medewerkers. Ziekenfondsen kregen contracteerplicht opgelegd. Zij dienden voor de voorgeschreven verstrekkingen van de verplichte verzekering met iedere zorgaanbieder een modelovereenkomst af te sluiten.

De bedoeling was om landelijke modelovereenkomsten af te sluiten. Jacob, Van den Berg en diens opvolger L.P. van der Does besloten echter om de bestaande contracten te handhaven, teneinde een contractloze periode te voorkomen. De ziekenfondsen moesten door de uitbreiding van het verstrekkingenpakket met tandartsen, vroedvrouwen, specialisten, heilgymnasten en ziekenhuizen veel nieuwe contracten sluiten. Van landelijke modelovereenkomsten was pas vanaf december 1946 sprake met de eerste landelijke vroedvrouwenovereenkomst.

Huisartsenzorg veranderde niet door het Ziekenfondsenbesluit…

De oude NMG-kwalificatie van zorg, te leveren door te goeder naam en faam bekend staande artsen, werd vervangen door formeel landelijk ziekenfondsrecht. Artsenhulp werd omschreven als verstrekking van hulp in de vorm van het bewijzen van diensten door het verlenen van raad en daad, onvervangbaar door kostenvergoeding en onder verantwoordelijkheid van het ziekenfonds, ongeacht de verantwoordelijkheid van de arts tegenover de verzekerde⁶.

De grens van de volledigheid van de door de huisarts te verlenen zorg lag bij specialistische en paramedische hulp en ziekenhuisverpleging. Huisartsen en specialisten werden als complementair beschouwd. De horizontale volledigheid van huisartsenhulp, zich uitstrekkend over alle terreinen van de geneeskunst, moest worden aangevuld door de verticale volledigheid van de specialistenhulp: volledige hulp op een beperkt terrein.

Het Ziekenfondsenbesluit had voor de huisartsenpraktijk geen ingrijpende gevolgen. Huisartsen en ziekenfondsen waren al decennia verweven. De belangrijkste veranderingen waren in 1947 met landelijke tarieven en regelgeving voor de ziekenfondspraktijk en de eerste landelijke modelovereenkomst in 1955⁷.

…en medisch-specialistische zorg wel

Voor de specialisten was het een doorbraak⁸. Zij kregen nu in navolging van de Duitse ziekteverzekering landelijke erkenning voor hun poliklinische èn klinisch-specialistische hulp. De ziekenfondsen moesten de honoraria voor poliklinisch-specialistische zorg aanvullen met tarieven voor klinische zorg. Het landelijk werkende ziekenfonds ANOZ verhoogde de tarieven voor alle afdelingen. Maar ieder ziekenfonds voerde zijn eigen beleid. In 1946 werden voor het eerst landelijke tariefafspraken gemaakt als gentlemens agreement tussen de ziekenfondsen en de artsenorganisatie Medisch Contact. Deze overeenkomst werd in 1949 gevolgd door de eerste modelovereenkomst tussen de ziekenfondsorganisaties en de Landelijke Specialisten Vereeniging.

Medisch-specialistische zorg en ziekenhuiszorg bleven gescheiden domeinen

Ziekenhuisverpleging was een naturaverstrekking. Volgens het Ziekenfondsenbesluit had de verplicht verzekerde recht op volständige Krankenhauspflege bis zu 42 Pflegetage je Krankheitsfall, jedoch nur auf ärtzliche Anweisung und unter Aufsicht des Vorstandes der Krankenkasse oder des Vertrauensärztes⁹.

In het Besluit werd uitgegaan van het Duitse begrip Krankenhauspflege dat vertaald werd met verpleging en behandeling. Een verplicht verzekerde had dan ook recht op:

• Verpleging met kost en inwoning en deskundige hulp, verleend door het verplegend personeel.
• Klinisch-specialistische behandeling in de vorm van onderzoek, operatie, behandeling en enig ander buiten een inrichting niet te verrichten kunstbewerking.

Naar Duitse analogie zou specialistische zorg onderdeel moeten zijn van ziekenhuisverpleging, maar vanaf het begin van het Ziekenfondsenbesluit was het duidelijk dat de Nederlandse scheiding van ziekenhuisverpleging en geneeskundige zorg zou leiden tot blijvend gescheiden domeinen¹⁰. De privaatrechtelijke positie van de medisch specialisten en hun declaraties voor poliklinische verrichtingen en klinische verrichtingen bij de ziekenfondsen stonden na 1 november 1941 tegenover de declaraties van de ziekenhuizen, waar alleen artsen in loondienst inbegrepen waren.

De maximale ligduur in ziekenhuizen van 42 dagen bleef bestaan

Het Ziekenfondsenbesluit week met de beperking van 42 verpleegdagen ook af van het Duitse ziekteverzekeringsrecht. In Duitsland was dit ongelimiteerd. In Nederland hanteerden de ziekenhuisverplegingsverenigingen al sinds jaar en dag de termijn van 42 dagen om de schadelast te beperken. De ervaring had aangetoond dat 80%-90% van de gevallen hiermee wel geholpen was¹¹.

Controle op verkeerde-bedproblematiek kwam pas in 1948 van de grond

Controle op de noodzakelijke duur werd door de ambtenaren van het nieuwe Staatstoezicht op het ziekenfondswezen noodzakelijk geacht. In hedendaags vakjargon speelde hier het terugdringen van de verkeerde-bedproblematiek en van niet-passende zorg. Volgens dit toezicht werd de herstelperiode door ziekenhuizen opgerekt met indicaties als:

• Eerst nog wat nakuren.
• Het filantropische “de stakker heeft het thuis zo beroerd. Laten we hem of haar hier nog wat vertroetelen”.
• Het pedagogische “dat kind met die hersenschudding kan door de drukte thuis niet verder uitrusten”.
• Het profylactische “voor de zekerheid wat langer laten blijven. Je kunt nooit weten”.

Het Staatstoezicht schreef vanaf 1941 controles voor, maar deze kwamen vanaf 1948 pas goed op gang. De medische controle gaf, samen met een nieuwe uniforme ziekenfondsstatistiek, vanaf 1948 betrouwbaar inzicht in kosten, capaciteit en gebruik van ziekenhuisverpleging en klinisch-specialistische zorg¹².

Ziekenhuiszorg wordt in de naoorlogse jaren de grootste kostenpost van de ziekenfondsen

De kosten van verpleging voor de verplichte en vrijwillige verzekering stegen van 12 miljoen gulden in 1945 tot 144,5 miljoen gulden in 1956. Ziekenhuiszorg was de grootste kostenpost voor de verplichte verzekering en dit aandeel groeide van 21,9% in 1945 tot 32,7% in 1956. In 1957 bedroegen de totale kosten voor ziekenhuiszorg, verpleging en klinisch-specialistische hulp voor beide verzekeringen 254,25 miljoen gulden, 48% van het totaal van de ziekenfondsverstrekkingen.

Het Ziekenfondsenbesluit had voor alle voorgeschreven verstrekkingen gevolgen, waarbij de invoering van ziekenhuisverpleging de grootste doorbraak was. De bezettingsgraad was in 1939-1940 70%, maar steeg na 1941 naar meer dan 90%¹³. De oude structuur waarbij de financiering grotendeels ten laste van de Armenwet kwam van de gemeenten, aangevuld door de ziekenhuisverplegingsverenigingen, werd vervangen door de verplichte en vrijwillige verzekeringen en gecomplementeerd door aanvullende ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen, voorwaar een sociaal-politiek niet te onderschatten verbetering. Deze vernieuwing viel samen met medisch-technologische vernieuwingen die de vraag naar ziekenhuiszorg stimuleerden. De periode 1945-1960 werd beschouwd als de pioniersfase van de naoorlogse ziekenhuiszorg.

Doorbraak voor tandheelkundige zorg

Door de invoering van tandheelkundige zorg volgens het Ziekenfondsenbesluit mochten ziekenfondsen deze zorg uitsluitend laten verlenen door gevestigde tandartsen en tandheelkundigen¹⁴. Op 9 april 1942 trof secretaris van Sociale Zaken R.A. Verweij in overleg met de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, NMT, een landelijke regeling voor deze verstrekking met voorlopige richtlijnen, die alle bestaande overeenkomsten met ziekenfondsen verving. Voor een consult zonder behandeling kregen tandartsen een gulden en voor extractie twee gulden. Voor mondreiniging was het tarief twee gulden. Voor andere handelingen werden aparte tarieven vastgesteld.

De verplicht verzekerden hadden vanaf 1 november 1941 recht op tandheelkundige hulp en sanering door:

• Consultatie, extractie, wondbehandeling, incisie en verwijdering van tandsteen zonder bijbetaling en onder plaatselijke verdoving;
• Conserverende en prothetische hulp tegen bijbetaling;
• Röntgenfoto’s zonder bijbetaling.

Gebitsregulatie werd uitgesloten. De oude vooroorlogse systematisch-rationele behandelwijze, ofwel gebitsanering, was gericht op behoud van het gebit en de kauwfunctie¹⁵.

Problemen bij de tandheelkundige zorg

De grootste problemen voor de invoering van tandheelkundige zorg waren in 1941 financiën en capaciteit. J.N. Tekenbroek, woordvoerder van de NMT, betreurde dat bij de invoering dat volledige verstrekking niet mogelijk was. De beperkingen van de vooroorlogse tandheelkundige tandartsenpraktijk waren volgens hem de oorzaak van de slechte staat van het gebit van de Nederlandse verzekerde. De capaciteit voor behandeling was beperkt door het gebrek aan tandartsen en de onregelmatige spreiding van de praktijken over het land. Het vestigingsklimaat voor tandartsen werd in de jaren veertig voor een belangrijk deel bepaald door welstandsniveau en differentiatie in sociale en beroepsstructuur van de plaatselijke en regionale bevolking¹⁶. In het noordwesten van Groningen, het zuidwesten van Drenthe en het platteland van Noord-Holland waren er geen praktijken.

Landelijke controles op de verstrekkingen waren hard nodig, want ondanks het handhaven van de systematisch-rationele methode stegen de kosten van 4,7 miljoen gulden in 1943 naar 12,5 miljoen gulden in 1949¹⁷. De Commissaris van het Staatstoezicht op het Ziekenfondswezen, de samenwerkende ziekenfondsorganisaties en de NMT besloten daarom in 1948 tot de oprichting van het Tandheelkundig Controle Instituut, TCI. De controles van het TCI zorgden ervoor dat de financiën voor tandheelkundige zorg zo efficiënt mogelijk werden besteed en dat de kwaliteit landelijk op een zo hoog mogelijk niveau kwam. Het capaciteitsprobleem werd opgelost door uitbreiding van het aantal tandheelkundige faculteiten en uitbreiding van wetenschappelijk onderzoek.

De verstrekking van ‘Uitwendige geneeswijzen’ volgens Duits verzekeringsrecht

Verplicht verzekerden hadden recht op de verstrekking van Äussere Heilverfahren volgens Duits verzekeringsrecht, in het Nederlands vertaald als uitwendige geneeswijzen¹⁸. Het ging hierbij echter niet om geneeswijzen, maar om behandelmethoden, samengevat als physische therapie met inbegrip van bestraling¹⁹. Dit betrof:

• Hoogtezon, infrarood- en röntgenoppervlaktebestraling, diathermie, lichtboog- en electrische behandelingen, röntgendieptebestraling, radium- en Finsenbehandelingen en geneeskrachtige baden in inrichtingen op voorschrift van een arts;
• Massage en heilgymnastiek door een door het bestuur van het ziekenfonds overeenkomstig landelijke regelingen aan te wijzen deskundigen.

Ziekenfondsen verzorgden voor 1940 al diverse bestralingen, revalidatie en diathermie voor pijnbestrijding, maar massage en heilgymnastiek nauwelijks of niet. Dit waren voor de fondsverzekering nieuwe verstrekkingen, maar de invulling er van werd vastgesteld door de Commissaris op het Staatstoezicht.

De invoering van uitwendige geneeswijzen was als verstrekking volgens Duits verzekeringsrecht vooral van belang voor de zich als beroepsgroep ontwikkelende heilgymnasten-masseurs²⁰. Het Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek en Massage spande zich al decennia in voor maatschappelijke en politieke erkenning en om onbevoegde behandeling tegen te gaan. De opname als verstrekking voor de verplichte verzekering kwam dan ook als een onverwachte zegen. Het leverde wel problemen op met huisartsen die bang waren cliënten te verliezen en opeens alle kinderen met een kromme rug wilden behandelen.

De bevoegdheid voor het beroep van heilgymnast-masseur werd op 31 augustus 1942 uitgewerkt voor het Ziekenfondsenbesluit²¹. Gediplomeerde beroepsbeoefenaren werden voortaan geregistreerd door de Geneeskundig Hoofdinspecteur van Volksgezondheid. De ziekenfondsen mchten nog uitsluitend heilgymnastiek en massage verstrekken door beroepsbeoefenaren met een nieuw Staatsdiploma.

Honorering was echter niet geregeld. Van den Berg had in 1941 beslist dat ziekenfondsen voor nieuwe verstrekkingen voorlopige contacten moesten sluiten. De tijdelijke contracten werden in 1948 vervangen door een landelijke overeenkomst met individuele overeenkomsten voor ziekenfondsen-zorgaanbieders. Met deze overeenkomst was de erkenning van het paramedisch beroep heilgymnast-masseur eindelijk voltooid.

Veranderingen bij de verloskundige hulp

Bij verloskundige hulp werd bij de invulling van het Ziekenfondsenbesluit ook het Duitse Krankenkassenrecht gevolgd. In 1938 was bepaald dat de aanwezigheid van een vroedvrouw bij elke bevalling verplicht werd gesteld. In 1939 en 1940 kregen Duitse vroedvrouwen uitbreiding van bevoegdheid voor gebruik van geneesmiddelen en hun positie bij prenatale en zuigelingenzorg²².

Het was in Nederland voor huisartsen, specialisten en verzekerden wennen dat de vroedvrouw de primaire verantwoordelijkheid voor het geboorteproces had gekregen. De praktijk werd in 1943 definitief door de geneeskundige stand bevestigd door hoogleraar K. de Snoo van de Utrechtse Universiteitskliniek voor verloskunde en vrouwenziekten die dit verwerkte in een voorstel voor naoorlogse ziekenfondswetgeving.

Voor de vroedvrouwen was het Ziekenfondsenbesluit met de vastlegging van het primaat bij normale bevallingen en de regeling van de verhouding ziekenfonds-vroedvrouw door middel van overeenkomsten een grote verbetering²³. De geschiedenis van het vroedvrouwenberoep was een voortdurende strijd voor erkenning door rechtvaardige tarieven en professionalisering van hun beroep. De zekerheid van de praktijk bood ook ruimte om de professionalisering voort te zetten.

Kortom

• De invoering van het Ziekenfondsenbesluit en de invloed van het Duitse Krankenkassenrecht betekende voor de verzekerden een forse uitbreiding van het verstrekkingenpakket en voor de beroepsbeoefenaren van bestaande en nieuwe verstrekkingen erkenning van hun beroep en versterking van hun belangenbehartiging. Ziekenfondsen kregen contracteerplicht opgelegd.
• De beroepsbeoefening van huisartsen en specialisten werd gereguleerd.
• Ziekenhuiszorg werd eindelijk mogelijk voor de ziekenfondsverzekerde en het Ziekenfondsenbesluit dwong ziekenhuizen tot professionalisering.
• De tandheelkundige verzorging van de verzekerden verbeterde en het tandheelkundig beroep werd door het Tandheelkundig Controle Instituut op landelijk niveau geprofessionaliseerd.
• Verzekerden kregen recht op heilgymnastiek en massage en beroepsbeoefenaren kregen erkenning en hun beroepsuitoefening werd eveneens verder geprofessionaliseerd.
• Vroedvrouwen kregen duidelijkheid over hun positie bij de bevalling tegenover de huisarts.
  

¹ W. Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht. Handboek voor de praktijk (Deventer 1942) 129.

² https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/mislukte-pogingen-tussen-1919-en-1940-om-binnen-het-ziekenfondsbestel-regionalisatie-van-de-zorg-in-te-voeren-en-een-ziekenfondsraad-op-te-richten/, ingezien op 13 februari 2026.

³ Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 340.

⁴ K.P. Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de verstrekking van zorg’, in: K.P. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt. Volksgezondheid op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 631.

⁵ Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 354.

⁶ Idem, 322, 368-369, 386.

⁷ Companje, Over artsen en verzekeraars. Een historische studie naar de factoren, die de relatie ziekenfondsen – artsen vanaf 1827 op landelijk en regionaal niveau hebben beïnvloed (dissertatie; Utrecht 1997) 378.

⁸ Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de verstrekking van zorg’, 635.

⁹ Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 410.

¹⁰ J.B. Jaspers, Het medische circuit. Een sociologische studie van de ontwikkeling van het netwerk van afhankelijkheid tussen cliënten, artsen, centrale overheid, ziekenfondsen en ziekenhuizen in Nederland (1865-1980) (Utrecht/Antwerpen 1985) 114-115.

¹¹ Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de verstrekking van zorg’, 674-675.

¹² L.M.J. Groot, Prijsvorming van ziekenhuisdiensten (dissertatie; Tilburg 1960) 72.

¹³ Idem, 30.

¹⁴ Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de verstrekking van zorg’, 698-699.

¹⁵ Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 398.

¹⁶ H.J. Vismans, ’De spreiding van tandartsen over Nederland’, in: Tijdschrift voor economische en sociale geografie 7 (1951) 159-160.

¹⁷ Stichting Tandheelkundig Controle-Instituut; jaarverslag over 1948, 3.

¹⁸ Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 465.

¹⁹ Idem, 475.

²⁰ K.P. Companje, ‘De erkenning van de beroepsgroep der heilgymnasten-masseurs’, in: Th.J.A. Terlouw, Geschiedenis van de fysiotherapie door andere ogen (Amsterdam 2004) 220.

²¹ Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 475.

²² P. Drenth, 1898-1998, 100 jaar vroedvrouwen verenigd (Bilthoven1998) 57, 60-61.

²³ Idem, 75-76.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis zorgverzekering, Zorgverzekeringswet geschiedenis, Ziekenfondsenbesluit 1941, verstrekkingenpakket zorg, medische historie Nederland, Ziekenfondswet 1964, marktwerking in de zorg, regionale regie zorgverzekeraar, contractering zorgaanbieders, ontwikkeling ziekenhuiszorg, professionalisering zorgberoepen