Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie

In de vorige aflevering schetste Companje het ontstaan van de ziekenfondsen in de negentiende eeuw. Aan het einde van die eeuw bestonden er zo’n 600 ziekenfondsen. Hieronder behandelt hij de eerste pogingen tot wetgeving over de bekostiging van de zorg. Companje schrijft deze serie op verzoek van de redactie. Deze laatste merkte in de recente verkiezingscampagne op dat er weinig kennis bestaat over zorgverzekeraars en hun rechtsvoorgangers bij politici, politieke partijen, topmensen bij zorgverzekeraars en in het veld. Zij startte deze artikelenreeks met als motivatie: Gooi het kind niet weg met het badwater.

De situatie in West-Europa rond 1900

De West-Europese ziekteverzekeringsmarkt kon aan het einde van de negentiende eeuw worden verdeeld in landen met een verzekeringsbestel, gebaseerd op de socialeverzekeringswetgeving volgens het Bismarckbestel en in landen met verzekeringen, aangeboden door mutualiteiten. In Duitsland, Oostenrijk en Luxemburg waren de arbeidersverzekeringen tegen de gevolgen van ziekte, invaliditeit en ouderdom wettelijk geregeld volgens het Bismarckbestel. De Duitse kanselier O. van Bismarck (1815-1898) introduceerde op 17 november 1883 in de Duitse Rijksdag de nationaal georganiseerde ziekteverzekering voor loontrekkenden en arbeiders en daarmee de privaatrechtelijke uitvoering van de publiekrechtelijke arbeidersverzekering. Hierbij hoorden ook de ongevallenverzekering en ouderdomsrente. In landen als Frankrijk, België en Groot-Brittannië kon men zich vrijwillig verzekeren bij mutualiteiten, onderlinges of Friendly Societies tegen de risico’s van ziekte, werkloosheid en oude dag als aanvulling op de door de staat en filantropische instellingen aangeboden armenzorg. Nederland hoorde met zijn gevarieerde verzekerings- en ziekenfondsbestel gedeeltelijk tot de laatste groep.

De eerste pogingen tot wettelijk geregelde arbeidersverzekeringen

De eerste arbeidersverzekering die in Nederland wettelijk geregeld werd, was de Ongevallenwet voor arbeiders van 1901. Tijdens de felle debatten over de vormgeving van deze wet werd duidelijk dat de Tweede Kamerleden geen duidelijke ideeën hadden over wat voor de verzekering van arbeiders en minvermogenden noodzakelijk was.

De katholieke voorman A. Ariëns (1860-1928) stelde regeling van een ziekenverzekering boven de regeling van het arbeidsrisico. De antirevolutionair A. Kuyper (1837-1920) pleitte in 1895 voor een verzekeringsbestel dat de arbeider de mogelijkheid bood bij ziekte zijn kracht te herwinnen, maar dat dit tot het allernoodzakelijkse beperkt moest blijven.

Het kabinet-Pierson (1897-1901) was van mening dat de verzekering tegen bedrijfsongevallen geen verband hield met de wettelijke regeling tegen de gevolgen of risico’s van 1. ziekte, 2. ouderdom en 3.invaliditeit. De Nederlandse arbeider moest kunnen worden verzekerd tegen verlies van werkkracht. Het was wel gewenst dat er een stelsel moest komen waar andere verzekeringswetten op konden aansluiten.

Het was voor het kabinet praktische politiek om de drie verzekeringen tegen drie genoemde risico’s niet met de Ongevallenwet in één wet te regelen, omdat de debatten en behandeling te lang zouden duren.

De regering had gelijk. Ondanks politieke tranen over de scheiding van ziekte- en ongevallenverzekering werd na tien jaar van felle discussies de Ongevallenwet in januari 1901 aanvaard. Deze discussies werden beheerst door de spanning tussen het publieke en private domein, verschillen in visies over de uitvoeringspraktijk en de ideologische overschakeling van overheidsonthouding naar overheidsbemoeienis met de sociale verzekering. Dit zou de volgende tientallen jaren niet veranderen.

Er wordt in 1903 gelekt naar de NRC

Het kabinet-Pierson werd opgevolgd door het kabinet-Kuyper (1901-1905). Kuyper werd als minister van Binnenlandse zaken verantwoordelijk voor arbeidswetgeving. Hij gaf de departementsafdeling hiervoor opdracht wetsontwerpen op te stellen, ook voor een Ziektewet. Zijn doelstelling, een voorstel tot wettelijke verplichting van vaste werklieden om zich en tot hun gezin behoorende persoonen te verzekeren tegen geldelijke gevolgen van ziekte, kraam en overlijden, was volgens Kuyper nodig om de Ongevallenwet uit te breiden naar de landbouw- en visserijsectoren. De afdeling gebruikte als model de sociale Bismarckwetgeving uit Duitsland. Volgens Tweede Kamerleden en Kuyper zou de weeffout van de Ongevallenwet zonder algemene ziekteverzekering worden hersteld. Arbeiders met een inkomen beneden ƒ1200 per paar konden zich aanmelden bij een erkende ziekenkas voor volledige geneeskundige behandeling bij een storing van den gezondheidstoestand van lichaam of geest, inclusief de tandheelkundige praktijk, inclusief geldelijke uitkering bij ziekte en ongeval.

Volgens de Raad van State zou deze volledige verstrekking een grote verbetering betekenen tegenover het bestaande ziekenfondsbestel met ratjetoe aan fondsen, beperkte zorg tot huisartsenhulp en zonder tandheelkundige, ziekenhuis- en specialistische zorg. De dubbele premiegrondslag door de werknemers- en werkgeverspremie zou goede waarborgen kunnen bieden voor solidariteit in de nieuwe ziekteverzekering. Ouderdom en gezinsgrootte waren niet van invloed op de premiestelling, want grote gezinnen zouden zich niet door te hoge premies uit de markt prijzen. De ontwerp-Ziektewet werd in 1904 naar de Raad van State gestuurd, maar evenals dat vandaag zo vaak gebeurt, werd het voorontwerp in oktober 1903 naar de Nieuwe Rotterdamsche Courant gelekt. De Ziektewet-Kuyper kwam door de val van het kabinet zelfs niet in het stadium van parlementaire behandeling. De kans ging voorbij om alle problemen met de gebrekkige ziekenfondsverzekering en uitkering van ziekengeld op te lossen. Het mislukken van Kuypers plannen was het begin van een lange periode van wetsontwerpen, debatten en plannen maken, totdat de Duitse bezettende overheid in 1941 door middel van het Ziekenfondsenbesluit de verplichte ziekenfondsverzekering voor loontrekkende invoerde.

Minister Talma houdt verplichte verzekering van geneeskundige zorg af

Het ontwerp-Kuyper werd in 1907 overgenomen door de vrijzinnig democraat J.D. Veegens (1845-1910), minister van Landbouw, Nijverheid en Handel in het kabinet-De Meester. Door de val van dit kabinet in 1908 verdween de ziekteverzekering volgens Kuyper definitief van tafel. A.S. Talma (1864-1916), dominee en politicus, volgde Veegens op in het kabinet-Heemskerk (1908-1913). Talma was, voordat hij als minister aantrad, jarenlang een van de voormannen geweest van de christelijke werkliedenvereniging Patrimonium. Hoewel hij bewonderaar was van Kuyper nam hij over de sociale kwestie toch een eigen positie in. Volgens Talma was het sociale vraagstuk de vraag der sociale rechtvaardigheid voor den arbeiderskring, die door het kapitalisme in zijn leven gekrenkt wordt. De belangrijkste oorzaak voor de groeiende bestaansonzekerheid van de arbeider was de stijgende invloed, die internationale mededinging uitoefent.

Uit de opgedane ervaringen met de Ongevallenwet en de besprekingen over de Kuyper-Veegens-voorstellen trok hij als conclusies:

• De belanghebbenden moesten bij de uitvoering van sociale verzekering worden betrokken: werknemers en werkgevers
• De organen die de wet uitvoerden moesten zo zelfstandig mogelijk zijn en op plaatselijk niveau worden georganiseerd. Dit werden de Raden van Arbeid die in 1988 werden opgeheven.
• Eenheid in de drie takken van arbeidersverzekeringen: 1. de Ongevallenwet, 2. De ouderdomsrente en 3. invaliditeits- en ziekteverzekering.

Talma ging bij zijn ziekteverzekeringsvoorstel uitsluitend uit van wettelijke regeling van het inkomensverlies en sloot verplichte verzekering van geneeskundige zorg uit. Hij wilde een scheiding van de sociaal-economische en de sociaal-hygiënische voorziening.Hij gaf twee kenmerken van ziekte: ongeschiktheid tot werken en de noodzakelijkheid tot medische behandeling. Talma vond het, in tegenstelling tot Kuyper, zinloos om een omschrijving van het begrip ziekte op te nemen, want beoordeling over de kenmerken van behandeling kon volgens hem niet in wettelijke bepalingen worden beschreven.

Ziektewet aangenomen door het parlement in 1929 en aparte aandacht voor preventie

Door langdurige politieke en maatschappelijke debatten duurde het tien jaar voor de Ziektewet werd aangenomen. De belangrijkste voorwaarde voor toekenning van ziekengeld werd vastgelegd in artikel 38 van de concept-Ziektewet, in de in 1929 van kracht geworden versie artikel 48. De verzekerde kreeg geen uitkering als hij zich niet voorzien had van geneeskundige hulp. Deze zorg was aantoonbaar als deze werd verleend door een ingevolge deze wet erkend ziekenfonds, of door geneeskundigen en apothekers indien zij niet zijn verbonden aan een erkend ziekenfonds.

Het wetsontwerp regelde geen directe wettelijke verzekering van geneeskunde, maar gaf de Raden van Arbeid wel het recht tot het treffen van maatregelen om in geval van ziekte ingevolge van deze wet verzekerde personen te voorkomen of welke de geneeskundige behandeling ten goede komen. Talma zag de Raden niet als verzekeraars, maar gaf hen taken op het gebied van de openbare gezondheidszorg zoals het mogelijkerwijze oprichten van ziekenhuizen op het platteland. J.R. Slotemaker de Bruïne, de minister van Arbeid die in 1930 de Ziektewet invoerde, nam in zijn wetsvoorstel een fonds voor de bevordering van profylaxe op: de voorganger van het Preventiefonds.

Talma voert abonnementstarief voor huisartsen in

Hoewel Talma de verzekering van geneeskundige zorg en ziekengeld scheidde, werd door artikel 38 indirect een plicht ingesteld voor het afsluiten van een verzekering bij een erkend ziekenfonds. Deze plicht kon echter niet worden opgelegd door het gebrek aan ziekenfondsen, vooral op het platteland. Talma introduceerde wel een wettelijk kader met kwaliteitseisen voor vrijwillige ziekenfondsen, gebaseerd op de bestaande toestand van het ziekenfondsbestel:

• Bepalingen in de statuten voor het werkgebied, rechten en plichten van de verzekerden en bestuurlijke bepalingen
• Verlening van zorg voor de duur van ziekte en eisen aan deze hulp
• Vrije keuze van arts en apotheker doordat er geen algemene contracteerplicht werd vereist
• Beperking van huisartsenpraktijken tot 2500 verzekerden
• Abonnementshonoraria voor huisartsen en apothekers, met betaling per verrichting voor bijzondere geneeskundige behandelingen
• Bepalingen over nominale premiestelling
• Bestuurlijke samenstelling van een of meer verzekerde vertegenwoordigers, artsen en apothekers

Voorganger KNMG steunt Talma

Geneeskundige zorg zou volgens Talma moeten worden uitgewerkt in Algemene Maatregelen van Bestuur. Talma’s benadering van de ziekenfondskwestie was dezelfde als die van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, NMG: door een institutioneel of wettelijk kader te geven voor het beheer van ziekenfondsen zou de gezondheidszorg verbeteren. Talma koos, in tegenstelling tot Kuyper niet voor directe opname in de verzekering van ziekenhuisverpleging, klinisch-specialistische en tandheelkundige zorg. Het ziekenfondswezen met huisartsenzorg en in ontwikkeling zijnde poliklinisch-specialistische zorg was volgens de minister voldoende in ontwikkeling.

Talma’s motieven voor scheiding van de ziekteverzekeringen

Om vier redenen was Talma tegen een verplicht ziekenfonds voor werknemers:

1. Centraal stond voor Talma de uitkering van ziektegeld in verband met de arbeidsovereenkomst: de uitbetaling van loon. Het loon was echter geen rechtsgrond voor geneeskundige hulp. Het ziekenfondswezen was ook geen arbeidersaangelegenheid, maar betrof de volksgezondheid: de verzekering van geneeskundige zorg voor een grote groep van de bevolking waarvan het inkomen niet dragen kan het risico der wisselende dokters- en apothekersrekeningen; van de groep waarvan de arbeiders wel een belangrijk deel uitmaken, maar waartoe toch tal van personen en gezinnen behoren die niet voor loon werken in dienst van een onderneming. Talma ging er in 1910 van uit dat ook middenstanders en bejaarden met een inkomen beneden plaatselijk vastgestelde ziekenfonds- of welstandsgrenzen een beroep op de ziekenfondsverzekering zouden doen.
2. Talma twijfelde aan de haalbaarheid van een landelijke regeling van de ziekenfondsregeling. In de tijd dat hij voor de Tweede Kamer voor de verkiezingen door het land reisde, had hij de conclusie getrokken dat de voorziening in medische zorg op het platteland kwantitatief en kwalitatief onvoldoende was en ook nog onderbetaald werd. In de steden waren er 50% meer artsen dan op het platteland. Het kwam genoeg voor dat iemand een dokter vijf, zes uur moet laten rijden, wel ƒ2,50 in rekening gebracht ziet. Een verplichte verzekering à la Kuyper was op het platteland niet haalbaar, omdat de premiebetalende verzekerde niet de zorg zou krijgen waar hij recht op had. Het particulier initiatief ontwikkelde zich volgens Talma voldoende om met dokterfondsjes en gewone ziekenfondsen in de behoefte te voorzien.
3. Talma constateerde dat in Duitsland, Engeland en Frankrijk duidelijk gebleken was dat de overheid de verstrekking van geneeskundige hulp niet kon waarborgen. Zij was teveel afhankelijk van de medewerking van artsen als niet-ambtenaren. Ook in Nederland was het medisch beroep een vrij beroep, waarvan de beoefenaren moesten voldoen aan wettelijke kwaliteiten, maar ook een wettelijk geregeld monopolie had voor geneeskundige zorg.
4. Talma was bang dat een verplichte verzekering de praktijk van de gemeentelijke armenzorg zou verstoren. De gemeentelijke medische armenzorg garandeerde grote groepen van de bevolking geneeskundige verzorging voor ziekenhuiszorg en klinisch-specialistische zorg. De verschaffing van wezenlijk medische behandeling stelt bij den stand der medische wetenschap zoodanige eischen dat in vele gevallen het volle genot der wetenschappelijke hulp niet valt binnen het bereik der niet-welgestelden. Zelfs in de Tweede Kamer werd geneeskundige behandeling van gemeentewege niet meer beschouwd als armenzorg. Als ziekenhuisverpleging volgens de Ziektewet wel voor arbeiders gefinancierd zou worden, dan zouden gemeentes op de subsidiëring van medische zorg aan niet-loontrekkenden gaan bezuinigen.

Conclusie: Politiek heeft steun nodig van artsen om ziekenfondswetgeving te realiseren

Talma week met zijn ziekteverzekeringswetgeving radicaal af van de principes volgens het Bismarckstelsel, de Belgische mutuele en Deense vrijwillige verzekering. De scheiding van de uitkering van ziekengeld en geneeskundige zorg was ongebruikelijk. In alle landen konden deze vrijwillig of verplicht worden verzekerd. Dit was bij de Nederlandse ziekenfondsverzekering niet noodzakelijk. Dat was geen arbeidersverzekering, maar een vrijwillige verzekering voor minvermogenden en dat was het grootste deel van de Nederlandse bevolking.

Een landelijke verzekering was inderdaad door het gebrek aan artsen, vooral op het platteland, niet door het Rijk te realiseren. Organisaties van ziekenfondsen in landelijke koepel bestonden nog niet. Een wettelijke verplichte verzekering was, aldus Talma, alleen te realiseren met de medewerking van de NMG. De artsen, verenigd in hun landelijke koepelorganisatie waren bezig met de ontwikkeling van een eigen landelijk ziekenfondsbeleid.

Talma’s scheiding van de verzekeringen van zorg en ziekengeld getuigde in 1910 van realiteitszin, ook al was het in de omringende landen ongebruikelijk. Hij kreeg van sociaal-democratische hoek veel tegenstand en hem werd verweten aan de leiband van de NMG te lopen. Talma was zich er echter van bewust dat hij de NMG nodig had en voerde met het NMG-bestuur overleg over zijn Ziektewetbeleid.

Maar een kans op wezenlijke hervorming van de financiering van de gezondheidszorg en verbetering van de zorg was door zijn scheiding van verzekering van ziekengeld en geneeskundige zorg verloren gegaan.

Mogelijk kon dit veranderen door de behoefte van de NMG om in een eigen landelijk ziekenfondsbeleid de positie van de artsen te versterken tegenover de opkomende onderlinge arbeidersfondsen en de bestaande commerciële ziekenfondsen Hierover in een volgend verhaal meer.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, ziekenfonds geschiedenis, Nederlandse zorgverzekering 1900, Bismarck stelsel Nederland, Talma Ziektewet, Kuyper ziekteverzekering, geschiedenis sociale zekerheid Nederland, ziekenfondsen negentiende eeuw, ontwikkeling zorgfinanciering Nederland, arbeidersverzekeringen Nederland, oorsprong ziekenfonds