Passende zorg is geen panacée voor alle problemen van ziekenhuizen

Door Douwe Biesma, consultant, adviseur, toezichthouder en schrijver.

Inleiding  

In  de Kamerbrief van acht pagina’s zetten de VWS-ministers Hermans en Sterk op 12 oktober uiteen hoe passende zorg de norm moet worden. Betere zorg, minder medicalisering, doelmatiger gebruik van mensen en middelen, regionale samenwerking en zelfs een weerbare medische industrie: alles wordt onder dezelfde paraplu gebracht. Daarmee dreigt passende zorg een containerbegrip te worden dat zijn oorspronkelijke betekenis verliest. 

Een déjà vu. Jaren geleden deed value-based healthcare zijn intrede: maximaliseer de waarde van zorg met oog voor kosten (Steinmann G, juni 2024). Toen VWS, verzekeraars en leveranciers van peperdure apparatuur en geneesmiddelen het begrip omarmden, werd vrijwel iedere activiteit waardegedreven genoemd. Zo raakt een goed idee zijn inhoud kwijt. Dat lot dreigt passende zorg ook te treffen. Om zijn waardevolle kern te bewaren, moeten we 1. beantwoorden wat passende zorg werkelijk is; 2 welke vraagstukken er met moeite in de kamerbrief  erbij worden gehaald en 3. wat er niet onder thuishoort.  Hieronder volgt de  beantwoording van deze drie vragen. 

Kenmerken van de kamerbrief 

De Kamerbrief heeft als titel Verdere uitwerking beleidsagenda passende zorg als norm. Daaronder vallen vier onderwerpen: 

1. Ondersteunen van professionals in het leveren van zorg die past 
2. Zorgverzekeraars verzekeren dat passende zorg er is 
3. Zorgaanbieders organiseren een zorglandschap dat past 
4. Een vitaal en economisch weerbare industrie ondersteunt passende zorg 

Omdat de brief  kort is, ontbreekt in de bespreking een aparte samenvatting ervan. Ik volsta met twee kritische opmerkingen vooraf. Onduidelijk is ten eerste hoe deze uitwerking aansluit bij de oorspronkelijke beleidsbrief van juni 2026 over passende zorg. Deze brief kwam uitgebreid in deze Nieuwsbrief al aan de orde (Mouton R en G  Schrijvers, juni 2026). Punten 3 en 4 hierboven zijn nieuw en vormen geen uitwerking van punten in het juni-stuk. Mijn tweede kritische opmerking is dat de VWS-bewindspersonen geen definities van passende zorg geven, niet in het stuk van juni  en evenmin in dat van oktober dat hier aan de orde is.   

1. Waar passende zorg werkelijk de kern raakt 

De Wet Klachten en Geschillen in de Zorg, WKKGZ, definieert wat “goede zorg is”: zorg van goede kwaliteit en van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de behoefte van de cliënt.  Bij ontbreken van een recentere VWS-definitie stel ik dit begrip gelijk aan “passende zorg”. Korter geformuleerd: Passende zorg betekent dat patiënten zorg krijgen die aantoonbaar iets toevoegt en bij hun situatie past, met verantwoorde inzet van middelen. Zorg zonder toegevoegde waarde moet achterwege blijven. 

Nederland kent een traditie van doelmatigheidsonderzoek. Van Buchem liet al in 1981 in The Lancet zien dat antibiotica bij ongecompliceerde middenoorontsteking doorgaans weinig toevoegen aan symptomatische behandeling (Buchem FL van, JHM. Dunk & M.A. Van’t Hof, 1981). Ook bij degeneratieve meniscusproblemen blijkt opereren lang niet altijd beter dan conservatief behandelen. Dit is de essentie: niet behandelen omdat het kan, maar omdat het helpt. Soms is afwachten beter, soms juist eerder behandelen. VWS noemt in de kamerbrief van oktober het opereren van beide ogen op één dag bij geschikte patiënten met staar: minder ziekenhuisbezoeken en efficiënter capaciteitsgebruik. Prima, al is de doelmatigheidswinst vermoedelijk kleiner dan bij behandelingen die helemaal achterwege kunnen blijven. Mijn pleidooi is daarom een ambitieuze, landelijke agenda voor doelmatigheidsonderzoek, juist ook naar bestaande zorg. Welke ingrepen, routinematige diagnostiek en controles kunnen achterwege blijven of minder frequent plaatsvinden? 

Onderzoek naar gepast gebruik moet daarbij niet alleen kijken naar medische eindpunten, maar ook naar belasting voor patiënten, inzet van verpleegkundigen en artsen en ruimte voor andere zorg. Een diagnostische test die geen gevolgen heeft voor het behandelbeleid levert wellicht weinig op, maar kost wel tijd, geld en vaak onrust. Juist de optelsom van duizenden kleine gewoonten maakt het verschil. Voor succesvolle invoering is het onvoldoende een nieuwe richtlijn te publiceren: ook het dagelijks handelen en de organisatie van spreekuren moeten veranderen. Daar ligt winst voor kwaliteit en betaalbaarheid. Stoppen met onnodige zorg is bovendien eenvoudiger te verdedigen dan het onthouden van effectieve zorg. 

Ingewikkelder is de behandeling die wel werkt, maar minder goed dan verwacht

Binnen Santeon onderzochten Cramer-van der Welle en collega’s patiënten met uitgezaaide longkanker (Cramer-Van der Welle CN et al, 2018) Zij rapporteerden dat de overleving in de dagelijkse praktijk gemiddeld bijna een kwart korter was dan in registratiestudies. De middelen hadden waarde, maar minder dan gehoopt. Wat dan? Dezelfde prijs betalen, indicaties beperken tot patiënten met de meeste gezondheidswinst of een minder gunstige kosteneffectiviteit accepteren? 

Dat mag niet bij de individuele specialist of wetenschappelijke vereniging worden neergelegd. Beroepsgroepen kunnen baten en risico’s vaststellen, maar hoeveel de samenleving voor beperkte levensverlenging wil betalen, is een politieke en maatschappelijke afweging. 

Het is bovendien belangrijk onderscheid te maken tussen de werkzaamheid van een middel en de vraag of het voldoende waarde heeft om uit collectieve middelen te betalen. Een positief effect is niet hetzelfde als onbeperkte aanspraak. Maar omgekeerd mag een statistisch bescheiden gemiddeld effect niet betekenen dat een herkenbare groep patiënten die wel veel baat heeft, buiten beeld verdwijnt. Dat vraagt fijnmaziger gegevens uit de praktijk en eerlijke uitleg van de keuzes. VWS erkent dat individuele en collectieve belangen kunnen botsen, maar stuurt vooral op strengere eisen aan richtlijnen. Daarmee schuift het een politieke keuze gedeeltelijk naar de beroepsgroepen. 

Daar komt het risico op groeiende gezondheidsverschillen bij. Samen beslissen veronderstelt dat patiënten medische informatie begrijpen en hun voorkeuren kunnen verwoorden. Mondige patiënten kunnen wellicht gemakkelijker een behandeling afdwingen dan mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Ook leefstijl en comorbiditeit beïnvloeden behandelresultaten. Inhalatiecorticosteroïden kunnen bij rokers minder effectief zijn. Wordt een kleiner effect dan reden om vergoeding te weigeren? Passende zorg mag kwetsbare patiënten niet onevenredig treffen. Dit vergt onderzoek, zorgvuldige pakketbesluiten en toetsing op ongewenste maatschappelijke effecten. 

2. Wat met moeite onder passende zorg wordt gebracht 

Een volgend thema in de hier besproken kamerbrief is de organisatie van het zorglandschap: concentratie, spreiding, regionale samenwerking en efficiëntere personeelsinzet. Dat raakt passende zorg, maar is niet hetzelfde. Complexe chirurgie kan baat hebben bij concentratie, terwijl nabijheid belangrijk blijft bij chronische en poliklinische zorg. De vraag is niet alleen welke zorg passend is, maar waar, door wie en met welke beschikbaarheid zij wordt geleverd. Vooral de 24-uurszorg verdient aandacht. Als internist in opleiding deed ik in een groot algemeen ziekenhuis ’s nachts ook dienst voor cardiologie, longziekten, MDL, reumatologie en intensive care. Nu hebben veel specialismen eigen diensten. Soms hebben zelfs chirurgische deelspecialismen afzonderlijke voorwachten. Dat bevordert specialistische deskundigheid, maar vergt veel schaars personeel, ook bij beperkte nachtelijke werkbelasting. 

Kunnen diensten verantwoord worden gecombineerd met specialistische expertise op afroep? Kunnen regionale vakgroepen gezamenlijk avond-, nacht- en weekendzorg organiseren? Beroepsgrenzen zijn niet onaantastbaar. Daarvoor moeten beroepsverenigingen en ziekenhuisbesturen gezamenlijk onderzoeken welke competenties voor een eerste beoordeling echt onmisbaar zijn en wanneer een subspecialist noodzakelijk is. Het antwoord zal per patiëntengroep en ziekenhuis verschillen. Nieuwe vormen van samenwerking mogen geen verkapte verschraling zijn, maar evenmin bij voorbaat worden afgewezen omdat zij afwijken van gegroeide dienststructuren. Het werkelijke vergelijkingspunt is niet de ideale specialistische bezetting, maar de kwaliteit van zorg die binnen de beschikbare personele capaciteit haalbaar is. 

Kwaliteit is een serieus argument, maar geen vrijbrief om iedere organisatievorm te handhaven. Ook schaarse personeelsinzet bepaalt hoeveel patiënten geholpen kunnen worden. Bij concentratie van spoedzorg is het nog lastiger. Iedereen ziet de noodzaak van doelmatigheid, totdat een eigen spoedafdeling dreigt te verdwijnen. Dan eisen lokale bestuurders en landelijke politici behoud. Het maatschappelijke belang verliest het snel van het plaatselijke. VWS laat de boodschap aan aanbieders en verzekeraars. Zonder landelijke kaders voor reistijden, minimale beschikbaarheid en concentratie ontstaat een vacuüm: de regio moet de moeilijke keuze uitleggen, Den Haag houdt afstand. Dat is geen overtuigende taakverdeling. 

Tegelijk kondigt VWS een escalatiemechanisme aan voor vastgelopen regionale besluitvorming en onderzoekt het extra verantwoordelijkheden voor aanbieders en verzekeraars. De brief spreekt over meer sturing en minder vrijblijvendheid. Het is begrijpelijk dat het kabinet wil voorkomen dat één partij een maatschappelijk noodzakelijke verandering blokkeert. Maar een verschil van inzicht over de inrichting van een regio kan ook berusten op gerechtvaardigde vragen over kwaliteit, financiële gevolgen of continuïteit. Wie bepaalt dan dat een plan maatschappelijk wenselijk is? Welke onafhankelijke toets vindt plaats, en hoe kunnen patiënten en professionals daarover hun stem laten horen? Zonder antwoorden daarop wordt escalatie al snel ervaren als bestuurlijke dwang. 

Eerst moet het veld oplossingen vinden; vervolgens dreigt ingrijpen als voortgang uitblijft. Dat is een ongelukkige volgorde. Concrete sancties van het escalatiemechanisme zijn nog niet uitgewerkt. Wel bereidt VWS een wetsvoorstel voor dat vergoeding van niet-gecontracteerde zorg afschaft. Dat geeft verzekeraars veel meer macht. Niet-gecontracteerde zorg is echter niet vanzelf niet-passend; evenmin staat een contract garant voor doelmatigheid. De maatregel kan bovendien innovatie, toetreding en keuzevrijheid beperken. Met sancties en opgelegde oplossingen moet VWS terughoudend zijn. Escalatie kan een uiterste middel zijn bij aantoonbare blokkades, niet de normale bestuurlijke route. 

De overheid moet spelregels vaststellen, niet zelf de regionale wedstrijd spelen

Belangrijker is bekostiging. Een ziekenhuis dat productie afbouwt, verliest inkomsten terwijl vaste kosten blijven. Wie wordt beloond voor vrijgemaakte capaciteit? Als samenwerking financieel wordt bestraft, helpen bestuurlijke oproepen niet. VWS moet juridische en financiële randvoorwaarden scheppen waarin samenwerking loont, in plaats van regio’s met onduidelijke sancties onder druk te zetten. Denk ook aan ziekenhuizen die onderling zorg verplaatsen. De ontvangende instelling moet ruimte maken, terwijl de vertrekkende locatie haar gebouwen, apparatuur en een deel van haar personeel niet onmiddellijk kan afbouwen. Zonder afspraken over transitiekosten is een op papier doelmatige herschikking voor de betrokken instellingen soms financieel onuitvoerbaar. Juist hier kan landelijke regie helpen: door tempo, bekostiging en maatschappelijke opbrengsten met elkaar te verbinden. 

3. Wat werkelijk niet onder passende zorg thuishoort 

Het  laatste deel van de brief gaat over een economisch weerbare industrie: Europese productie, strategische voorraden, internationale leveringsketens en geopolitieke afhankelijkheid. Belangrijk, maar is dit passende zorg? Zonder geneesmiddelen en apparatuur kan geen ziekenhuis functioneren. Maar hetzelfde geldt voor energie en schoon water. Dat maakt energiebeleid nog geen passende zorg. Productiecapaciteit en leveringszekerheid behoren primair tot industrie-, veiligheids- en Europees geneesmiddelenbeleid. De paraplu wordt hier te groot. 

Ook snelle introductie van geneesmiddelen en technologie verdient een afzonderlijke afweging. Patiënten moeten tijdig toegang krijgen tot bewezen doorbraken. Maar vooral oncologische middelen en behandelingen voor zeldzame ziekten kosten soms zeer veel, terwijl de werkelijke meerwaarde nog onzeker is. De sluis voor dure geneesmiddelen is daarom geen hinderlijke bureaucratie, maar een instrument voor toetsing en prijsonderhandeling. 

Na toelating moet herbeoordeling met praktijkgegevens mogelijk blijven. Snelle beschikbaarheid kan samengaan met voorwaardelijke vergoeding en periodieke evaluatie. Daaronder ligt een fundamentelere vraag die de Kamerbrief onvoldoende beantwoordt: 

Hoeveel gezondheidszorg kunnen en willen wij ons als samenleving veroorloven? 

In economisch gunstige tijden ontwijken we die vraag gemakkelijk. Maar bij lagere groei, hogere defensie-uitgaven, vergrijzing en personeelstekorten komen de grenzen van collectieve financiering nadrukkelijk in zicht. Niet alles wat medisch mogelijk is, kan onbeperkt beschikbaar blijven. Er zijn keuzes nodig over pakket, toegankelijkheid en beschikbaarheid. Welke gezondheidswinst rechtvaardigt vergoeding? Hoeveel betalen we voor beperkte levensverlenging? Welke spoedzorg moet binnen welke reistijd bereikbaar zijn? Wat mag extra beschikbaarheid in dunbevolkte regio’s kosten? 

De overheid kan niet volstaan met de verwachting dat elke regio tegelijk de goedkoopste, beste en meest nabije zorg organiseert. Die doelen botsen soms. Een landelijke norm voor bereikbaarheid heeft consequenties voor bekostiging; een scherpere pakketgrens heeft gevolgen voor individuele patiënten. Politieke besluitvorming moet die consequenties benoemen, inclusief uitzonderingen voor kwetsbare gebieden en groepen. Anders worden keuzes alsnog afgewenteld op de balie, de spreekkamer of het overleg tussen ziekenhuisbestuurders. Dat zijn politieke keuzes die een publiek debat vereisen over gezondheidswinst, solidariteit en betaalbaarheid, geen verdere oprekking van het begrip passende zorg. 

Dat debat is ongemakkelijk. Zelfs tijdens corona lukte het nauwelijks om vooraf maatschappelijk gedragen criteria op te stellen voor mogelijke schaarste aan intensive care-zorg. Maar ongemak ontslaat VWS niet van verantwoordelijkheid. Wie het maatschappelijk belang zwaarder wil laten wegen, moet zelf concreet maken wat dat betekent. 

Ook de bureaucratie verdient een eigen doelmatigheidsagenda. De zorg besteedt veel capaciteit aan contractering, verantwoording, registratie, juridische procedures en Woo-verzoeken. Rechtsbescherming en openbaarheid zijn waardevol, maar hun beslag op schaarse middelen moet proportioneel zijn. Ook hiervoor hoeft de vlag van passende zorg niet te worden gehesen. 

Kortom

1. Passende zorg verdient steun bij het kritisch beoordelen van behandelingen, het vermijden van onnodige zorg en samen beslissen. Doelmatigheidsonderzoek, uitkomstregistratie en herbeoordeling kunnen veel opleveren. 
2. Bij regionale organisatie en personeelsinzet is slechts sprake van een gedeeltelijke overlap. VWS moet hier kaders stellen, samenwerking mogelijk maken en financiële hindernissen wegnemen, niet primair dreigen met sancties. 
3. Industriepolitiek, leveringszekerheid en de grenzen van collectieve financiering verdienen eigen beleidsagenda’s. 
4. De ministers willen passende zorg de norm maken zonder vrijblijvendheid. Maar daadkracht begint niet met het verplichten van bij anderen  om verplichten moeilijke keuzes te maken. De politiek moet zelf beslissen, ook als dat pijn doet. 
5. Passende zorg helpt middelen beter te besteden. Zij bepaalt niet hoeveel geld beschikbaar is, welke toegankelijkheid wij garanderen en welke zorg uiteindelijk buiten het collectieve pakket valt.  
6. Zonder dat onderscheid dreigt passende zorg de weg van value-based healthcare te gaan: een aantrekkelijk begrip dat alles omvat en daardoor steeds minder betekent. 

Over de auteur 

Douwe Biesma (1962) is consultant, adviseur en toezichthouder. Daarnaast is hij schrijver. Eerder was hij hoogleraar Data Driven Health Care Improvement en bestuurder van een UMC (LUMC) en een topklinisch ziekenhuis (St. Antonius). Daarvoor werkte hij als internist (UMC Utrecht en St. Antonius) en als hoogleraar en opleider interne geneeskunde (UMC Utrecht). Douwe Biesma zet zich graag in voor complexe vraagstukken op het gebied van besturing, leiderschap, cultuur en samenwerking in de zorg, vooral maar niet alleen in algemene ziekenhuizen en universitaire centra. 

Zoektermen voor internet

passende zorg als norm, Kamerbrief VWS passende zorg, ministers Hermans en Sterk, doelmatigheidsonderzoek zorg, waarde gedreven zorg, onnodige zorg stoppen, regionale zorgsamenwerking, collectieve financiering zorg, bezuinigingen zorgbeleid, Douwe Biesma, passende zorg