Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.
Inleiding op de serie Historische feiten van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers
Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de ene verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In een apart artikel gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.
Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal afleveringen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de zesde aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier en vijf.
Inleiding
Het Ziekenfondsenbesluit van 1 november 1941 kan worden beschouwd als de eerste wijziging van het bestel van de structuur en financiering van de gezondheidszorg1. Het zorgde voor een breuk met het verleden door de invoering van een Nederlandse sociale gezondheids- en verzekeringswetgeving en wel op een zodanige financieringsgrondslag dat het grootste deel van de bevolking bijna volledige geneeskundige zorg werd geboden. De verstolde verhoudingen tussen ziekenfondsen en zorgaanbieders werden losgemaakt en de bezetter als overheid kreeg een dominante rol bij beleid en toezicht.
Na de meidagen van 1940
De rol van het landsbestuur in de samenleving werd door de bijzondere omstandigheden tijdens de mobilisatie en de bezetting versterkt. De Duitsers probeerden na de overgave in mei 1940 een nieuwe orde op te zetten. Het bestuur werd sterk gecentraliseerd en de Nederlandse bureaucratie werd aangevuld met Duitse bureaus die een controlerende, coördinerende en verordenende taak kregen.
De relatie artsen-ziekenfondsen veranderde na mei 1940. Plaatselijk bleven de verhoudingen tussen fondsen en zorgaanbieders ongewijzigd, maar op het landelijk niveau had de bezetting voor de verhouding artsen-ziekenfondsen een schokeffect2. De oude strijdbijlen werden neergelegd. Bij de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde. (NMG) en de Centrale Bond van onderling beheerde Ziekenfondsen (CBZ3) ontstonden ideeën over concentratie en fusies van ziekenfondsen tot een werkgebied. Daarbij werd verwezen naar het oude, maar blijkbaar nog steeds valide Unificatierapport4.
Directeur-generaal van Volksgezondheid, C. van den Berg speelde op deze saamhorigheid in. De Duitser R. Jacob, de leider van De Geschäftsgruppe für Soziale Verwaltung, het toezichtsorgaan op het Nederlandse sociale beleid, had Van den Berg door laten schemeren dat hij plannen had met de Nederlandse ziekenfondsverzekering5. Van den Berg wilde hem voor zijn en voerde op 31 juli overleg met de ziekenfondsorganisaties, de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) en de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Pharmacie (NMP). Hij toonde zich voorstander van beperkte concentratie tot enkele ziekenfondsen in een regio, maar niet van radicale fusies zoals ziekenfondsen en artsen die bepleitten.
Het ziekenfondsbestel richting Ziekenfondsenbesluit
De concentratieplannen verdwenen in de prullenbak. Het belangrijkste was dat de ziekenfondsorganisaties bereid waren tot overleg, waarbij de overheid het beleid bepaalde en zij als maatschappelijke organisaties draagvlak aan dit beleid zouden verlenen. Van den Berg wist alle ziekenfondsen in organisaties onder te brengen6. Hij hoopte met deze groepen Jacob ervan te overtuigen dat een beperkte wet voor een ziekenfondsraad voldoende zou zijn.
Dit was voor de Duitse autoriteiten, Jager voorop, evenwel onvoldoende7. Herordening van de bestaande Ziektewet was volgens hen nodig om Nederland aan te laten sluiten bij de gegenwärtige Zeitumstände und der künftigen wirtschaftliche Entwicklung der Niederlände, die einen engen Anschluβ an den europäischen Wirtschaftsraum und dessen wirtschaftlichen Bedingungen erwarten lässt.
De Nederlandse ziekenfondsverzekering zou moeten worden omgevormd tot een verplichte verzekering die aansloot bij het moderne Europese sociale verzekeringsbestel op Duitse voet. R.A. Verweij, de directeur-generaal van Arbeidszaken, verschilde samen met zijn collega Van den Berg hierover van mening. Zij wilden dat de Nederlandse Talmascheiding tussen dekking van het inkomensrisico en geneeskundige zorg in stand bleef8. Verweij wilde inkomensafhankelijke premieheffing als financieringsgrondslag. De rechtsgrond voor de verplichte verzekering zou artikel 50 van de Ziektewet worden, waarop de voorwaarden voor goede medische zorg waren gedefinieerd.
1941: Ruzies tussen Nederlandse en Duitse top
Tussen de Nederlandse en Duitse partijen werd flink gedisputeerd over de vorm die de verplichte verzekering zou moeten krijgen. Jacob kwam op 14 maart 1941 zelfs met een voorstel om de bestaande Ziektewet te vervangen door de ziektewet van Talma van 5 juni 1913. Na veel druk van Nederlandse en Duitse zijde bij verschillende versies werd het definitieve Ziekenfondsenbesluit op 1 augustus 1941 door Verweij ondertekend en op 1 november van kracht.
Het Besluit kreeg uiteindelijk de vorm die Jacob in januari 1941 had voorspeld: een verzekeringstechnisch raambesluit naar Duits voorbeeld met invulling door uitvoeringsbesluiten, op te stellen door de Nederlandse overheid en maatschappelijke partijen. Hierdoor zou het draagvlak zo groot mogelijk worden. Het ontwikkelproces had bestaan uit machtsstrijd, belangenbehartiging, voorstellen doen en corrigeren. Het eindontwerp droeg de stempels van de Nederlandse en Duitse autoriteiten. Het was geen wet, want er was geen parlement aan te pas gekomen. Het zou in 1964 worden omgezet in de Ziekenfondswet.
De acceptatie van het Besluit was redelijk soepel. De artsen die massaal lid geworden waren van de verzetsorganisatie Medisch Contact verklaarden niet te zullen protesteren. De CBZ juichte het Ziekenfondsenbesluit toe als het einde van de strijd tussen artsen en ziekenfondsen.
Het Ziekenfondsenbesluit: ziekenfondsen en verzekerden
Volgens het Besluit kregen ziekenfondsen erkenning als Algemene Ziekenfondsen. Er mocht naar Duits perspectief geen onderscheid zijn tussen katholieke, CBZ- of Maatschappijfondsen. Het werden privaatrechtelijke uitvoerders van de verplichte verzekering als publiekrechtelijke regeling. De rechtsgrond van de verzekering werd volgens de artikelen 2 en 3 van het Besluit gevormd door de verplichte ziekengeldverzekering volgens de Ziektewet. 28 jaar na het concept-ziektewet van Talma was de koppeling tussen de beide verplichte verzekeringen definitief9.
Het besluit ging uit van rechtstreeks- en indirect-verzekerden. Ook gezinsleden van kostwinners moesten aanspraak kunnen maken op geneeskundige en ondersteunende zorg zonder dat dit van invloed was op de premie, die afhankelijk was van het loon van de kostwinner. Zij werden daarom indirect-verzekerden genoemd. Dit begrip werd in de Ziekenfondswet van 1964 veranderd in medeverzekerde.
Het Ziekenfondsenbesluit: over rechtsgronden, de vrijwillige en andere verzekeringen
De loongrens voor de verplichte verzekering werd in 1941 gesteld op 3.000 gulden per loontrekkende per jaar. De landelijke loongrens uit de Ziektewet werd hiermee in verband gebracht met de plaatselijke welstandsgrenzen uit het oude ziekenfondsbestel.
De ziekenfondsen waren verplicht Ziektewetverzekerden in te schrijven op grond van een verklaring dat de aanmelder werkzaam is krachtens de Ziektewetverzekeringsplichtig bedrijf. Deze had recht op de verplichte verzekering na10:
- De aanmelding als verplicht-verzekerde; de aanmeldingsverplichting
- Het gedogen van premie-inhouding op het loon
- Levering van het bewijs van premie-inhouding, de couponinleveringsverplichting
Door de koppeling tussen de verplichte ziekenfondsverzekering en de Ziektewet werd de kring der verzekerden volgens het Ziekenfondsenbesluit beperkt tot ziektewetverzekerden.
Winkeliers en gehandicapten vielen niet onder de verplichte ziekenfondsverzekering
Groepen als winkeliers, trekkers van de Invaliditeits- en Ouderdomswetten, afhankelijken van Armenwetuitkeringen en ambtenaren werden van de verplichte verzekering afgesloten. Voor deze groepen, vaak verzekerden met een slechtere gezondheid, bleef de vrijwillige verzekering intact. Deze verzekering met vrijwillige toetreding, kreeg acceptatieplicht, nominale premiestelling en eigen financiële verantwoordelijkheid voor de ziekenfondsen.
Vanaf 1945 tot 1986 problemen met de vrijwillige verzekering
Door de steeds slechtere verhoudingen tussen goede en slechte risico’s zou de vrijwilllige verzekering na 1945 een sociaal probleem worden, waar ziekenfondsen, de politiek en ook ziektekostenverzekeraars geen goede kostendekkende oplossing konden bieden. Deze problemen werden in 1947 versterkt, toen de verstrekkingen gelijk werden gesteld met die van de verplichte verzekering. Zonder aanvullende subsidie van het Rijk of uit reserves uit de verplichte verzekering zouden de premies onbetaalbaar worden en konden de ziekenfondsen de kosten van zorg voor deze verzekering niet meer opbrengen.
Vanaf 1949 werden voor ambtenaren bijzondere regelingen getroffen: de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen als de IZA’s en de IZR’s. De laatste loot aan de boom van verzekeringen was de Bejaardenverzekering van 1956 om verzekering voor bejaarden met een klein pensioentje mogelijk te maken. De financiering van deze verzekering werd zo ingewikkeld gemaakt, dat evenals bij de vrijwillige verzekering de kosten voor de ziekenfondsen nauwelijks op te brengen waren11. De sociale en financiële problemen met de bejaardenverzekering en de vrijwillige verzekering werden pas in 1986 opgelost door de sanering van deze verzekeringen door middel van de Wet toegang tot Ziektekostenverzekeringen12.
Premies en couponboekjes: complex en fraudegevoelig
De duur van de verplichte verzekering werd bepaald door de periode van premiebetaling. De premie was een percentage van het loon, betaald door werkgevers en werknemers. In 1941 was dit 4%13.
Door deze premieverdeling werd een van de grootste struikelblokken van het oude bestel opgelost: de beperkte mogelijkheden die de nominale premiestelling in combinatie met vrijwillige toetreding boden voor verbetering van het verstrekkingenpakket. Evenals in de tijd van de Aalberse-conceptwetgeving14 werd rijkssubsidie uitgesloten. Als motivatie voor het werkgeversdeel werd gesteld dat werkgever en werknemer samen zijn geroepen tot verwerkelijking van de sociale verzorgingsgedachte, die de sociale verzekering in toenemende mate beheerscht15. Hierdoor kon theoretisch worden voldaan aan de Duitse wens om de Nederlandse en Duitse werkgeverslasten gelijk te schakelen, maar dit is nooit nagerekend.
Het stelsel was gebaseerd op couponboekjes die werkgevers bij de Raden van Arbeid en op de postkantoren konden kopen. Zij gaven hun werknemers bij de betaling van het loon een coupon. Deze gaven de coupon aan de ziekenfondsbode als bewijs op recht tot verplichte verzekering. De fondsen die over een goede administratie en efficiënt bodecorps beschikten, waren in staat om op tijd een couponadministratie met controlemiddelen op te zetten. Van 1 november 1941 tot 31 december 1942 werden 1.908.485 coupons verkocht met een waarde van ƒ46.639.992. De ziekenfondsen kregen over deze periode 52.596.358 gulden uitgekeerd16. Het was voor werkgevers en de fondsen een geweldige en complexe administratie, die ook nog fraudegevoelig was.
Kortom
Het Ziekenfondsenbesluit maakte een einde aan de ontwikkeling van het private vrijwillige ziekenfondsbestel met beperkte grondslagen en zwakke risicodekking. De macht van de Duitse bezettende overheid doorbrak de patstelling tussen liberaal georiënteerde artsen, onderlinge ziekenfondsen, vakbonden en een te zwakke overheid.
Het Ziekenfondsenbesluit werd gevormd door samenspel en confrontatie tussen de Duitse autoriteiten en de Nederlandse ambtelijke top. Het resultaat was een opmerkelijke mix van Duitse en Nederlandse tradities en nieuwe constructen van socialeverzekeringswetgeving, ziekenfondsrecht en de regulering van verhoudingen tussen overheid, ziekenfondsen en zorgaanbieders.
Het maakte de toch al ingewikkelde vooroorlogse financiering van de gezondheidszorg nog ingewikkelder. Voor 1941 was de dekking van zware en basisrisico’s verdeeld over publieke financiering door de Armenwet, gelden uit de Invaliditeits- en de Ziektewet, private financiering door out of pocket payment of eigen betalingen en de collectieve arrangementen van ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringen. De relatie tussen de plicht tot verzekering, de Ziektewet en de landelijke loongrens voegde de verplichte verzekering hieraan toe en verstoorde het wankele evenwicht tussen de vrijwillige verzekering met haar beperkingen en de zich ontwikkelende ziektekostenverzekeringen.
De invoering van het Ziekenfondsenbesluit betekende dat verplicht verzekerden, en vrijwillig verzekerden vanaf 1947, recht kregen op het voor die tijd volledige pakket met paramedische zorg, huisartsen- en specialistische hulp en ziekenhuisverpleging. Sanatoriumverpleging en revalidatie golden als zware medische risico’s en bleven buiten dit pakket. Het Ziekenfondsenbesluit zorgde daardoor voor een nieuwe dynamiek met erkenning van nieuwe vormen van zorg, tarievenbeleid en onderhandelingen voor landelijke overeenkomsten tussen ziekenfondsorganisaties en organisaties van zorgaanbieders. Daarover meer in het volgende stuk.
1 K.P. Companje, ‘Volk- of basisverzekering. Een niet te realiseren stelselwijziging?’, in: K.P. Companje, A. Kos, Stelselwijzigingen en basisverzekering 1940-2002. Jaarboek HiZ 2000-2001 (Amsterdam 2002) 21.
2 K.P. Companje, Over artsen en verzekeraars. Een historische studie die de relatie ziekenfondsen – artsen vanaf 1827 op landelijk en regionaal niveau hebben beïnvloed (dissertatie; Utrecht 1997) 224.
3 Centrale Bond van onderling beheerde Ziekenfondsen, in 1937 de opvolger van de Landelijke Federatie van onderlinge fondsen.
5 Verslag van den Commissaris, belast met het toezicht op de ziekenfondsen voor het tijdvak van 1 november 1941 – 31 december 1942, 6-8.
6 Dit waren naast de NMG, de CBZ, de NMT en NMP federaties voor ziekenhuisverplegingsverenigingen, de Stichting Verenigde Maatschappijfondsen VMZ, de Bond van Rooms-Katholieke Ziekenfondsen, de Organiatie van Algemene Ziekenfondsen, het Overleg van Ondernemingsziekenfondsen en de Nederlandse Ziekenfondsen. Alle organisaties zijn in 1995 opgegaan in Zorgverzekeraars Nederland.
7 K.P. Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de gevolgen voor de verzekering van zorg, 1940-1986’, in: Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 480-486.
9 Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de gevolgen voor de verzekering van zorg, 1940-1986’, 500.
10 W. Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht. Handboek voor de praktijk (Deventer 1942) 6.
11 Companje, ‘Het Ziekenfondsenbesluit en de gevolgen voor de verzekering van zorg, 1940-1986’, 511.
12 Idem, 523.
13 Idem, 500.
15 Schuurmans-Stekhoven, Het nieuwe ziekenfondsrecht, 222.
16 Verslag van den Commissaris, 92, 102-103.
Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis zorgverzekering, Ziekenfondsenbesluit 1941, verplichte verzekering, ziekenfondsraad, Ziektewet, sociale verzekeringen, geschiedenis gezondheidszorg, Ziekenfondswet 1964, zorgstelsel Nederland
