Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de ene verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In een apart artikel gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de vijfde de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie en vier. 

Inleiding

De ziektekostenverzekeringen boden tot 1941 een pakket aan polissen dat voorzag in dekking van het hele spectrum aan medische voorzieningen: van betaalbare huisartsenzorg tot dure operaties en ziekenhuisverpleging. De ziekenfondsverzekering bleef door de gebrekkige financieringsgrondslag beperkt tot financiering van basiszorg. In 1919-1921 probeerde de katholieke minister van Arbeid P.J.M. Aalberse (1871-1948) voor de eerste maal om dit door verzekeringswetgeving met een breed verstrekkingenpakket en door rijksbijdrage te verbeteren. Zijn poging zou aantonen dat wettelijk verzekerde zorg alleen mogelijk was door het doorbreken van maatschappelijke machtsverhoudingen en met grote overheidsbijdragen: een paradigma dat werd bevestigd door de invoering van het Ziekenfondsenbesluit in 1941 en in de periode 1986-2006 door de invoering van de basisverzekering curatieve zorg met de Zorgverzekeringswet.

De ontwikkeling van sociale verzekeringen en de economie 1918-1922

Aalberse (1871-1948) trad in 1918 als allereerste minister van Arbeid toe tot het kabinet Ruijs de Beerenbrouck (1918-1925). Het was een coalitie van katholieken, ARP, CHU en twee confessionele splinterpartijtjes en met 50 zetels een rechts minderheidskabinet, zoals in 2026. Aalberse kwam uit de katholieke vakbeweging en steunde als Kamerlid Talma bij de debatten over diens ziekte-, invaliditeits- en ouderdomswetgeving. Hij huldigde het standpunt van Talma dat ziekenzorg niet alleen een arbeidersbelang, maar een volksbelang was voor degenen die door hun inkomen de kosten van zorg niet konden dragen. Hij had in de eerste twee jaar als minister bij de uitvoering van zijn beleid het meeste succes. De economische herleving in de periode 1918-1921 en de politieke toegeeflijkheid tot hervormingen na de Eerste Wereldoorlog maakten het mogelijk dat bij de beleidsvorming voor volksgezondheid en sociale verzekeringen meer werd gerealiseerd dan in de periode daarna.

Aalberses gezondheidszorgbeleid was succesvol met de verbetering van de tuberculosebestrijding door de bouw van katholieke sanatoria, opvoering van de subsidiëring door het particulier initiatief en door de inrichting van districts- en kringconsultatiebureaus¹. De Arbeidswet van 1919 breidde bestaande arbeidstijdenregelingen uit tot winkels, kantoren en apotheken. Zwangere vrouwen kregen recht op bevallingsverlof en moesten tijdens het werk in staat worden gesteld hun baby te zogen. De Ongevallenwet van 1901 was beperkt tot werknemers in werkplaatsen, maar werd uitgebreid tot alle bedrijfssectoren.

Toen eind 1920 een economische recessie inzette met als gevolg dalende belastinginkomsten en stijgende uitgaven aan werkloosheidsuitkeringen kreeg Aalberse forse tegenwind, vooral van het ministerie van Financiën². Daar was men al eerder tot de conclusie gekomen dat zijn maatregelen de schatkist handen vol geld kostten. Werkgevers klaagden na juni 1920 over te hoge premies voor de invaliditeits- en ouderdomsverzekering, terwijl de overheid de ouderdomsrente financierde voor pensioengerechtigden die nog geen premie hadden betaald³. De productie van wetten en regelingen nam na 1921 sterk af. In 1921 bereikten nog elf wetten het staatsblad, in 1922 waren er dit nog maar vier.

Wettelijke regeling van ziekenzorg?

Een van Aalberses voorstellen was een concept-Ziekenzorgwet, die voorgesteld werd in de ministerraad van 5 september 1919⁴. Aalberse was, in tegenstelling tot Talma in 1912, voorstander van een van Rijkswege geregelde ziekteverzekering voor mensen onder een inkomensgrens. Daarvoor was volgens hem staatsfinanciering nodig omdat het dan alleen mogelijk zal zijn om degenen die niet in een arbeidsovereenkomst werken te helpen. De wettelijke geregelde verzekering van gezondheidszorg was voor Aalberse de verbinding tussen sociale verzekering en gezondheidszorg. De minister had er toen alle vertrouwen in dat zijn collega van Financiën hem met instemming van de Tweede Kamer een vrij groot bedrag per jaar voor zorg in nieuwe ziekenhuizen en sanatoria ter beschikking zou stellen⁵. Moge al de toestand der grootere centra gunstiger zijn dan daarbuiten, waar specialistische hulp, opneming in een ziekenhuis, zelfs voor behoorlijke geneeskundige hulp ontbreekt […]is deze niet te verkrijgen dan tegen offers die de draagkracht der belanghebbenden […] te boven gaan. Gegeeven het grote belang dat bij eene groote behoefte aan geneeskundige hulp aan geneeskundige hulp is betrokken, schijnt een handelend optreden van de Regering hier plicht⁶.

Het ging hier niet alleen om het basispakket dat door de ziekenfondsen werd gedekt, maar ook in de voorziening van klinisch-specialistische en tandheelkundige zorg, ziekenhuis- en sanatoriumverpleging. Dit waren zorgvormen die voor minvermogenden tot dan toe privaat niet toegankelijk waren, maar via de gemeentelijke Armenwet met de samenhangende verhaalskosten werd gefinancierd⁷.

Het voorwerk voor de Ziekenzorgwet

De ziekenzorgwet vereiste de nodige studie en het verzamelen van nieuwe gegevens. Op 2 juli 1919 werd de Commissie tot regeling der ziekenverzorging benoemd, kortweg de commissie-Koolen naar de voorzitter D.A.P.N. Koolen, katholiek Tweede Kamerlid. Aalberse stelde de commissie persoonlijk en breed samen uit vertegenwoordigers van de departementale afdelingen Arbeidersverzekeringen en Volksgezondheid, de Rijksverzekeringsbank, de artsenorganisatie NMG, werkgevers- en werknemersorganisaties en de middenstand.

Het origineelste en belangrijkste werk van de commissie was dat er voor het eerst gegevens kwamen over de Nederlandse ziekenhuis- en sanatoriumverpleging. Er kwam een rapport met per provincie een overzicht van de bestaande ziekenhuizen met hun inrichting: 244 ziekenhuizen en 35 gemeentelijke barakken voor besmettelijke ziekten. Er werden 20.873 bedden geteld⁸. De meeste ziekenhuizen voldeden niet aan de eisen die de medische wetenschap aan goede zorg stelde, instellingen in steden als Amsterdam en Rotterdam daargelaten. In de meeste kleine ziekenhuizen waren de operatiemogelijkheden te primitief, lagen tbc-lijders met gewone patiënten op een zaal, was specialistische hulp niet of nauwelijks beschikbaar en ontbrak voor verloskundige hulp een afzonderlijke kraamkamer⁹.

De conclusie van dit onderzoek was dat de door Aalberse geschatte rijksbijdrage voor de ziekenzorgwet van 10 miljoen gulden per jaar voor het eerste jaar misschien voldoende zou zijn, maar daarna zou ontaarden in een open-eindfinanciering¹⁰. De bijdrage was onder meer bestemd voor aanpassing van ziekenhuizen aan nieuwe wettelijke normen en de kosten van modernisering en uitbreiding. De commissie-Koolen kon echter niet inschatten hoezeer de capaciteit aan verpleegbedden moest worden uitgebreid om te kunnen voldoen aan deze wettelijke normen.

Het wetsontwerp ging uit van vrijwillige verzekering. Het risicodraagvlak werd voldoende groot ingeschat doordat loonarbeiders zich zouden verzekeren, gedwongen door de koppeling met de Ziektewet van Talma die nog steeds niet door de Tweede Kamer was aangenomen¹¹. Helaas werd de Ziektewet pas aangenomen in 1929.

Regionalisering van de gezondheidszorg: zo’n honderd jaar geleden op de politieke agenda

Ziekenzorg zou volgens de wet vooral intramurale zorg moeten worden. Zieken-inrichtingen, ziekenhuizen en verpleeginrichtingen als sanatoria zouden naast GGD’en de tweede pijler moeten vormen voor Aalberses plannen voor regionalisering van de gezondheidszorg¹². Deze instellingen zouden bij hun erkenning voor de ziekenzorgwet een werkgebied toegewezen krijgen. De minister hoopte dat door het erkenningenbeleid en door subsidies voor nieuwbouw en modernisering ziekenhuizen zich zouden ontwikkelen tot regionale centra voor de volledige verzorging van fondspatiënten. Hij was hiermee pionier in het denken over zorgstelsels en zijn tijd ver vooruit.

De regionale indeling van intramurale zorg zou het mogelijk maken dat:

• De plattelandsregio van voldoende en deugdelijke zorg zouden worden voorzien
• Ziekenhuisverpleging zou geboden kunnen worden aan patiënten die door gebrekkige huisvesting thuis geen behoorlijke verpleging kregen
• Het tekort aan ziekenhuiszorg voor kinderen door speciale kinderziekenhuizen kon worden opgeheven. En kwestie die Aalberse zeer ter harte ging door het overlijden van een van zijn dochters.

De wet zou worden uitgevoerd door erkende ziekenfondsen, die vrij waren in hun premiestelling, zonder dat Aalberse hier marktwerking of concurrentie aan verbond¹³. Winstbeogendheid was voor fondsen en instellingen verboden, maar reserve-vorming tot 4% van de exploitatie was verplicht. Een de stokpaardjes van Aalberse als Kamerlid was het tegengaan van oneerlijke concurrentie en zeker bij de gezondheidszorg in 1920 was dat een gotspe.

Spanning tussen de rijksbegroting en de kosten van Aalberses Ziekenzorgwet

De berekening van de benodigde rijksbijdrage was inderdaad niet te maken. Artsen, stedelijke besturen, ziekenhuis- en sanatoriumbesturen buitelden over elkaar heen met schattingen over kosten per bed en de kosten voor modernisering. Er waren ziekenhuizen die ervan uit gingen dat voor hun instelling alleen al ƒ40 miljoen nodig was. De zwakte van de wet was het ontbreken van een bouwbeschikkingenbeleid¹⁴.

L.A.J. Trip (1876-1947), minister van Financiën, beschouwde zich niet gebonden aan de door Aalberse gedane toezeggingen, zeker niet toen in 1920 de begroting ƒ28 miljoen aan overschrijdingen op de sociale verzekeringen opleverde. De rijksbegroting zou door de noodzakelijke publieke werken, het woningbouwprogramma, de stijging van de lasten der salarissen en sociale verzekeringen en de geschatte kosten van Aalberses volksgezondheidsplannen oplopen tot ƒ190 miljoen, terwijl ƒ138 miljoen door belastingen en heffingen werden gedekt. Subsidie van een ziekenzorgwet was voor Trip uitgesloten¹⁵. Voor hem gold alleen het tekort op de rijksbegroting.

Zijn argumentatie was niet steekhoudend. Door een rijksbijdrage aan de ziekenfondsverzekering voor ziekenhuis- en sanatoriumverpleging zouden de lasten van deze zorg voor de gemeentelijke begrotingen voor de Armenwet afnemen. Reallocatie van de kosten van de ziekenhuisverpleging naar de ziekenfondsen betekende per saldo geen lastenverzwaring van de collectieve middelen. Maar Trip bleef tegen Aalberses ziekenzorgwet ondanks tegenstand van Aalberse zelf, artsen, Kamerleden en vakbonden.

Het gelijk van Trip en het einde van de eerste poging tot structurele hervorming van het zorgstelsel

In juni 1921 kreeg Trip gelijk. Door de bezuinigingen op de begroting van 1922 moest Aalberse op last van minister-president Ch.J.M. Ruijs de Beerenbrouck (1873-1936) zijn voorstellen voor gezondheidszorg- en ziekenzorgwetgeving intrekken¹⁶. De eerste integrale poging tot hervorming van de structuur en financiering van de gezondheidszorg was nog niet mogelijk gebleken, ondanks de gebleken consensus over de noodzaak ertoe. Er zouden nog vele pogingen volgen.

Kortom

• De ziekenfondsverzekering bleef tot 1941 door de gebrekkige financiering beperkt tot basiszorg. In de meeste kleine ziekenhuizen waren de operatiemogelijkheden te primitief, lagen tbc-lijders met gewone patiënten op een zaal, was specialistische hulp niet of nauwelijks beschikbaar en ontbrak voor verloskundige hulp een afzonderlijke kraamkamer.
• Voor het eerst kwamen in 1920 gegevens over de Nederlandse ziekenhuis- en sanatoriumverpleging in 1919 beschikbaar. Er kwam een rapport met per provincie een overzicht van de bestaande ziekenhuizen met hun inrichting: 244 ziekenhuizen en 35 gemeentelijke barakken voor besmettelijke ziekten. Er werden 20.873 bedden geteld.
•  In 1919-1921 probeerde de katholieke minister van Arbeid P.J.M. Aalberse (1871-1948) voor de eerste maal om dit door verzekeringswetgeving met een breed verstrekkingenpakket en door rijksbijdrage te verbeteren. Hij diende bij de Tweede Kamer een ontwerp-Ziekenzorgwet in.
• Aalberse hoopte daarmee dat (door erkenningenbeleid en door overheidssubsidies voor nieuwbouw en modernisering) ziekenhuizen zich zouden ontwikkelen tot regionale centra voor de volledige verzorging van fondspatiënten. Hij was hiermee pionier in het denken over zorgstelsels en zijn tijd ver vooruit.
• In 1921 wees minister van Financiën Trip het wetsontwerp van Aalberse af. Minister-president Ch.J.M. Ruijs de Beerenbrouck (1873-1936) volgde in 1922 het standpunt van Trip. Alberse trok zijn wetsontwerp in.
• De poging van Aalberse (1871 – 1948) in 1921 toont aan dat verandering in de wettelijk verzekerde zorg alleen mogelijk is door het doorbreken van maatschappelijke machtsverhoudingen en met grote overheidsbijdragen: een paradigma dat werd bevestigd door de invoering van het Ziekenfondsenbesluit in 1941 en in de periode 1986-2006 door de invoering van de basisverzekering curatieve zorg met de Zorgverzekeringswet.

¹ D.P. Rigter. E.A.M. van den Bosch, R.J. van der Veen, A.C. Hemerijck, Tussen sociale wil en werkelijkheid. Een geschiedenis van het beleid van het ministerie van Sociale Zaken (Den Haag 1995) 42-43.

² J.P. de Valk, A.C.M. Kappelhof (uitg.), Aalberse. Dagboeken 1902-1947 (Den Haag 2006) xxvii.

³ L.P. van der Does, De economische betekenis der sociale zekerheid (Deventer 1946) 61-63.

⁴ De Valk, Kappelhof, Aalberse, 257.

⁵ Handelingen Tweede Kamer 1918-1919, 1544-1545 e.v.

⁶ Nationaal Archief, Archief Afdeling Arbeidersverzekeringen, inv.no. 493, stukken betreffende het voorontwerp van een wet tot regeling der ziekenverzorging (Ziekenverzorgingswet).

⁷ Bij medische zorg die verstrekt werd uit de Armenwet werd altijd een inkomensafhankelijke bijdrage als aandeel in de kosten verhaald. Ziekenhuisopname vormde voor veel minvermogende gezinnen een aanslag op het inkomen.

⁸ Nationaal Archief, Archief Afdeling Volksgezondheid, inv.no. 854, verslag van de commissie tot regeling der ziekenverzorging, bijlage.

⁹ Bijlagen Tweede Kamer 1919-1920, no. 531, Regeling der ziekenverzorging, Memorie van toelichting, 1, 3.

¹⁰ Idem, 8.

¹¹ https://nieuwsbriefzorgeninnovatie.nl/artsen-en-de-ontwikkeling-van-landelijk-ziekenfondsbeleid-1890-1941/, ingezien op 11 januari 2026.

¹² Bijlagen Tweede Kamer 1919-1920, no. 531, 12.

¹³ Idem, 13.

¹⁴ Bijlagen Tweede Kamer 1920-1921, no. 119, Regeling der ziekenverzorging, Voorlopig verslag, 2.

¹⁶ Nationaal Archief, Archief Afdeling Volksgezondheid, inv.no. 854, correspondentie van de minister van Financiën over de regeling van de ziekenverzorging, 1 april 1920.

¹⁶ E.B.F.F. Wittert van Hoogland, De parlementaire geschiedenis der sociale verzekering 1890-1940, I (Haarlem 1940) 403.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, historie ziekenfonds Nederland, minister Aalberse ziekenzorgwet, ontwikkeling sociale verzekeringen 1918, Ziekenfondsenbesluit 1941 geschiedenis, regionale regie zorg historie, commissie-Koolen ziekenhuiszorg, herkomst basisverzekering curatieve zorg, P.J.M. Aalberse minister van Arbeid, bezuinigingen zorg 1922 Trip, paradigma wettelijk verzekerde zorg