Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of in documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de tiende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier, vijf, zes, zeven, acht en negen.

Inleiding

Het was met het vastlopen van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, WVG, maatschappelijk en politiek duidelijk dat de regierol van de overheid over beleid en tariefstelling niet werkte. Er moest in de tachtiger jaren een nieuw evenwicht worden gevonden tussen overheid, verzekeraars en zorgaanbieders om de kosten en het volume van zorg in balans en beheersbaar te krijgen. Na de visie op de maakbaarheid van de samenleving waaide er vanaf het kabinet Lubbers-I (1982-1986) een andere wind: de ontwikkeling van de neoliberale ideologie, die tot op de dag van vandaag nog richting geeft aan de verhouding tussen overheid, publiek domein en maatschappelijke partijen. Maar tijdens de economische crisis moest er blijvend worden bezuinigd, vooral in de zorg. In aflevering 9 is gesproken over ad hoc bezuinigingen, nieuw bouwbeleid en de invoering van budgettering. Maar er speelde in deze tijd meer.

De bezuinigingsopdrachten van staatssecretaris J.P. van der Reijden

Van der Reijden werd in november 1982 benoemd tot staatssecretaris van Volksgezondheid. Hij kreeg de opdracht om 3.468 miljoen gulden te bezuinigen en de groei tot 0% terug te dringen in 1986. Van der Reijden wilde dit bereiken door aanpassingen in het bouwbeleid en de invoering van budgettering voor de intramurale sector, maar hij gebruikte ook middelen als reductie van ziekenhuisbedden en de invoering van eigen bijdragen in de ziekenfondsverzekeringen voor specialistische zorg en medicijnen¹. Dit moest ook mogelijk worden gemaakt door wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen: een besparing van 470 miljoen gulden in 1984 tot 930 miljoen in 1986².

Het failliet van de vrijwillige ziekenfondsverzekering en de bejaardenverzekering

De problemen en tekorten met de vrijwillige ziekenfondsverzekering en de bejaardenverzekering die al in de jaren zestig speelden, werden steeds groter. De bejaardenverzekering werd gefinancierd uit premies, forse rijksbijdragen en bijdragen uit het Vereveningsfonds van de verplichte verzekering³. De vrijwillige verzekering kende grote problemen met de risicopooling en de financiering. Veel gezonde verzekerden zegden hun dure vrijwillige verzekering op voor goedkopere particuliere budgetpolissen. In 1979 verlieten 11.000 jongeren de vrijwillige verzekering, terwijl 16.000 bejaarden instroomden naar de vrijwillige verzekering van de particuliere en de bejaardenverzekering⁴.

De vrijwillige verzekering moest dringend worden gereorganiseerd, want zij dreigde binnen korte tijd uitsluitend te bestaan uit verzekerden met een hoog ziekterisico, naast de vergrijzing. Zo nam de vrijwillige verzekering in de jaren tachtig grote aantallen etnische minderheden en bootvluchtelingen aan⁵. De premies zouden onaanvaardbaar omhoog moeten om de verliezen en de rijksbijdragen te beperken⁶. De rijksbijdrage voor de bejaarden- en de vrijwillige verzekering bedroeg in 1981 3,5 miljard gulden en dreigde door de vergrijzing en de slechte risicopooling verder op te lopen.

De ziekenfondsen waren risicodragend voor de exploitatie van de vrijwillige verzekering, die vooral in de grote steden verlies opleverden. Dit werd door de fondsen gladgestreken door vereveningskassen. En dat was een wankel evenwicht. De vrijwillige verzekering dreigde op 1 januari 1984 in elkaar te storten. De ziekenfondsen waren van plan om het vereveningsblok op te heffen. Op dat moment zouden grote premieverschillen ontstaan tussen steden als Alphen aan de Rijn en Amsterdam en de plattelandsregio.

Volgens directeur-generaal van Volksgezondheid H.A.M. Elsen had de vrijwillige verzekering door de acceptatieplicht de slag om de goede risico’s door de budgetpolissen van de particuliere markt verloren: het ziekenfonds kraakt in zijn voegen⁷. Private marktwerking tegenover publieke verantwoordelijkheid. Daarom dreigde Van der Reijden met acceptatieplicht voor particuliere polissen.

De verzekeraars namen hierop de vlucht naar voren en kwamen met de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, VNZ, tot een afspraak om ter verevening van de scheefgroei bij de vrijwillige verzekering jaarlijks 180 miljoen gulden bij te dragen. Hier hoefden zij geen veer voor te laten, want dit bedrag zou worden betaald uit niet-gebruikte vergrijzingsreserves.

De reacties waren wisselend. O. Ruding, de minister van Financiën steunde dit initiatief van harte, want dit ontlastte de collectieve middelen door private middelen⁸. Volgens de PvdA sloten de ziekenfondsen hier een pact met de duivel van de particuliere markt⁹. Verzekeraars konden doorgaan met de goede risico’s bij de vrijwillige verzekering weg te kopen.

Van der Reijden grijpt in

Van der Reijden vond dat hij moest ingrijpen, omdat de verzekeraars de zaak nu op scherp hadden gezet. Hierbij werd gekozen voor een plan dat Elsen had ontwikkeld.

De vrijwillige en de bejaardenverzekering konden worden opgeheven indien de particuliere verzekeraars werden gedwongen om een basis- of minimumpakket te bieden tegen een redelijke premie. Van der Reijden liet in 1983 een kleine groep ambtenaren aan slag gaan met de ontwikkeling van wat de kleine stelselwijziging zou gaan heten¹⁰.

De bejaarden werden overgeheveld naar de verplichte verzekering. De vrijwillig verzekerden konden, afhankelijk van hun inkomen, overgaan naar de particuliere verzekering of naar de verplichte ziekenfondsverzekering¹¹. Verzekeraars kregen acceptatieplicht en er werd een wettelijk plafond voor premies voorgesteld: de kern van de latere Wet Toegang Ziektekostenverzekering, WTZ. Na lange debatten stemde de Tweede Kamer op 21 januari 1986 in met de ontwerp-WTZ. Op 25 maart werd deze door de Eerste Kamer aangenomen en op 1 april 1986 van kracht.

De gevolgen van de WTZ

De bejaarden- en vrijwillig verzekerden werden inderdaad verdeeld over de verplichte en de particuliere ziektekostenverzekeringen. Bijkomend voordeel was dat bijstandsgerechtigden voor de verplichte verzekering in aanmerking kwamen. Voor die tijd hadden zij hier geen recht op en stonden ze voor de hoge premies van de vrijwillige verzekering¹². Voor de particuliere verzekering werd de Standaardpakketpolis gecreëerd voor mensen met een slecht risicoprofiel, maar die door inkomen geen toegang hadden tot de verplichte verzekering. Deze polis kende acceptatieplicht en een landelijk uniforme premie.

De totstandkoming van de WTZ was een complexe maatregel, ontstaan, gerijpt vanuit het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, WVC, en overgenomen door de verantwoordelijke bewindsman. Van der Reijden was de grote winnaar van het spel¹³. Hij had zijn bezuinigingsdoelstellingen door de sanering van de ziekenfondsverzekeringen gehaald en het probleem van de financiering van de vrijwillige en de bejaardenverzekering afgewenteld op de particuliere sector. Ook de minister van Financiën Ruding had er voordeel bij. Door de Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden, moesten particulier verzekerden een solidariteitsheffing, de MOOZ-heffing, betalen voor bejaarden in de ziekenfondsverzekering. Rijksbijdragen voor de WTZ werden hierdoor vermeden. Met de WTZ, de uitbreiding van de verplichte verzekering, de Standaardpakketpolis en de MOOZ-heffing waren de problemen met de ziekenfondsverzekering opgelost en was er sprake van convergentie tussen de particuliere verzekering en de ziekenfondsverzekering. Dit zou zo blijven tot de Zorgverzekeringswet van 2006.

Stijgende kosten van zorg 1981-1986

Ondanks budgettering, sanering van het ziekenfondswezen, veranderde bouwregulering, beddenreductie en COTG-richtlijnen voor tarieven bleven de kosten van de gezondheidszorg in de periode 1981-1986 met gemiddeld 8,4% per jaar stijgen, ondanks de gewenste 0-groei¹⁴. De grootste stijgers waren in deze periode:

• Intramurale zorg met 4,356 miljard gulden, 26%
• Extramurale zorg met 1,354 miljard gulden, 33%
• Genees-, kunst- en hulpmiddelen met 1,194 miljard gulden, 31%

Budgettering zou stimulerend kunnen werken, maar hoe was niet duidelijk. In het Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening¹⁵, FOGM, van 1989 werd geconcludeerd dat het gehele beeld tendeert naar een vrij sterke toename van de productie in de polikliniek […] De conclusies kunnen slechts indicatief en beperkt van betekenis zijn. Om het beeld scherp te kunnen zetten is meer gedetailleerde informatie nodig. Helaas is deze informatie niet beschikbaar en moet worden volstaan met globale duidingen¹⁶. Dit ondanks de uitvoerige en betrouwbaar geachte cijfers, data en prognoses in de FOGM’s.

Een nieuwe manier van kostenbeheersing op stelselniveau bleek noodzakelijk. Zeker na het vastlopen van de WVG en dominantie van overheidsregie in 1987.

De eerste blikken op marktwerking

Terwijl de WVG in 1982 door de Tweede Kamer werd aanvaard, pleitte de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, WRR, juist voor herwaardering van het marktmechanisme bij welzijn en zorg¹⁷.

Markt en regel waren volgens de WRR geen wederzijds uitsluitende instrumenten voor kostenbeheersing, maar zouden juist hiervoor op optimale wijze kunnen worden gecombineerd¹⁸. Volgens de WRR bevatte het financieringssysteem voor zorg te veel perverse prikkels. Budgettering werkte wel om de kostenexplosie af te remmen, maar bevatte voor ziekenhuizen geen prikkel om tegen lagere kosten te werken dan volgens de tariefnormen van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, COTG. Specialisten verdienden meer naarmate zij meer verrichtingen declareerden. Volgens WRR-voorzitter W. Albeda waren beperkte vormen van concurrentie en financiële prikkels goede instrumenten voor een zo zuinig mogelijk beleid¹⁹.

De ziekenfondsen pakten het pleidooi van de WRR op met de nota ‘Het Ziekenfonds op eigen benen’, ook wel de ‘Brugnota’ genaamd²⁰. De VNZ brak in deze nota met aanbodsturing en ziekenfondsen als uitvoeringsorganen, die tot dan toe bij deze instellingen leidraad waren geweest. Fondsen werden nu als verzekeraars benoemd die zouden moeten opereren in een markt. Verzekeraars zouden met zorgverleners vrij moeten onderhandelen over prijs en kwaliteit van zorg. Concurrentie was het beste middel om kosteneffectief handelen door verzekeraars, zorgverleners en patiënten te stimuleren.

Politieke draai naar marktwerking

De VVD pleitte in 1984 voor een commissie van maatschappelijke zwaargewichten voor onderzoek naar hervormingen²¹. De Teldersstichting van de VVD publiceerde in 1986 het rapport ‘Een concurrerend recept voor de Nederlandse gezondheidszorg’²². Het CDA kwam ook met een nota²³.

Centrale planning en sturing waren uit, behalve voor de PvdA en de top van het ministerie van WVC, die in het voorjaar van 1986 weinig ruimte lieten voor marktwerking²⁴. Van der Reijden was ook gereserveerd tegenover marktwerking²⁵. Zo lang de staat een verzekering voor langdurige en onverzekerbare risico’s garandeerde konden er, wat hem, betreft enige marktprikkels worden gehanteerd. Marktwerking om de marktwerking was voor hem niet aan de orde.

Premier R.F.M. Lubbers had andere opvattingen dan de WVC-top en Van der Reijden. Lubbers maakte van de Tweede Kamerverkiezingen van 21 mei 1986 gebruik om zijn offensief voor marktwerking als sturingsinstrument in de zorg te starten. Voor de verkiezingen had hij contact met Philips-topman W. Dekker om dit door een bijzondere commissie handen en voeten te geven. Hij verving Van der Reijden in zijn volgende kabinet Lubbers II (1986-1989) door D.J.D. Dees die als staatssecretaris met zijn opvattingen in de lijn van Lubbers lag²⁶.

In het regeerakkoord werd opgenomen dat er een Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg zou worden benoemd onder leiding van Dekker, bekend als de commissie-Dekker. Deze zou binnen zes maanden verslag uitbrengen over²⁷:

• De mogelijkheden van substitutie van intra- naar extramurale zorg;
• Versterking van prikkels tot kostenbeheersing aan de vraagzijde met eigen risico’s, eigen bijdragen en pakketverkleining;
• Versterking van prikkels aan de aanbodzijde voor tariefstructurering en honorering;
• Herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen met inhoudelijke en financiële wijzigingen van de verhoudingen tussen de ziekenfonds- en de ziektekostenverzekeringen en de AWBZ.

Marktwerking, gereguleerde concurrentie en stelselwijziging ziektekosten waren de termen die de politieke en maatschappelijke debatten gingen beheersen.

Het begin van de stelselwijziging en de praktijk van marktwerking

Tegelijkertijd met de publicatie van het rapport van de commissie-Dekker²⁸ in maart 1987 kreeg staatssecretaris Dees te maken met de praktijk van marktwerking. De Nijmeegse uroloog J.B.J. Boerema en het concern Vendex International wilden begin 1987 samenwerken bij de oprichting van MediCenters of Medische Diagnostische Advies Centra, MDAC. Dit waren centra voor specialistische diagnoses en advisering voor behandelingen: voorlopers van de latere zelfstandige behandelcentra. Boerema wilde starten met twee Medicenters, in Nijmegen en Den Haag²⁹.

Hij zag de concurrentiemogelijkheden van zijn Medicenters voor substitutie van intramurale naar poliklinische zorg en goede inpassing in de ontwikkelende marktwerkingsideologie. De samenwerking tussen Vendex en Boerema liep in 1988 vast, maar had de discussie over marktwerking en kostenbeheersing opgeschud³⁰.

De kwestie was politiek gevoelig. Dees moest op grond van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen de samenwerking tussen Vendex en Boerema beoordelen, maar was in april 1987 terughoudend³¹. De VVD vond het experiment patiëntvriendelijk en medisch-diagnostische centra zouden de eerstelijnszorg kunnen versterken: goed voor kostenbeheersing en substitutie. De PvdA vond dat de regering en de Tweede Kamer geen marktexperimenten mochten steunen die vooruitliepen op de presentatie van het kabinetsstandpunt op het rapport van de commissie-Dekker.

VVD-Kamerlid A.G.B. Nijhuis zag het Medicenter-experiment in de lijn van Dekker, maar wel als nieuw element in de gezondheidszorg dat op gespannen voet leek te staan met bestaande regelgeving en planning van voorzieningen³². De gezondheidszorg was evenwel gegroeid uit private instellingen, waarbij het opbouwen van reserves, bijvoorbeeld in specialistenmaatschappen, regel was. Nu Vendex zich met gezondheidszorg wilde gaan bemoeien ontstond er maatschappelijke en politieke verontwaardiging. Volgens Nijhuis juichten de VNZ, de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en het Landelijk Patiënten/Consumenten Platform het MDAC juist toe en reageerden ze nuchter op de verzakelijking van zorg en de concurrentie daarbij.

De teerling over het begin van de stelselwijziging en marktwerking was met het initiatief van Boerema, het Vendexconcern en het rapport van de commissie-Dekker geworpen. In de volgende aflevering meer over het rapport, de beginnende invulling daarvan en de navolgende beleidsontwikkelingen.

Kortom

• In 1986 werd het stelsel van ziekenfondsverzekeringen, gesaneerd door de WTZ;
• Particuliere ziektekostenverzekeringen en de verplichte ziekenfondsverzekering werden convergenter door middel van de opheffing van de vrijwillige en bejaardenverzekering, de herverdeling van verzekerden tussen de verplichte verzekering en de Standaardpakketpolis en de MOOZ als poolingsheffing;
• Substitutie van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn werd nog steeds als middel tot kostenbeheersing gezien
• Vanaf 1982 werd een vorm van marktwerking als beter sturingsmechanisme voor kostenbeheersing en structurering beschouwd door betrokken maatschappelijke organisaties en een deel van de politiek;
• In 1987 viel het begin van de praktische en de beleidsmatige invulling van het begrip marktwerking samen door de komst van de eerste zelfstandige behandelcentra;
• De brede ideologische invulling van de stelselwijziging richting marktwerking werd vormgegeven door het rapport van de commissie-Dekker, hoewel individuele politieke en brancheorganisaties daar zich al voor hadden uitgesproken.

¹ K.P. Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007: gezondheidszorg of sociale zekerheid’, in: K.P. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 585.

² Tweede Kamer 1986-1987; 19 703 no. 1-2, 130.

³ Het Vereveningsfonds werd gevoed met werkgeverspremies en diende om verliezen van de ziekenfondsen op slechte medische risico’s te verevenen.

⁴ ‘Vrijwillige verzekering vraagt maatregelen’, in: Inzet 11 (1981) 11.

⁵ VNZ, Nota vrijwillige verzekering (Zeist 1981) 1.

⁶ F.T. Schut, Competition in the Dutch health sector (Rotterdam 1955) 70-71.

⁷ ‘Op weg naar een volksverzekering nieuwe stijl’, in: Inzet 3 (1983) 2-3.

⁸ R. Vonk, Recht of schade. Een geschiedenis van particuliere ziektekostenverzekeraars in het Nederlandse zorgverzekeringsbestel, 1900-2006 (dissertatie, Amsterdam 2013) 244.

⁹ ‘PvdA komt met eigen plan voor volksverzekering’, in: Inzet 5 (1983) 7.

¹⁰ J.P. van der Reijden, Onze kostelijke gezondheid (Amsterdam 1987) 143.

¹¹ Vonk, Recht of schade, 252.

¹² K.P. Companje e.a.,Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 117.

¹³ K.P. Companje, Convergerende belangen. Belangenbehartiging van de zorgverzekeraars in historisch perspectief (Zeist 2001) 254-255.

¹⁴ Tweede Kamer 1987-1988; 20 209 no. 2, 28.

¹⁵ Bij de ontwikkeling van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg werd voorzien dat Maatschappelijke Dienstverlening bij deze wet gevoegd zou worden. Het FOG werd daarom uitgebreid met kosten en kostenprognoses van deze sector.

¹⁶ Tweede Kamer 1988-1989; 20 848 no. 2, 44.

¹⁷ WRR, Herwaardering van welzijnsbeleid (Den Haag 1982) 8-10 e.v.

¹⁸ W. Albeda, ‘Herwaardering van het marktmechanisme’, in: Inzet 1 (1986) 14-15.

¹⁹ WRR, Herwaardering van welzijnsbeleid, 69.

²⁰ Vonk, Recht of schade, 279.

²¹ Tweede Kamer 1985-1986; Handelingen van 30 juli 1986, 5363.

²² R.M.S. van Praag, Een concurrerend recept voor de Nederlandse gezondheidszorg (Den Haag 1986).

²³ F.J.M. Werner, Zorgvernieuwing door structuurverandering: volksgezondheid en maatschappelijke dienstverlening. Rapport van een commissie van het Wetenschappelijk Instituut van het CDA (Deventer 1987).

²⁴ Vonk, Recht of schade, 201.

²⁵ Van der Reijden, Onze kostelijke gezondheid, 168, 174-190.

²⁶ Companje, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg, Deel I, 82.

²⁷ Tweede Kamer; 1985-1986; 19 555 no. 3, 17.

²⁸ Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987).

²⁹ ‘De filosofie van Boerema’, in: Inzet 6/7 (1987) 25.

³⁰ Raad voor de Journalistiek, klacht 1988/29.

³¹ Tweede Kamer 1986-1987; 19 700 no. 159.

³² Tweede Kamer 1986-1988; 19 931 no. 2, 23.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis ziekenfonds, Wet Toegang Ziektekostenverzekering WTZ, commissie-Dekker zorg, marktwerking gezondheidszorg historie, Lubbers bezuinigingen zorg, bejaardenverzekering historie, vrijwillige ziekenfondsverzekering, MOOZ-heffing, stelselwijziging zorg 1986, Van der Reijden bezuinigingen.