Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie op de gehele serie artikelen over de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In aparte artikelen gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de negende de aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één, twee, drie, vier,vijf, zes, zeven en acht.

Inleiding

Het kabinet-Den Uyl (1973-1977) stelde in zijn kabinetsverklaring dat een bevredigende regeling van de verzekering tegen ziektekosten alleen mogelijk was door middel van een volksverzekering tegen ziektekosten¹. De staatssecretarissen van Volksgezondheid en Sociale Zaken J.P.M. Hendriks en P.J.J. Meertens vertaalden deze stelling in 1974 in de ‘Structuurnota’. Hendriks was ziekenfondsman en de eerste staatssecretaris van Volksgezondheid in het nieuwgevormde ministerie van Volksgezondheid en Milieu, VoMil. De Structuurnota sloot aan op de politieke ideologie van de zeventiger jaren, waarbij de overheid door wetgeving en uitbreiding van overheidsdiensten haar greep op het particulier domein trachtte uit te breiden. Democratisering stond in de Nota hoog in het vaandel. De publiek-private structuur van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen, Wzv, en de Wet Ziekenhuistarieven, Wzt, met colleges, gevormd door de betrokken maatschappelijke partijen, moest in de nieuwe Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, WVG, worden vervangen door beleidsontwikkeling voor gezondheidszorg en welzijn als onderdeel van het totale regeringsbeleid. Alleen op deze wijze kon volgens de ‘Structuurnota’ de parlementaire, democratische controle op dit beleid worden uitgevoerd.

De Structuurnota en kostenbeheersing

Echelonnering, regionalisering, beheersing en planning waren de leidraden in de ‘Structuurnota’ die uit de wetten, wetsontwerpen, rapporten en beleidsnota’s van de voorgaande jaren werden overgenomen. Doelstelling was het beperkt houden van de kosten van zorg tot 8% van het nationaal inkomen in plaats van de algemeen verwachte 12,4%². Door de volume- en prijsstijgingen van de productiemiddelen in de zorg waren de kosten in de periode 1964-1974 met verrekening van inflatie 18% per jaar gestegen, ondanks de inzet van de Wzv en de Wtz. Hendriks stelde tijdens Kamerdebatten dat de 8% getoetst was aan de 3% maximale stijging van de sociale lasten in 4 jaar, een normale kabinetsperiode, maar in een interview uit 1996 gaf hij toe dat de 8% norm willekeurig was gekozen.

Financiële beheersbaarheid van de zorg zou volgens de ‘Structuurnota’ alleen kunnen worden bereikt doordat de overheid de algemene lijnen en normen binnen de gezondheidszorg diende vast te stellen. De groei van de instellingen en beroepsbeoefenaren zou volgens een planningsregime moeten worden beheerst. De invloed van de overheid op de overeenkomsten tussen ziekenfondsen en medewerkers moest worden vergroot voor een betere controle op de prijsvorming. Aanbodsturing moest een oplossing bieden voor de twee grootste struikelblokken van de zorg voor beleidsmakers en politici in de periode 1974-1986: de regulering van de door gezondheidsvoorzieningen geleverde diensten en de kostenbeheersing³.

Echelonnering, een panacee?

De verdeling in echelons moest de functies in de zorg duidelijk scheiden en daardoor beter beheersbaar maken. Het overheidsbeleid was vooral gericht op het eerste en tweede echelon: verbetering van de samenhang tussen de eerste- en tweedelijns-gezondheidscentra. In het eerste echelon werd geëxperimenteerd met wijkgezondheidscentra die huisvesting boden aan huisartsengroepen, tandarts- en paramedische praktijken. Door de scheiding tussen eerste en tweede lijn wilde Hendriks de ongebreidelde groei van de curatieve ziekenhuiszorg beperken⁴. De huisarts moest werken als zeef tussen de patiënt en de zorg in de eerste en de tweede lijn.

Het beleid lukte maar gedeeltelijk. In 1980 waren er ±100 wijkgezondheidscentra, maar de meeste van de 5.500 huisartsen gaven de voorkeur aan hun eigen praktijk. Het gevolg van het onderscheid tussen eerste en tweede echelon was een muur tussen de zorg binnen en buiten het ziekenhuis⁵. Er was in het begin van de jaren zeventig nog veel overleg tussen huisarts en specialist, maar later veranderde dit en trokken de beroepsgenoten gescheiden op.

Regionalisering niet gelukt

De regionalisering was ook minder succesvol dan gehoopt. De centrale overheid kwam met steeds meer detailregelgeving, maar de versterking van bestuurlijke kaders om op regionaal en gemeentelijk niveau de uitvoering van de gezondheidszorg te beheersen mislukte. Alleen de vorming van Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg⁶, de voormalige RIAGG’s, en de reorganisatie van het kruiswerk waren geslaagd.

Geen financiële hervormingen

De financieringsbronnen bleven in deze periode dezelfde: overheidsbijdragen, eigen bijdragen van zorgconsumenten en premieopbrengsten uit de ziekenfonds- en ziektekostenverzekeringen. Hendriks en Meertens wilden de versnippering van geldbronnen tegengaan door de invoering van een volks- of basisverzekering, ofwel de Algemene Wet Gezondheidsverzekering⁷. Zij lieten bij de indiening van het wetsontwerp bij de Raad van State een financiële onderbouwing van hun plannen echter achterwege. Minister van Financiën W. Duisenberg blokkeerde vervolgens de volksverzekering, omdat hij voorzag dat de premiedruk te hoog zou worden.

Het idee sloeg wel aan bij de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars⁸. De eensgezindheid over het idee leidde tot de fusie van de ziekenfondsorganisaties tot de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, VNZ in 1977. De ziektekostenverzekeraars vonden dat zij niet achter konden blijven en vormden de brancheorganisatie Kontaktorgaan Landelijke Ziektekostenverzekeraars, KLOZ. Het KLOZ moest zich als belangenbehartiger naar de overheid kunnen profileren opdat de ministeries van Economische Zaken en Volksgezondheid de particuliere zorgverzekeraars als partners zouden zien om het regeringsbeleid op af te stemmen.

De WVG een succes?

De overheid leek in de periode vanaf 1974 goede kaarten te hebben om het definitieve model voor sturing van de zorg te worden. Het hoogtepunt was op 26 mei 1981 de aanvaarding door de Tweede Kamer van de Wet Voorzieningen, WVG. De WVG was bedoeld om de overheid de ontwikkelingen in de gezondheidszorg op de lange termijn te laten beheersen door regionale planning. Deze wet werd echter geen succes. De invoering van de WVG werd in 1987 na veel discussies en experimenten gestopt. Het was de politiek duidelijk geworden dat ver doorgestuurde aanbodsturing in de zorg niet voldeed⁹. De WVG was ontwikkeld in een tijd waarin economische groei gedetailleerde wetgeving mogelijk maakte. Maar in de economische recessie van de tachtiger jaren moest de WVG met te beperkte middelen worden uitgevoerd. De uitvoering dreigde in 1984 al vast te lopen door vertraging van de ontwerp-invoeringsbesluiten en de grote verschillen in adviezen van de Ziekenfondsraad, het College voor Ziekenhuis-voorzieningen en de Nationale Raad voor de Volksgezondheid.

J.P. van der Reijden, staatssecretaris van Volksgezondheid in het kabinet Lubbers-I in de periode 1982-1986, vond het geen probleem om de invoering van de WVG te vertragen. Hij was het eens met alle kritiek dat planning zonder dat men weet hoeveel geld men ter beschikking heeft geen zin had. Het bleek dat er geen systeem voor financiële richtlijnen was ontwikkeld, terwijl de discussies over de WVG al meer dan een decennium hadden geduurd¹⁰. De sturing van zorg volgens de opvattingen van de Structuurnota was in de tachtiger jaren verouderd. Er moest een alternatief worden geboden, aangepast aan de politieke en maatschappelijke opvattingen van de jaren tachtig en de komende jaren negentig. De omslag naar vraagsturing en gereguleerde marktwerking stond voor de deur met reorganisatie van het verzekeringsbestel als leidraad. Maar voor het zover was moest er worden bezuinigd, want de kosten van de zorg waren met miljarden opgelopen: van 20 miljard gulden in 1976 tot 31,7 miljard gulden in 1982¹¹.

Het Financieel Overzicht Zorg: een leidraad voor beleid

Toch was er ook positief nieuws in financieel opzicht. Hendrik pleitte in 1976 voor eenduidige financiële jaaroverzichten voor de gehele gezondheidszorg. Dit was tegen de zin van zijn ambtenaren die er geen belang bij hadden om effecten van beleid te kunnen meten: hoe meer onzichtbaar, hoe beter het was¹². Desondanks moest de departementale staf wijken voor de druk van Hendriks en in 1977 verscheen het eerste ‘Financieel Overzicht Gezondheidszorg’, FOG. In het vervolg verscheen jaarlijks een FOG in een reeks, die tot op de dag van vandaag is voortgezet, nu als ‘Financieel Beeld Zorg’. Vanaf 1983 werd het overzicht beschouwd als taakstellend financieel kader voor de zorg.

Het was vanaf de werkzaamheden voor het eerste FOG een ingewikkelde bureaucratie en het kostte langdurig overleg om voor alle partijen aanvaardbare cijfers te realiseren¹³. Hendriks was blij met het eerste FOG. Hier zijn met betrekking tot de kosten van gezondheidszorg en het te voeren beleid belangrijke zaken aan het licht gekomen. Ik sluit niet uit dat er marginaal nog wel verschillen met de werkelijkheid zijn¹⁴.

Was er in het begin nog enige aarzeling aan de degelijkheid van de cijfers en beeldvorming van het FOG, maar dit veranderde vanaf 1980 toen het FOG de getalsmatige basis werd voor de grote bezuinigingen die als gevolg van de economische recessie en oplopende begrotingstekorten aan de gezondheidszorg werden opgelegd¹⁵.

Bezuinigingsbeleid 1982-1983

Minister van Volksgezondheid M.H.M.F. Gardeniers-Berendsen (1981-1982) kreeg te maken met grote tekorten op de kassen van de ziekenfondsverzekeringen. De minister moest in de begroting voor 1983 voor 1,8 miljard gulden aan bezuinigingen doorvoeren om de uitgaven voor gezondheidszorg in de pas te laten lopen met de algemene economische mogelijkheden ¹⁶. De minister en haar ambtenaren wisten 1,725 miljard gulden uit allerlei posten ad hoc bij elkaar te schrapen. Gardeniers durfde in het FOG voor 1983 geen meerjarenraming te presenteren¹⁷. Het kortetermijn-bezuinigingsbeleid bracht gevaren voor een samenhangend en consistent gezondheidszorgbeleid. Gardeniers werd verweten een paniekerige handelwijze te voeren, maar zij probeerde de kosten- en premiestijging te stoppen.

Veranderingen in het bouwbeleid

Haar opvolger, Van der Reijden, schetste in zijn nota ‘Volksgezondheidsbeleid bij beperkte middelen’ daarom een samenhangend beleid voor bouw, budgettering en beddenreductie in ziekenhuizen¹⁸. Hij combineerde deze in één nota, omdat daarin naar zijn mening de relatie tussen planning en tarifering beter kon worden beschreven.

Van der Reijden constateerde in 1983 toenemende problemen met de bouw in de intramurale sector. Het plafond werd niet alleen overschreden, maar ook de spanning tussen het bouwplafond en de op grond van de voorliggende initiatieven te becijferen bouwbehoefte was te hoog opgelopen¹⁹. Er was een stuwmeer van 900 bouwprojecten ontstaan waarvoor goedkeuringsverklaringen waren afgegeven, maar die niet konden worden uitgevoerd. Bij uitvoering zouden de exploitatiekosten van de intramurale sector sterk stijgen De staatssecretaris gebruikte twee middelen in een poging deze problemen op te lossen: een plafond voor de exploitatiegevolgen van bouwbeslissingen en een bouwstop. Van maart tot oktober 1983 mochten geen nieuwe verklaringen voor vergunningen worden afgegeven.

De Tweede Kamer, het College voor Ziekenhuisvoorzieningen en de Nationale Ziekenhuisraad stelden voor om het bouwplafond als reguleringsintrument te vervangen door het exploitatiekostenplafond. Dat scheelde in de bureaucratie en zou op de lange termijn effectiever werken als kostenbeheersingsinstrument²⁰. Voor de periode 1985-1990 werden extra bouwmogelijkheden vrijgemaakt door exploitatieverlagende iniatieven, in jargon EVI’s. Voor de EVI-regeling kwamen bouwinitiatieven in aanmerking, waarvan na realisatie de stijging van rente en afschrijvingskosten meer dan volledig zouden worden gecompenseerd door een besparing op de overige exploitatiekosten.

Budgettering als nieuw instrument

Het tweede instrument dat Van der Reijden voor kostenbeheersing wilde inzetten was de budgettering als financieringssysteem voor ziekenhuiszorg. De Wtz maakte de invoering van budgettering mogelijk. Ziekenhuisdirecties zagen er voor hun instellingen meer heil in dan het bestaande richtlijnen en tarieven van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg, COTG. Van der Reijden gaf het COTG opdracht om de budgettering al voor januari 1983 uit te werken. Het COTG kwam daarop met de eerste richtlijn voor aanvaardbare kosten voor de berekeningen van budgetnormen²¹. Deze zouden worden gebaseerd op de aanvaardbare kosten van 1982.

Naast de steun voor budgettering als systeemverandering was er ook aarzeling. Budgettering vereiste ook beheersing van het aantal medische verrichtingen, ofwel als je als ziekenhuisdirecteur met een budget moet werken moet je ook in de gelegenheid zijn de productie in de hand te houden²². Ziekenfondsdata hadden uitgewezen dat er grote variatie was in de wijze van zorgverlening, met name door specialisten. Budgettering werd beschouwd als middel om de uitvoering van dure specialismen met verpleegduur en opnames om te vormen naar poliklinische hulp en dagverpleging. Budgettering zou daardoor ook beddenreductie kunnen stimuleren, naast het toewijzen van krappere budgetten aan ziekenhuizen met beddenoverschotten. Volgens ziekenfondsdirecteur B.H. Weustink kon efficiënt beheer nu, in een non-profit organisatie tot winst leiden. Er kan namelijk winst worden gemaakt door tegen minder kosten dezelfde produktie te maken²³. Weustink verwachtte dat de oude kostenopdrijvende drijfveren van concurrentie en competitie zouden verdwijnen voor een nieuw financieringsstelsel met ruime mate voor doelmatige beheer.

Invoering van de budgettering met beperkingen

Het COTG baseerde haar beleid voor richtlijnen op adviezen van de commissie-Brederode, de commissie die de budgettering zou ontwerpen²⁴:

• De berekening van het budget moest worden uitgevoerd aan de hand van het landelijk COTG-richtlijnenmodel. Er moest onderscheid worden gemaakt tussen capaciteits- en productiegebonden kosten, de vast/variabel systematiek. Hiermee kon beter rekening worden gehouden met veranderende bedrijfsomstandigheden.
• Gerealiseerde kostenbesparingen dienden in beginsel voor de instelling behouden te blijven. Tekorten moest de instelling zelf oplossen.
• Substitutie tussen kostensoorten moest onbeperkt mogelijk blijven, met uitzondering van rente-, afschrijvings- en onderhoudskosten.

Deze budgetsystematiek, de systematiek-Brederode, werd vanaf 1984 ingevoerd in de hele intramurale sector, bij de ziekenhuizen in 1985. Daar werd in 1988 overgegaan op functiegerichte budgettering, aan de hand van het voor een ziekenhuis erkende takenpakket. Volgens het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur waren omvangrijke budgetkortingen volgens de systematiek-Brederode en de COTG-richtlijnen niet meer mogelijk: de bodem is bereikt²⁵.

De invoering van de budgettering in 1983-1984 was een ingrijpende systeemverandering en dwong intramurale instellingen tot modernisering en automatisering van hun administratie. Maatschappelijke weerstand was er nauwelijks. De systematiek-Brederode met de vast/variabeldelen leek voldoende mogelijkheden te bieden tot aanpassingen op instellingsniveau.

Desondanks constateerde de Algemene Rekenkamer in haar rapportage over kostenbeheersing in de zorg in 1986 een paar fundamentele knelpunten. De belangrijkste daarvan was dat het COTG en het ministerie bij de vaststelling van de budgetten te lang bleven uitgaan van het basisjaar 1982²⁶.

De systematiek-Brederode werd daardoor steeds meer als een kaasschaafmethode gevoeld, vooral bij de ziekenhuizen, waarbij de problemen door budgetkortingen voor het personeel demotiverend werkten, ondanks het optimisme van het ministerie. Bij de invoering in 1983 waren er voor 1984 onderschrijdingen, maar het zou nog jaren duren voor de budgettering als kostenbeheersingsinstrument uitontwikkeld zou zijn.

Kortom

• Volledige beleidsregie over de zorg door de overheid bleek door het vastlopen van de WVG, het mislukken van de regionalisatie en het ontbreken van financiële hervormingen in de jaren zeventig en tachtig uit de vorige eeuw niet mogelijk.
• Echelonnering of het functioneel indelen van de zorgsectoren kan een middel zijn voor de ontwikkeling van beleid, maar is afhankelijk van de samenwerking tussen de sectoren en kan substitutie belemmeren. Domeinoverstijgend werken was in deze tijd niet mogelijk.
• De ontwikkeling van financiële en administratieve overzichten vanaf 1977 gaf en geeft duidelijkheid over de kosten en de mogelijkheden tot kostenbeheersing.
• Bouwen op basis van een vergunningenbeleid werkte bureaucratisch en belemmerend op een gezonde bouwontwikkeling. Het werken met exploitatieplafonds leek hier effectiever voor.
• Budgettering kan een goed instrument zijn voor een effectief kostenbeheersings-beleid en voor de invulling van substitutie. De ontwikkeling ervan werd in 1983-1984 onderschat. De ontwikkeling ervan kostte tijd en overleg met de betrokken sectoren en besturen.

¹ K.P. Companje, ‘Verzekering van zorg 1943-2007: gezondheidszorg of sociale zekerheid?, in: K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 581.

² J.A.M. Maarse, ‘Overheid en volksgezondheid’, in: J.A.M. Maarse, I.M. Mur-Veeman, Beleid en beheer in de gezondheidszorg. Problemen, processen en effecten Assen/Maastricht 1990) 55.

³ J.M. Boot (e.a.), Structuurnota Gezondheidsnota 1974 (Utrecht/Antwerpen 1983) 20.

⁴ Ministerie van VWS, Gezondheid, zorg en stelsel. AMC/UVA-Achtergrondstudie bij Vraag aan Bod (Den Haag 2001) 47.

⁵ D. Post, H. Hommes, Gezondheid…! Zorg en verzekeren in de 21^e eeuw (Den Haag/Utrecht 2001) 86.

⁶ De RIAGG’s waren instellingen voor geestelijke gezondheidszorg voor cliënten voor wie ambulante zorg voldoende was, maar wier problemen te complex waren voor een huisarts of maatschappelijke werker. Zij ontstonden in de jaren zeventig door samenvoeging van sociaal-psychologische diensten, medisch opvoedkundige bureau’s, bureau’s voor levens- en gezinsvragen en instituten voor multidisciplinaire psychotherapie. Hoewel het nut van de RIAGG’s maatschappelijk en medisch was aangetoond, gingen veel RIAGG’s en psychiatrische instellingen op in marktgerichte conglomeraten. Vanaf 2015 bestond er geen RIAGG meer.

⁷ A.J.P. Schrijvers, Regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg (Lochem/Poperinge 1980) 116-117.

⁸ K.P. Companje, Convergerende belangen. Belangenbehartiging van de zorgverzekeraars in historisch perspectief 1900-2001 (Zeist 2001) 244-245.

⁹ K.P. Companje, T. Kappelhof, R. Mouton, P. Jeurissen, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 75.

¹⁰ ‘Nog weinig klaarheid over de inhoud van WGM’, in: Inzet 4 (1984) 19.

¹¹ Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995, 89.

¹² Nationaal Archief, inventaris 2.15.65, inventarisnummer 823, Agenda’s en notulen van de vergaderingen van de Interdepartementale Werkgroep Coördinatie Berichtgeving Financiering Gezondheidszorg, Stukken voor de leden, 1977-1979.

¹³ Nationaal Archief, idem, inventarisnummer 827, Het tot standkomen van het financiële overzicht betreffende de kostenproblematiek gezondheidszorg, raming tot 1982.

¹⁴ Medisch Contact 32 (1977) 1280.

¹⁵ Tweede Kamer 1979-1980; 15 540 inv no. 2, 42, 48.

¹⁶ H.C. en E.W. van der Hoeven, Om welzijn of winst. 100 ziekenfondsen en sociale zekerheid (Deventer 1993) 324.

¹⁷ Tweede Kamer 1982-1983; 17 600 no. 10, 9

¹⁸ Tweede Kamer 1983-1984; 18 279 no. 2, 5.

¹⁹ Tweede Kamer, idem, 7.

²⁰ Tweede Kamer, 1989-1990; 21 674 no. 2, 48.

²¹ Tweede Kamer 1983-1984; 18 108 no. 2, bijlage VI.

²² ‘Over ziekenhuisbedden moeten nu besluiten worden genomen’, in: Inzet 12 (1983) 15.

²³ ‘Ziekenhuismanagement straks op één lijn met het ziekenfonds?’, in Inzet 4 1983) 13.

²⁴ Tweede Kamer 1982-1983; 19 279 no. 2, 23.

²⁵ Tweede Kamer 1986-1987; 19 794 no. 2, 28.

²⁶ Tweede Kamer 1987-1988; Handelingen van 29 oktober 1987; 19.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, geschiedenis zorgverzekeringswet, Structuurnota 1974, kostenbeheersing gezondheidszorg, Wet Voorzieningen Gezondheidszorg WVG, budgettering ziekenhuizen historie, echelonnering zorg, Financieel Overzicht Zorg FOG, Hendriks Structuurnota, regionalisering zorg geschiedenis