Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.
Wij denken dat het nog steeds niet goed doordringt in zorgland: de kostenstijgingen en de daarmee verwante premiestijgingen (die door het CPB worden voorspeld) worden zowel door de coalitie als de oppositie niet gepruimd (zie Skipr). En er is geen enkele aanwijzing dat daar verandering in gaat komen.
Exit PxQ
Wij hebben in verschillende publicaties (zie hier, hier en hier) over schaarste aangegeven dat de huidige bekostiging (PxQ) niet houdbaar is. En hoewel we ‘passende zorg’ en ‘meer samenwerking’ (IZA) op zichzelf nog niet als de panacee zien voor een netto kostendaling – mogelijk wel voor enige effectiviteitsverbetering – onderschrijven we de oproep van de bestuursvoorzitters van Nza en ZINl : het stelsel zal anders ingericht moeten worden, de PxQ bekostiging moet er uit: de zorgcontractering zal op een andere manier plaats moeten vinden (aanneemsommen). Meer hierover vindt u hier en hier.
Indirecte kosten en vastgeroeste structuren
Maar er is meer nodig: de kostenstijgingen zullen zeker niet gepikt worden zolang 40 á 50 % van de zorgkosten indirect van aard zijn (zie hier). Dat percentage is duidelijk het gevolg van overregulering en controlerend en bureaucratisch denken en handelen. Een manier van denken – en organiseren – die er ingeslopen is bij overheden, bij verzekeraars, bij toezichthouders, bij bestuurders, kortom in eigenlijk de hele bovenlaag van de zorg, in de bestuurscultuur. Contractering, facturering, controle en verantwoording gaan hand in hand; in een PxQ omgeving worden vanzelfsprekend de P (tarief) en de Q (de hoeveelheid) nauwlettend in de gaten gehouden en die worden ook als handvatten van beleid, bijsturing en toezicht gebruikt. Maar de achterliggende structuur (het DBC- en tarievenstelsel in de P en een peiling naar de daadwerkelijke behoefte (het aantal van elke diagnosegroep, de Q), wordt niet vanzelfsprekend als beleidsobject gezien: dat is blijkbaar te moeilijk. Men zit – ook door wet- en regelgeving – vastgeroest in categorieën, ICT-systemen, begrotingsopzetten en verantwoordingsmodi. En dan hebben we het nog niet eens over kwaliteit, zeggenschap of macht.
De bomen groeien niet tot aan de hemel
Willen we de zorg op termijn betaalbaar houden? Dat is steeds de zin waar de zorg – wij ook – mee begint. Maar dat is eigenlijk niet de goede vraag. De vraag is: de kosten in de zorg moeten drastisch omlaag, hoe doen we dat? ‘Passende Zorg’ is één, nog niet gekwantificeerd, idee, maar het is nog maar het begin. Volgens ons zijn drastische ingrepen onvermijdelijk: aanneemsommen in plaats van PxQ bekostiging, zoals nu ook Kaljouw en Wijma propageren, zullen gepaard moeten gaan met een nieuw besef. Bomen groeien niet tot aan de hemel, solidariteit betekent ook dat er groepen zijn die minder aan hun trekken zullen komen: dat geldt zowel voor inkomenskwesties, voor ‘machtsvragen’, voor premie- en eigen bijdrage vragen als voor pakketvragen. Het belangrijkste is wat ons betreft echter: hoe krijgen we die 40 á 50% indirecte zorgkosten daadwerkelijk omlaag?
Culture eats strategy for breakfast
Volgens ons is dat om te beginnen een cultuurkwestie: hoe gaan inkopers- en verkopers met elkaar om? Waarom moeten het ook in- en verkopers genoemd worden? Zij hebben immers een gezamenlijk doel en hebben niet een ordinaire ruil? Dit jargon is er ook maar vanaf 2006. Hoe gaan bestuurders om met MSB’s? Daarin spelen positie, geld en in feite ook contractering een rol. Hoe moet een op aanneemsom gecontracteerd ziekenhuis omgaan met een MSB? Is daar enige bestuurlijke logica in te ontdekken respectievelijk te brengen? Waarom willen inkopers eigenlijk gedétailleerde omzetafspraken maken? Toch zeker om hun eigen inkomstenportefeuille daarnaast te kunnen leggen? Kan dat niet op een hoger aggregatieniveau, bijvoorbeeld regionaal (populatiebekostiging)? Dit zijn enkele voorbeelden die tegelijk ook aangeven dat er een weerbarstige werkelijkheid is, want we voelen de bezwaren al op ons afkomen. Maar als verandering inderdaad een cultuurkwestie is (‘culture eats strategy for breakfast’ schreef Drucker in 2006) dan zul je dus eigenlijk niet moeten beginnen met het stellen van doelen en het vaststellen van een route, maar eerst het besef moeten voeden dat die doelen er uiteindelijk moeten komen. En in feite doet de Kamer dat door te stellen dat zij een premiestijging niet ziet zitten. Ook niet op termijn.
Beste Robert en Guus,
Al langer wil ik reageren op de inhoud van jullie brief. ooit druk meelopend als huisarts/bestuurder in de vaart van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg, bekijk ik het nu meer op afstand en soms zelf patiënt zijnde.
Steeds meer valt op dat de koper, de patiënt geen énkele invloed heeft op het systeem en dat dokters, hoe aardig en vakkundig ook, ongelooflijk arrogant zijn om voor een kapitale prijs in euro’s patiënten gedurende korte tijd te spreken en/of te onderzoeken. Of om ze klakkeloos maar terug te blijven bestellen. Commercieel gezien een grenzeloze wanprestatie.
Ik heb ooit in een discussie onderstaande parabel bedacht . In mijn ogen de krachteloze positie van de koper/patiënt aangevend op een systeem dat zichzelf alleen maar hoger blijft inprijzen, bij gebrek aan tegenmacht en vanuit telkens verschuivende belangen.
Parabel
Er was eens een man met een hele mooie auto. Hij deed er alles mee. Op
visite gaan , naar zijn werk, zakken cement halen , gaas voor de kippen etc.
Hij had een goeie garagehouder , die de auto mooi op tijd een beurt gaf,
maar die ook zei dat hij wat zuiniger op zijn auto moest zijn.
Het was bijvoorbeeld niet vanzelfsprekend dat de bekleding tegen cement kon.
Op een dag kreeg hij een botsing , eigen schuld ,want hij zat met de
telefoon aan zijn oor te bellen. De schade leek mee te vallen, een deukje en
wat krassen.
Hij schrok zich rot , want hij wist niet hoe hij verzekerd was , dat regelde
zijn vrouw allemaal via de verzekeringsagent.
Gelukkig bleek hij goed verzekerd en kon de schade gerepareerd worden op
kosten van zijn verzekering.
Hij bracht de auto naar de garage en na twee weken wachten belde hij voor de
zekerheid even.
Het zou nog 2 weken duren , want de garagehouder was naar een belangrijk
congres voor garagehouders in Barcelona en aansluitend had hij nog wat
vakantie , samen met zijn vrouw, op Ibiza.
Uiteindelijk kreeg hij na 5 weken de auto terug, netjes gemaakt . Deukje was
weg en de plek was overgespoten.
De monteur die hem de sleutel gaf dacht dat hij ook de rekening moest geven.
Thuis maakte hij deze open en zag dat er 7313,45 Excl. BTW in rekening was
gebracht. Hij had geen verstand van dit soort zaken , maar vroeg het toch
eens na bij zijn verzekeringsagent.
Deze schrok er niet van en zou de kwestie verder afhandelen.
Weer thuis gekomen kon hij de kwestie niet loslaten en vroeg bij een aantal
bedrijven een offerte aan voor de ( nu herstelde) schade. De opgaves lagen
tussen de 3000 en 8000 euro
De schade kon dus aanmerkelijk goedkoper gemaakt worden en dan ook nog
binnen twee dagen!
Met dit resultaat ging hij terug naar zijn verzekeringsagent om dit aan hem
voor te leggen. Deze schrok daar wederom niet van en legde uit dat garages
een grote mate van ‘vrijheid’ hebben om hun tarief vast te stellen.
Concurrentie was door overheidsbepalingen en een ( geheim) vereveningsfonds,
nauwelijks aan de orde. Verzekeraars hebben dus een grote mate van vrijheid
om premies vast te stellen, die bovendien zeer ondoorzichtig zijn en
moeilijk met elkaar zijn te vergelijken.
Bovendien kwam hij er later achter dat de verzekeringsagent 2000 euro retour
kreeg van de garage als ‘continuïteitspremie’.
Uiteindelijk liet hij de zaak rusten. Hij moest tenslotte verzekerd zijn van
de Overheid, hij had weinig grip op de hoogte van zijn premie en kon
hoogstens de garage met de kortste wachttijd uitzoeken.
Conclusie;- mensen kopen , al dan niet verplicht, risico af. Dat doen zij om
er vanaf te zijn. Ze betalen en willen er verder niet meer over nadenken.
– pas als het ongeluk gebeurd is gaan ze erover nadenken.
– het is een nauwelijks te bevatten en te begrijpen
systeem, waar ze dan ook geen invloed op hebben. De markt maakt hier druk
gebruik van.
-een verzekeraar zal dan ook volstrekt niet geneigd zijn om
dit systeem te veranderen.
– En tenslotte; De klant betaalt, maar bepaalt nauwelijks
iets.
Patiënten zijn pas patiënten als ze iets mankeren. Tot die tijd willen
ze niet al teveel over hun gedrag etc. nadenken en kopen ze tenslotte ook
het risico af via de verzekering. Financieel hebben ze er nauwelijks zicht
op en zijn niet in de positie om via euro’s hun vraag te sturen.
Daarnaast worden telkens weer allerlei adviseurs, hulpverleners, teams etc. voorgesteld die de patiënt bij moeten staan.
In Nederland hadden we een perfect systeem, namelijk de Huisarts. Deze is
bewust om zeep geholpen, door de LHV te kortwieken en monddood te maken . Met
dank aan de betrokken ministers. Een en ander op uitdrukkelijk verzoek van
de verzekeraars die geconfronteerd werden met dreigende toename van de
marktmacht van huisartsen.
Daarnaast blijkt Google een grote raadgever en de eeuwige buurman/
buurvrouw/ nee/vriendin/ medepatiënt etc. een nauwelijks te onderschatten
vraagbaak en zwaarwegend adviseur, naast de Libelle natuurlijk.
Vraag blijft hoe de gezondheidszorg verbeterd kan worden, om te beginnen de
prijs ervoor onder controle te krijgen.
Om de patiënten hiermee op te zadelen is het paard achter de wagen spannen.
Zij dragen geen verantwoordelijkheid voor dit systeem, hebben geen invloed
en als ze die hebben dan zien ze er financieel niets van terug.
Als patiënten dit zouden willen , dan zouden zij weer Coöperatie moeten
oprichten, met bijv. WaardeGedrevenZorg als leidend instrument.
Gedragsverandering bij patiënten om ze WGZ minded te krijgen werkt alleen
als ze ook de benefits ervan krijgen. Daarnaast zal ‘de dokter, het
ziekenhuis’ ook een gedragsverandering moeten ondergaan en last but not
least ; iemand gaat de pijn voelen van de verminderde uitgeven.
Tot nu toe zie ik met grote zorgen dat de hele tweede, derde en vierde lijn
WGZ omarmt , maar dit geheel en al renamed en reframed om de dokter er beter
van te laten worden ( en dat zou dan ook weer goed zijn voor de patiënt ).
Het blijft dus toegedekt paternalistisch denken en gaat niet primair uit van
een betrokkenheid van de patiënt vanaf de start !
Een alternatief zou kunnen zijn;
Vorm een Coöperatie met zorgvragers ( en zo mogelijk ook zorgaanbieders!)
WGZ principes zijn bepalend.
Hartelijke groet, Winfried Felix