Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.  

Het karige antwoord op schaarste 

Is het u ook al opgevallen? Er is sprake van schaarste, capaciteitsproblemen en wachtlijsten. 

En wat is daarop het antwoord van onze beleidsmakers? Wij geven u tien voorbeelden: 

• Passende zorg
• Transformatie
• Substitutie
• Regionalisering
• Samenwerking
• Domeinoverstijging
• Bijstellen van kwaliteitsnormen
• Ethische discussies over wel of niet behandelen
• Wegnemen productieprikkels
• Committeren van koepels

De vanzelfsprekendheid waarmee dit gebracht wordt is alsof u even om moet rijden bij een file en dan komt u echt wel op de bestemming aan. Natuurlijk, al deze conceptuele bochten en afslagen hebben een beetje realiteitsgehalte, maar wie durft te stellen dat ze afzonderlijk of gezamenlijk een probleem oplossen, als het probleem noch de oplossing hard geformuleerd en gekwantificeerd is? Dit doet de vraag rijzen: worden er geen halfbakken oplossingen als een worst voorgeschoteld terwijl  ondertussen de mensen achter de zorgvraag in steeds grotere problemen komen? En een vervolgvraag is: wie garandeert dat 2,8 miljard aan transformatiegelden resulteren in een nieuw evenwicht tussen zorgvraag en zorgaanbod? Waar is het model of het scenario waaruit dat blijkt? 

En wie is uiteindelijk verantwoordelijk voor dit geheel? De Eerste Kamer heeft onlangs de begroting VWS 2023  goedgekeurd, waarmee deze een wet geworden is. IZA en alle bovenstaande bewegingen zijn daarin verdisconteerd en daarmee een beklonken routekaart geworden voor een eindbestemming waarvan iedereen na verloop van tijd kan zeggen: maar dat was mijn pakkie aan niet. De minister legt immers verantwoordelijkheden bij het veld (hij pompt er immers 2,8 miljard in) en het veld doet in verschillende soorten regio’s en op verschillende manieren al strompelend en met al zijn verschillende belangen, zonder heldere besturingsfilosofie, niet meer dan zijn best. Wat daar als totaal uit moet komen is ongewis. Eerder constateerden wij al dat de overheid het veld sowieso in gijzeling neemt, het wordt er met de routekaart niet beter op. 

Afleidingsmanoeuvre 

Al jaren komen er goed onderbouwde rapporten uit waaruit blijkt dat de zorg in de knel komt (WRR, SER, VTV, inspectie der Rijksfinanciën). En er zijn ook nu allerlei signalen dat dit niet meer toekomst is maar dat de huidige situatie al knellend is.  Dit wordt natuurlijk niet ontkend, maar het wordt wel anders “geframed” om het in moderne bewoordingen uit te drukken.  

Als reactie wordt door veld, wetenschap en politiek nagedacht. Om op één sector in te gaan: voor de GGZ presteren wetenschappers het om een knellende vraag naar geestelijke gezondheidszorg (medio 2022 80.000 personen op de wachtlijst) met een paar woorden om te turnen: de GGZ moet zich beperken en de samenleving moet het maar oplossen (GGz uit de knel ). De titel is dus “uit de knel” terwijl de werkelijkheid is “in de knel”. En minister Helder kijkt toe en denkt mee; zij heeft met het WOZO-beleid immers een zelfde beweging voorgestaan (21.795 personen op de wachtlijst (1 okt 2022)). Maar duiden dit soort reflexen niet op verhullend taalgebruik, weglopen van de primaire verantwoordelijkheid en het wegkijken van de hoofdconclusies? We doen het hartstikke fout in Nederland en laten op dit moment al duizenden mensen verkommeren en wachten. Mantelzorgers draaien bijvoorbeeld overuren en de politiek zegt dat informele zorg de toekomst is; ook dat is in feite niks anders dan een eufemisme voor de uitspraak “zoek het maar uit”. Of “de samenleving lost het wel op”. 

Transparantie 

Wij weten natuurlijk ook dat er geen toverstaf bestaat. Maar het is wel degelijk mogelijk om iets te doen. Voorbeelden:  

1) Begin maar eens te stellen wat de getallen achter de personeelsschaarste zijn. Immers, als de reden die wordt gegeven achter zorgschaarste daadwerkelijk de personeelsschaarste is, wat lossen de tien voorbeelden hierboven dan bij aan de oplossing ervan? En volgens welke prijselasticiteitscurve zouden salarissen hoever omhoog moeten gaan om de schaarste op te heffen? Welke maatregelen zorgen voor het stoppen van de uittocht van medewerkers, hier is echt wel e.e.a. over bekend. En  kom niet gelijk met tegenargumenten: laat het eerst gewoon zien.  

2) De NZa monitort schaarste, wie is verantwoordelijk om daar wat mee te doen? Toch op zijn minst de ministers van VWS en het parlement. Wordt er na het kennisnemen van deze getallen beleid bijgestuurd? Laat het zien. Ook als er niets gebeurt. Leg een relatie met de Treeknormen, die gelden voor de maximale wachttijd voor onder andere de toegang tot medisch specialistische zorg,  de geestelijke gezondheidszorg en verpleeghuiszorg . Wie houdt zich niet aan de zorgplicht? 

3) Wij denken ook dat het reëel voorstellen van de feitelijke problemen (en niet de nog schimmige oplossingsrichtingen)  bij zou dragen aan het draagvlak bij professionals, cliënten, patiënten en bevolking om mee te denken: dus niet alleen over het rijtje van tien  hierboven, maar ook over bijvoorbeeld andere pakket- en premievoorstellen; het is op zijn minst merkwaardig te noemen dat in een tijd waarin kennis in een milliseconde met de samenleving gedeeld kan worden, dit nog achterwege wordt gelaten. Overigens pleitte de WRR als eerste maatregel: inzetten op maatschappelijk draagvlak. Waar blijft die inzet? 

Retorica 

Het bovenstaande is een reactie op de retorica van onze bewindslieden en de achterliggende partijkaders: de aandacht afleiden van een knellend probleem en dan hameren op het zogenaamde feit dat de oplossing in het verschiet ligt. En als je niet genoeg mee doet aan die oplossingsrichting dan hoor je er niet bij. En de oplossing is bij nadere bestudering maar een schijnoplossing: je moet het eigenlijk zelf maar oplossen. Dit terwijl het probleem al vaak gebagatelliseerd wordt. Het is merkwaardig hoe zo’n overtuiging tot stand komt, het is nog merkwaardiger dat zo’n overtuiging stand houdt, zelfs dwars door politieke kleuren heen, ondanks vele nuchtere en kritische geluiden en ondanks het gebrek aan harde feiten. 

Aanneemsommen 

Wij zijn geenszins tegen de afzonderlijke maatregelen (zie de tien voorbeelden) die nu in stelling worden gebracht. Wij zien alleen geen enkele betrouwbare cijfermatige onderbouwing en alleen nog maar de hoop van een aantal bestuurders en intellectuelen. Alle beetjes helpen inderdaad, maar of hierdoor sprake zal zijn van een transformatie in de zorg , de zorgvraag en de zorgconsumptie zelf is natuurlijk de grote vraag. Tegelijk weten we zeker dat de huidige stelsellogica (iedereen gebukt onder een krappe begroting) met een dominant tarievenstelsel en een toenemende zorgvraag zich weinig aan zal trekken van al die maatregelen: de druk op de ketel wordt immers alleen maar groter. Wij pleiten dan ook niet alleen zoals Nza en ZINl voor gepaste zorg – dat houdt deze instituten overigens netjes in stand – ,maar voor een aangepast stelsel, met een andere bekostigingssystematiek. In het kort:  

1. Stel de prijs maal hoeveelheid-financiering (ofwel de PxQ bekostiging) voor alle instellingen en zorgprofessionals buiten werking en vervang deze door aanneemsommen.  

2. leg een relatie tussen deze aanneemsommen en het geld dat zorgverzekeraars ontvangen aan premies en overige bijdragen. Dan wordt duidelijk dat ook zij beperkte middelen èn de regering beperkte middelen hebben. 

3.  Combineer deze buiten-werking-stelling niet met gelijktijdige bezuinigingen. Wacht voor die bezuinigingen de regioplannen af.  

4. Geef ontvangers van deze aanneemsommen de ruimte  om binnen hun budget te schuiven van bijvoorbeeld poliklinische zorg naar digitale zorg. Of van tweede lijn naar eerste lijn. En vraag een aparte verantwoording achteraf voor deze verschuivingen: wat waren de effecten voor toegang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorg? 

5. Hanteer de Treeknormen als toetsingskader. Stel een meldplicht  in voor professionals en instellingen als zij deze norm niet halen. 

6.  Blaas de Regionaal Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (RCPS) nieuw leven in. Zij deden uitstekend werk in de coronajaren. Bij hen komen de meldingen (zie punt 5)  binnen.  Bij hen berust de verantwoordelijkheid om regionale overschrijding van de Treeknormen aan te pakken zowel met noodoplossingen als met structurele maatregelen.