Door Jaap van den Heuvel.

Wat er voorafging aan het IZA 

Volgens velen gaat het Integraal ZorgAkkoord (IZA) niet werken zonder aanpassingen aan het zorgstelsel. Alleen daar is het kabinet nog niet aan toe. Onbegrijpelijk, want Marktwerking in de zorg heeft geleid tot een totaal ontwricht financieringssysteem, een zeer omvangrijke administratieve druk, concurrentie waar samenwerking essentieel is, zeer forse personele tekorten, almaar stijgende kosten en wachtlijsten die niet weggewerkt kunnen worden. Het leidde er zelfs toe dat de minister vorig jaar vanwege het Zorginfarct de handschoen in de ring dreigde te gooien, tenzij we zijn IZA gaan uitvoeren. Een akkoord met een wollige en ambtelijke woordenbrij waar één zin had volstaan: Het moet slimmer!  

Gelukkig is er het rapport Gepaste Zorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg waarin staat hoe het slimmer kan. Hier volgen wat highlights. Het blijkt dat veertien procent van de patiënten de huisarts onterecht bezoekt. Betere voorlichting door bijvoorbeeld een Call Center gekoppeld aan een website kan hierbij helpen. Verder verwijst de huisarts ongeveer negen procent onterecht door naar de specialist. De wijze van honorering van zorgverleners is van invloed op de zorgconsumptie. Een abonnementssysteem is daarom beter dan een verrichtingensysteem met DBC’s dat kostenverhogend werkt. De kosten van medische fouten, met name medicatiefouten, zijn hoog. Wat weer een kans is. Zorgverleners moeten evidence based handelen en daartoe moeten er meer landelijke richtlijnen komen vanuit de beroepsverenigingen. In veel landen is geëxperimenteerd met marktwerking en dit was helaas weinig succesvol. Marktimperfecties konden niet weggenomen worden, performance informatie ontbrak en concurrentie van verzekeraars bleek moeilijk. Ook zijn er hogere transactiekosten.  

U mist wellicht nog de bureaucratie? Dat naar schatting 40 á 50 % van de kosten bedraagt. Dat klopt want het rapport Gepaste Zorg dateert uit 2004, dus vóór de invoering van de marktwerking (2006). Alle slimme maatregelen om de zorg beter en goedkoper te maken waren dus toen al bekend. Toch moest er een markt komen waarvan het rapport al zei dat die niet zou gaan werken. Een tweede interessant rapport uit 2020 is de evaluatie door het Centraal Planbureau van de programma’s in het Beatrixziekenhuis en Bernhoven. Beide ziekenhuizen hebben in samenwerking met hun verzekeraars de productieprikkel, dus de DBC-financiering, vervangen door een meerjarige aanneemsom. Dit maakte de weg vrij om de zorg slimmer en meer geprotocolleerd te organiseren. De doelmatigheid is volgens het rapport meer verbeterd dan bij vergelijkbare ziekenhuizen, door een daling van het behandelvolume. Bij Bernhoven tot wel 13 procent. Er was geen afwenteling van patiënten naar omliggende ziekenhuizen. De lange termijneffecten zijn nog niet bekend, maar na deze succesvolle eerste stap, moet er natuurlijk nagedacht worden over verfijning en wat we kunnen leren van de resultaten.  

Eerste en anderhalve lijn ondersteunen en versterken 

Op basis van de twee genoemde rapporten is het vrij eenvoudig om aan te geven wat de randvoorwaarden voor het succesvol uitvoeren van het IZA zijn. Allereerst zal de invoering van een website, met callcenter, die informatie verschaft over gezondheid en ziekte de toestroom naar de huisarts kunnen verminderen. Verder dienen huisartsen echt veel beter gefaciliteerd en ondersteund te worden. Dit kan met meer directe toegang tot diagnostiek, point of care lab, ICT en radiodiagnostiek. Ook dient er meer ondersteunend personeel te komen zoals gespecialiseerd verpleegkundigen en ICT-medewerkers. Het werken in anderhalvelijnscentra, waarin ook medisch specialisten polikliniek en snelle consulten doen, heeft dan de voorkeur. Vanuit deze centra kan ook veel beter de chronische zorg met alle reeds beschikbare digitale hulpmiddelen vormgegeven worden.  

Aanneemsommen 

De ziekenhuizen krijgen aanneemsommen zoals in Bernhoven, waardoor de productieprikkel afneemt en het slimmer organiseren, waarvan iedere zorgverlener echt wel weet hoe dat moet, maximaal gestimuleerd wordt. De zorgregistratie dient verregaand vereenvoudigd te worden bijvoorbeeld tot alleen diagnosegroepen en het aantal behandelingen. De huidige waanzinnige detaillering en regulering van de DBC-registratie voegt niets  toe en kost alleen kostbare tijd van zorgverleners. Een goede maat voor de inspanningen van een ziekenhuis is de adherentie, dus het aantal personen dat eventueel een beroep doet op het ziekenhuis, desgewenst gewogen voor de populatiekenmerken. Iedere verdere detaillering ten einde de productie, of erger nog omzet, of nog veel erger de schadelast, beter te monitoren is gedoemd ten onder te gaan aan ‘upcoding’. Verder is het wenselijk de communicatie tussen huisartsen en medische specialisten sterk te verbeteren, om de eerste lijn te versterken en de onnodige verwijzingen terug te dringen. 

Hoog volume klinieken, scheiding diagnostiek en behandeling en vormen van beloning 

Er is in deze schets zeker ook plaats voor gespecialiseerde hoog volume klinieken, bijvoorbeeld voor orthopedie en urologie. Voorwaarde is dat anderhalvelijnscentra in staat zijn om de indicatiestelling te doen en zo door scheiding van diagnostiek en behandeling te waken voor zelfverwijzing en overbehandeling. Hierdoor kunnen ook de behandelalternatieven beter besproken worden en is er voldoende ruimte voor de inbreng van de patiënt. Eenmaal bij de slager in de winkel kies je immers niet meer zo gemakkelijk voor een vegetarisch menu. Hoog volume centra kunnen dan ook prima per operatie of zorgpad beloond worden. Maakt het dan nog wat uit of medisch specialisten in vrije vestiging zijn? Niet echt. In een hoog volume centrum kan het honorarium nog steeds op het aantal behandelingen gebaseerd zijn. In een regulier ziekenhuis heeft een uurtarief de voorkeur, net als bij de advocaat, de accountant en de consultant. Het maken van afspraken wat daar tegenover moet staan wordt ook veel gemakkelijker.  

Door slimme ingrepen slimmere zorg, innovatie en kwaliteit 

Het is niet moeilijk voor te stellen dat het afremmen van onnodige huisartsbezoeken, het veel beter faciliteren van de huisartsen om zelf meer af te handelen, het weghalen van de productieprikkel bij het ziekenhuis en het drastisch terug dringen van de DBC-bureaucratie, de gewenste beweging naar slimmere zorg zoals bedoeld in het IZA een enorme impuls geven. Een zeer prettige bijkomstigheid is nog dat een aanneemsom een enorme boost kan geven aan innovaties die de zorg nog slimmer maken omdat die nu vaak volledig geblokkeerd worden door de DBC’s. Met name allerlei ICT-applicaties die de communicatie met de patiënt vergemakkelijken, leiden in de oude situatie tot lagere inkomsten. Dit geldt ook voor zorg activiteiten die het ziekenhuis kan afstoten. Met een aanneemsom is hier totaal geen belemmering meer. In plaats van zich blind te staren op een nietszeggende DBC-schadelast kunnen zorgverzekeraars op grote schaal digitaal patiënten feedback vragen.  

Patiënten ervaringen zijn namelijk de gouden standaard als het gaat om kwaliteit en optimaal ingerichte zorgprocessen.  

Denk Lean, denk aan continu verbeteren en leren 

Het is dus helemaal niet zo ingewikkeld te bedenken hoe het beter kan. Ik ken ook eigenlijk geen zorgverlener die niet weet hoe haar of zijn werk beter en slimmer georganiseerd kan worden. Het probleem is dat een overheid, die tegen beter weten in marktwerking heeft ingevoerd om daarmee de verantwoordelijkheid van zich af te schuiven en vervolgens het systeem ziet vastlopen, niet zo gemakkelijk meer de handen vuil zal willen maken. Alle genoemde voorstellen kunnen echter zonder systeemwijziging worden ingevoerd. Aanneemsommen zijn zeer gebruikelijk op iedere markt en gemeenten kunnen goede faciliteiten aanbieden aan ‘hun’ huisartsen voor anderhalvelijnscentra. Als alle verspillingen uit het systeem gehaald worden dan kan het budget ook niet het probleem zijn. Behalve de verspillingen uit de zorg halen zouden we van Lean management ook kunnen leren dat kijken naar wat wel werkt en continu blijven leren en verbeteren veel meer oplevert dan om de zoveel tijd het systeem op zijn kop te zetten.