Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

De zorgverzekeraar heeft als primaire taak: zorg verzekeren; hij heeft een wettelijke zorgplicht voor zijn verzekerden. Maar hij heeft als secundaire taak: budgetbewaking. Via de hoofdlijnakkoorden, en onlangs het IZA, is hij gehouden aan het macrobudget, met als zwaard van Damocles op de achtergrond het MBI: het Macro Beheersings Instrument dat de minister in kan zetten. Dit houdt in dat het teveel aan besteed budget het volgend jaar ingehouden kan worden. De zorgplicht moet dus worden vertaald naar een zuinige  zorginkoop. Dat geeft spanning. Dit temeer omdat de eenheden waarin gekocht wordt (DBC’s) niet flexibel of beïnvloedbaar zijn en het verminderen (of niet voldoende vermeerderen) van tarieven de overleving van de zorgaanbieder bedreigt. Om de eigen portefeuille beheersbaar te houden spreekt het voor zich dat de verzekeraar het liefst alleen maar gecontracteerde aanbieders heeft met een bepaald PxQ (prijs x hoeveelheid = volume) ; dan weet hij of hij uitkomt met zijn aantal verzekerden en daarbij behorende premie- en andere inkomsten. Kan de verzekeraar zijn premies onbeperkt verhogen? Nee, macrobudget, maatschappelijke druk en concurrentie bepalen het. Bovendien kan hij geen verzekerden weigeren die zich aanmelden voor het  basispakket. Omdat sommige verzekeraars een ander cliëntenbestand hebben dan andere is er nog sprake van onderlinge risico-verevening. 

Lastige positie van zorgverzekeraar 

Wat gaat hier fout? De opdracht aan de verzekeraar om zowel zorgplicht als budget te bewaken met gemaximeerde inkomsten brengt hem in een lastige positie. Gelet op zijn taken moet hij zijn positie met macht en veel controle uitoefenen: hij is de zorginkoper die eenzijdig de voorwaarden en het volume van zorg kan bepalen. Is er dan geen concurrentie onder verzekeraars op dit vlak? Nee, zij kopen uitsluitend voor de eigen clientèle in en het is niet zo dat een zorgaanbieder tegen de klant waarvoor niet gecontracteerd is kan zeggen: ga maar naar een ander. Nee, één maal per jaar mag de klant weliswaar van verzekeraar wisselen, maar dat kan maar tot 1 januari 2023 terwijl  de contractering nog lang niet is afgelopen. Dat is dus een wassen neus. Sterker nog, de verzekeraar kan zijn zorgcontracten na 1 januari nu gewoon voor zijn inmiddels vastgestelde volume aan verzekerden afsluiten. 

De zorgaanbieder moet bezuinigen 

De zorgaanbieder is honderd procent  afhankelijk van het beleid van de verzekeraars: daarbij spelen kwesties van grootte (lees onderlinge afhankelijkheden) , onderhandelingsvaardigheden,  gezonde bedrijfsvoering, goede verhoudingen, goede beleidsplannen, en natuurlijk ook het budget dat de verzekeraar tot zijn beschikking heeft. Maar uiteindelijk (zie boven) zijn het PxQ contracten waarmee aan het eind van de onderhandelingsrit de zorgaanbieder in staat is om zijn begroting op te stellen. Als dit na 1 januari 2023 moet, is dat al lastig genoeg. Komen er tijdens of na de onderhandelingen extra kosten af op de zorgaanbieder (personeelskosten, inflatie, energie) dan heeft hij het nakijken: premies en andere inkomsten voor de verzekeraar worden immers niet  meer aangepast en de verzekeraar kan geen ruimte scheppen. De zorgaanbieder zal moeten bezuinigen. 

De patiënt en niet de verzekerde is de dupe 

De cliënt als verzekerde is in dit systeem goed af: de premie komt onder druk tot stand en hij weet na het afsluiten van de verzekering waar hij aan toe is. De cliënt als patiënt is echter het kind van de rekening: alle budget- en beheersingsinspanningen van zowel de zorgverzekeraar als de zorgaanbieder komen op zijn schouders terecht. Je zal maar opeens voor een ongecontracteerde zorgaanbieder staan. De kwaliteit en toegankelijkheid (tijdigheid, wachtlijsten, schaarste) zijn ten koste gegaan van de betaalbaarheid. 

Zorgverzekeraar,  zorgaanbieder en patiënten worden gegijzeld  

De zorgverzekeraar wordt gegijzeld door het afgesproken systeem van aanvaardbare premies en maximale budgetten. De zorgaanbieder wordt gegijzeld door de inkoopmacht van de zorgverzekeraar. De cliënt als verzekerde heeft het relatief gemakkelijk: zijn koopkracht wordt op hoog niveau bewaakt. De cliënt als patiënt gaat de schaarste, de bezuinigingen, de wachtlijsten en het fenomeen van ongecontracteerde zorg steeds meer merken: hij wordt gegijzeld door (het gebrek aan) de samenwerking tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. 

Wat is de les uit deze schets? Het is één systeem en als je wijst naar één onderdeel of één actor dan zie je het totaal niet. Het is een systeem (of stelsel) waar niemand meer schuld heeft aan het falen en iedereen wel naar de ander kan wijzen. Het is een systeem waarin macht en invloed van partijen en koepels steeds meer zijn gaan bepalen hoe de zorg er in het veld uitziet. In dit systeem is een Integraal Zorg Akkoord gesloten met nobele  bedoelingen zonder dat het systeem zelf ter discussie werd gesteld. Het is echter dit systeem dat met horten en stoten voortgaat, de sfeer in de zorg bepaalt en vreemd genoeg debet is aan een groot deel van de administratieve lasten: Alles moet immers zo langzamerhand verantwoord worden. 

Overheid is gijzelnemer 

De grootste gijzelnemer is de overheid: zij heeft in 2006 een systeem ingevoerd en in de loop der tijd zo scherp aangepast (budgettering van markten, DBC’s, bekostiging op volume) dat de rollen van partijen zijn verschoven. De verzekeraar heeft het nu voor het zeggen, de zorgaanbieder moet buigen en de patiënt kan niet anders dan volgen. Om deze trend sinds 2006 terug te draaien pleiten wij vooralsnog voor: 

1. Vervanging van PxQ financiering door betaling op basis van ingediende begroting. Dat gebeurde over het coronajaar 2021 ook. Dat bood toen de zorgaanbieder de mogelijkheid om gemotiveerd andere zorg aan te bieden dan aanvankelijk begroot, bijvoorbeeld IC opnamen voor corona-patiënten niet aan postoperatieve patiënten. 

2. Zorgverzekeraars ontvangen niet meer per declaratie een verantwoording van de zorgaanbieder, maar per kwartaal over het bestede budget. Hooguit steekproefsgewijs of bij overbesteding vindt specifieke controle plaats.  

3.  Invoering van de regel: Indien zorgverzekeraars en zorgaanbieders niet op tijd hun onderhandelingen hebben afgerond, dat wil zeggen op 1 november 2022, blijven de bestaande tarieven over 2022 gelden.  

4. De overheid gaat de term zorgkloof (care gap) hanteren net als in het Verenigd Koninkrijk.  Hierbij berekenen  het CPB en het RIVM de kloof tussen  wat de zorgkosten zouden moeten zijn gelet op de ontwikkelingen in de zorgvraag en de ruimte die de macro-economie voor kostengroei biedt. De overheid legt uit aan patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraar  waarom zij de kloof niet kan dichten. Zij is geen gijzelnemer meer, maar neemt verantwoordelijkheid voor zorgschaarste. 

Waar het heengaat in de komende jaren weten wij ook niet, het kan rechtsom zijn naar (regionale) HMO-achtige constructies of linksom naar een NHS-achtig stelsel. Wat primair van belang is dat met de toenemende druk op de zorg er tijdig – nu – door de overheid naar alternatieven van het huidige stelsel wordt gekeken en verantwoordelijkheid wordt genomen voor schaarste-beslissingen.