Samen beslissen over verder onderzoek voorafgaand aan een diagnose: ja, dat kan

apr 8, 2026 | Eerste lijn, Nieuws, Ziekenhuizen | 0 Reacties

Print Friendly, PDF & Email

Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog n.p., Docent Professionele Ontwikkeling coassistenten en zorgcriticus te Leeuwarden.

Besproken publicatie:

Dit artikel gaat over samen beslissen, ook wel shared decision making (SDM) genoemd en over het moment waarop dit ingezet wordt. In het artikel van Sofie Jacobse c.s. in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van februari 2026 wordt het belang van ‘samen beslissen’ in de diagnostische fase van het medisch traject besproken aan de hand van onderzoek naar schadeclaims tegen huisartsen, die ingediend waren bij de Vereniging Arts en Auto (VvAA) en die betrekking hadden op het diagnostisch proces. De focus ligt op onderzoek door huisartsen, maar SDM zou een rol moeten spelen bij alle artsen, die zich bezighouden met onderzoek, behandeling en begeleiding van patiënten. Ik gebruik mijn ervaringen met ‘samen beslissen’ als internist-oncoloog, als onderzoeker en als docent professionele ontwikkeling van coassistenten om kritisch naar dit onderwerp te kijken en op te roepen om bewuster na te denken voordat onderzoek ingezet wordt en zo nodig ook de methode ‘samen beslissen’/SDM in te zetten.

Inleiding

Samen beslissen van dokter en patiënt krijgt terecht veel aandacht in de zorg, zodat zorg patiëntgerichter, doelmatiger en veiliger kan worden. Ook de Nieuwsbrief besteedde in de afgelopen jaren daaraan aandacht: zie de opsomming van publicaties aan het einde van deze beschouwing. Focus ligt nu meestal op het traject na het diagnostisch proces; op het moment dat er een diagnose is gesteld en als er verschillende behandelopties aan de patiënt aangeboden worden, waarbij er gezamenlijk gekozen wordt voor het meest bij de patiënt passende en door de patiënt gewenste behandelplan. Hierbij wordt uitgegaan van min of meer gelijkwaardige behandelopties, waarbij ook het afzien van een behandeling nadrukkelijk besproken en een keuze kan zijn. Tijd om te kiezen en hulp bij kiezen zijn onderdelen van het ‘samen beslissen’. In een eerder artikel in deze nieuwsbrief getiteld Samen beslissen van dokter en patiënt: een terugblik op 25 jaar innoveren. besteedde ik aandacht aan ‘samen beslissen’ en in bijlage één van dit artikel wordt aandacht besteed aan het wetenschappelijke onderzoek, dat in Friesland gedaan werd met betrekking tot SDM. Interessant is, dat we ook keken naar ‘samen beslissen’ in de diagnostische fase. Dit was bij geriatrische patiënten met ijzergebreksanemie, waarbij gekozen werd tussen wel of geen nader onderzoek in de belastende onderzoeken (gastroscopie, colonoscopie), rekening houdend met de uit deze diagnostiek voortkomende diagnose en de eventuele behandelmogelijkheden daarvan. Door al in de diagnostische fase te kiezen was er minder automatisme om eerst onderzoeken te doen en zagen patiënten vaker af van belastend onderzoek als zij ook beperkte behandelwensen hadden (de Graaf H., 2024). Het hieronder besproken artikel van Jacobse c.s. legt de focus op ‘samen beslissen’ in de diagnostische fase en heeft een heel andere invalshoek qua manier van onderzoek, die gebaseerd is op het indienen van schadeclaims door ontevreden patiënten met betrekking tot het diagnostisch proces.

Bevindingen van het artikel ‘Samen beslissen bij diagnostiek’

Aan de hand van 1477 samenvattingen van schadeclaims tegen huisartsen, die tussen 2012 en 2020 ingediend waren bij de VvAA en die betrekking hadden op het diagnostisch proces van een medisch traject werd de vraag gesteld bij wat voor type diagnostische beslissingen ‘samen beslissen’ van meerwaarde zou kunnen zijn. Schadeclaims geven inzicht in: het perspectief van de patiënt; de arts; en in de uitkomst van een onafhankelijke beoordeling door een expert. De claim werd als relevant voor ‘samen beslissen’ gezien als er diagnostische onzekerheid was; er meerdere reële diagnostische opties waren; en een wetenschappelijke consensus over de beste aanpak ontbrak of een individuele aanpak in afwijking van de vigerende richtlijn nodig was. Totaal werden 261 claims geselecteerd en werden steekproefsgewijs 90 claims geanalyseerd. De zes gevonden diagnostische thema’s voor ‘samen beslissen’ waren:

  1. De ‘witte raaf’ oftewel de zeer zeldzame diagnose. Dit betrof klachten die passen bij een goedaardige oorzaak, maar patiënten waren onzeker of er niet meer onderzoek gedaan moest worden op zoek naar deze ‘witte raaf’. Patiënten hadden behoefte aan meer uitleg waarom dit onderzoek niet gebeurde.
  2. Tijd als diagnosticum. Afwachten kan een actieve onderzoeksmethode zijn, terwijl patiënten dit niet begrepen en het als uitstel van het diagnostisch proces zagen.
  3. Consequenties van onderzoek. Niet doen van diagnostiek omdat dit volgens de arts geen behandelconsequentie had, terwijl de patiënt juist dacht dat diagnostiek geruststelling kon geven of ziekten uit konden sluiten.
  4. Praktische uitvoering. Het gaat er niet om of de diagnostiek nodig is, maar voor de patiënt is belangrijk wanneer en door wie dit gedaan wordt, terwijl artsen zich er niet of minder van bewust zijn.
  5. Heroverwegen van een diagnose. Volgens patiënten hielden artsen te lang vast aan een eerder gestelde diagnose en wilden voor aanhoudende klachten opnieuw of ander onderzoek.
  6. Individuele context. Patiënten vonden dat artsen af moesten wijken van richtlijnen op basis van hun persoonlijke wensen of context.

De thema’s een, twee en drie spelen bij het kiezen uit opties, thema vier speelt na de keuze voor diagnostiek; thema vijf speelt na de eerste uitslagen en thema zes speelt bij elk beslismoment. De aanbevelingen die gedaan worden door de auteurs zijn:

  1. Samen beslissen moet structureel gedaan worden in de diagnostische fase
  2. Patiënten moeten meer betrokken worden bij beslissingen, risico inschatting, tijdsbeloop, behandelconsequenties, praktische uitvoering, heroverweging en mee laten spelen individuele context.

Mijn reactie op het artikel

  • Dit artikel vraagt mijns inziens terecht aandacht voor ‘samen beslissen’ in het diagnostische traject van een medisch traject door de huisarts. Het artikel draagt zeker bij om als eyeopener voor artsen te dienen en ik ben het eens met de tweede aanbeveling om patiënten meer te betrekken.
  • De huisarts is de eerste, die beslissingen neemt over verder onderzoek, waarbij doorverwijzen naar de tweede of derde lijn ook een actieve beslissing is. Ik zag deze groep niet terug in het onderzoek en verwacht dat claims van patiënten hierover onder alle zes groepen vallen. Ik had doorverwijzing naar de tweede/derde lijn graag als aparte groep gezien, omdat veel kosten voor onderzoek juist daar gemaakt worden en de belasting van onderzoek juist daar plaatsvindt. De conclusies van het onderzoek van Jacobse en collega’s zijn maar deels te vertalen naar de tweede/derde lijn.
  • Omdat het over claims gaat is dit een sterk geselecteerde patiëntengroep en niet representatief voor wanneer ‘samen beslissen’ ingezet zou moeten worden.
  • Ik ben het niet eens met de 1e aanbeveling, dat ‘samen beslissen’ structureel ingezet zou moeten worden in de diagnostische fase. ‘Samen beslissen’ is een tijds- en arbeidsintensief en is alleen bedoeld voor lastige, gelijkwaardige keuzes, die arts en patiënt samen moeten maken. Vaak is het voldoende om bewust te zijn van zorgen die patiënten hebben, goede uitleg te geven, uit te leggen dat onderzoek niet gericht is om een ‘witte raaf’ te vinden; vragen te beantwoorden, tijd tot nadenken te geven, te heroverwegen; en om rekening te houden met individuele factoren.

Mijn ervaring met ‘samen beslissen’

Als docent professionele ontwikkeling was ik aanwezig bij een door een coassistent ingebracht thema om te bespreken wanneer wel of niet diagnostiek ingezet zou moeten worden, waarbij het haar opgevallen was, dat er een reflex is om als er een klacht of symptoom is bij een patiënt snel door te gaan met onderzoek, vanuit de gedachte dat je altijd wil weten wat er aan de hand is. Zij besprak een casus, die ik ook regelmatig zag als internist-oncoloog en stelde de vraag wie er net als de arts van de besproken patiënt ook een CT-scan zou aanvragen voor deze negentigjarige dementerende vrouw met een slechte conditie, geelzucht en afvallen, waarbij uitgezaaid alvleesklierkanker werd gezien op de CT-scan en waarbij daarna gefocust werd op klachtenbestrijding en zij kort daarna in een hospice overleed.

De discussie met de groep coassistenten ging over: is het belangrijk om een specifieke diagnose te hebben (is het voldoende om aan te geven dat iemand in een palliatief-terminale fase zit); is een diagnose nodig om klachten te bestrijden; is een diagnose nodig om een levensverwachting te kunnen geven; kan zij zonder diagnose naar een hospice en kun je goed genoeg advanced care planning (ACP) doen; moet je weten en mag je meewegen hoeveel een CT-scan kost om dit onderzoek wel of niet aan te vragen; is het belangrijk te weten of de patiënt een CT-scan als weinig belastend ervaart; en hoe belangrijk is ‘samen beslissen’ hierbij.

Conclusies en aanbevelingen

De coassistenten kwamen met mij tot de conclusie dat er meerdere wegen zijn die naar Rome leiden en er zal niet een standaardoplossing zijn, omdat veel beslissingen met communicatie te maken hebben.

  • Registratiesystemen vragen om een diagnose-behandelcombinatie (DBC), maar dat is niet persé in het belang van de patiënt.
  • Het automatisme om altijd onderzoek aan te vragen en een diagnose te willen stellen is niet goed.
  • Onzekerheden in de diagnose mogen ook geaccepteerd worden.
  • Onzekerheden over de diagnose kunnen uitgelegd worden aan patiënt en naasten, waarbij wel informatie gegeven moet worden over de verwachting van het beloop van de situatie.
  • De zogeheten klinische blik van de arts is belangrijk bij het helpen met keuzes.
  • Als arts moet je je bewust zijn van de kosten en belasting van een onderzoek voordat je deze aan een patiënt aanbiedt.
  • Als de kwetsbare situatie van de patiënt minder duidelijk is; als onderzoeken meer belastend zijn; als er behandelconsequenties lijken te zijn; als over- en onderbehandeling aandacht moet hebben; en als patiënten mee willen beslissen kan een traject van ‘samen beslissen’ voor een diagnostisch traject opgestart worden.
  • Hulpmiddelen zouden voor beslissingen in de diagnostische fase ontwikkeld moeten worden. Bijvoorbeeld inzicht geven wat de consequenties zijn van uitzoeken wat de oorzaak is van ijzergebreksbloedarmoede bij een patiënt, die nog wel in staat is om een darmonderzoek (gastroscopie/ colonoscopie) te ondergaan, maar niet een darmoperatie als de uitslag van het onderzoek darmkanker laat zien. Denk aan het ontwikkelen en inzetten van een keuzehulp, (digitale) folders, filmpjes en ervaringsdeskundigen. Denk daarnaast ook aan het inzetten van de praktijkondersteuner van de huisarts en in het ziekenhuis van verpleegkundigen, nurse practitioner (NP), Physician Assistent (PA), verpleegkundig specialist of trialnurses.
  • Meer wetenschappelijk onderzoek hoe SDM ingezet kan worden is belangrijk

Kortom

Wacht niet met nadenken of ‘samen beslissen’ in de onderzoeksfase in het diagnostisch traject van waarde is. Vaak is het voldoende om bewust te zijn van de zorgen die patiënten hebben, goede uitleg te geven, uit te leggen dat onderzoek niet gericht is om een ‘witte raaf’ te vinden, vragen te beantwoorden, tijd tot nadenken te geven, te heroverwegen en om rekening te houden met individuele factoren. De resultaten van de analyse van schadeclaims door patiënten die ontevreden zijn over hun diagnostisch proces maken ons bewust dat er soms winst te halen is door diagnostiek te verrichten met gebruikmaken van het ‘samen beslissen’ of SDM-concept. De zorg kan er doelmatiger, patiëntgerichter en veiliger van worden, waarbij ‘samen beslissen’ tijds- en arbeidsintensief is en bedoeld is voor lastige, gelijkwaardige keuzes die arts en patiënt samen moeten maken. Verder onderzoek op dit vlak is naar mijn mening nodig, waarbij specifieke situaties waarin SDM behulpzaam is gedefinieerd moeten worden.

Dit artikel sluit aan op eerdere publicaties in deze Nieuwbrief

Zoektermen voor internet

Hiltje de Graaf, ziekenhuizen, eerste lijn, medisch specialisten, artsen, docent, coassistenten, scholing zorg, zorg, innovatie, kanker, diagnostiek, SDM, samen beslissen, gezamenlijke besluitvorming, keuzes in de zorg, doelmatigheid, witte raaf

Reactie verzenden

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *