Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, hoofdredacteur en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Onlangs besloot de regering om gezondheidsdoelen niet wettelijk te verankeren. De Tweede Kamer had eerder ja gezegd tegen zo’n voorstel. Dat gebeurde in navolging van de KNMG en tal van andere gezondheidsorganisaties. Hieronder volgt een samenvatting van de discussies van de afgelopen decennia. Daarna neemt de redactie van deze Nieuwsbrief stelling: zij is het eens met de regering, maar mist in gedrag van burgers, professionals in preventie en zorg én in beleidsnota’s het werken met gezondheidsdoelen.
Vijf internationale gezondheidsdoelen
De grondwet bevat artikel 22 lid 1: De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid. De laatste vier woorden bevatten het centrale gezondheidsdoel van overheidsbeleid. Uit de toelichting blijkt dat onder de maatregelen zowel preventie als zorg vallen. Nadere specificatie in subdoelen ontbreekt. In 2008 pleitten de internationaal erkende gezondheidsexperts Berwick, Nolan en Whittington voor het gelijktijdig nastreven van drie gezondheidsdoelen: verbeteren van de ervaring met zorgverlening, het verbeteren van de volksgezondheid en het verlagen van de gemiddelde kosten per inwoner. Hun Triple Aim-pleidooi vond navolging in de gehele wereld, ook in Nederland. In latere jaren voegden andere auteurs een vierde doel (quadruple aim) toe (ook verhogen arbeidsmotivatie van professionals) en in 2022 een vijfde doel of wel quintuple aim (verkleining sociaal-economische gezondheidsverschillen). Kenmerk bleef dat de onderscheiden gezondheidsdoelen onderling samenhangen en nastreven gelijktijdig gebeurt en elke overheidsmaatregel effecten heeft op al deze doelen.
Gezondheidsdoelen in Nederland
De RVZ publiceerde in 2011 het advies “sturen op gezondheidsdoelen”: dit advies met achtergrondstudie bevat hoofdstukken over het micro-, het meso-, en het macroniveau. De RVZ concludeerde dat op al deze niveaus het sturen op gezondheidsdoelen zinvol is. Als voorbeeld van die sturing noemt de RVZ een doel uit de Nota 2000 die in 1996 uitkwam: In Nederland zal de totale gestandaardiseerde sterfte ten gevolge van kanker bij personen onder 65 jaar met 15% moeten zijn afgenomen in het jaar 2000. De Raad stelt verder: Om gezondheidsdoelen kwantitatief te kunnen formuleren moet aan een aantal randvoorwaarden voldaan zijn. De kwantificering moet goed worden onderbouwd en de doeleinden moeten ‘maakbaar’ zijn. Dit veronderstelt een goed theoretisch model over oorzaken en gevolgen. Daarnaast moeten de doeleinden meetbaar zijn en de kwetsbaarheid voor manipulatie (gaming) moet zo gering mogelijk zijn. Uit dit advies kwamen tal van initiatieven naar voren voor pay per performance en outcome financiering. Uiteindelijk is de tegenwoordige passende zorg hierop terug te voeren. Terzijde: Vos hield onlangs in deze Nieuwsbrief het pleidooi voor een andere betalingsgrondslag voor de zorg: niet op basis van volume maar op basis van gezondheidswinst.
De recente discussie over wel of niet verankering
Het werken door professionals met gezondheidsdoelen in de zorg en bij preventie is iets anders dan deze wettelijk verankeren. Zie ook dit andere artikel van Vos. Het opteren voor het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen vindt plaats in een tijdsgeest dat rationele beleidsontwikkeling met harde criteria in zwang is (stikstofuitstoot, bodemverontreiniging en klimaatopwarming). Het probleem is in die gevallen echter vooraf al gedefinieerd en de status en ontwikkeling is collectief veroordeeld. Toch worden ook dan met pijn en moeite democratische processen doorlopen. Onlangs publiceerde de RVS (de opvolger van de RVZ) het rapport “Op onze gezondheid – de noodzaak van een sterkere publieke gezondheidszorg”, Citaat daaruit: “Streef naar wettelijke verankering van gezondheidsdoelen. Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen is een kansrijke manier om los te komen van kortdurende vierjaarlijkse beleidscycli op landelijk en decentraal overheidsniveau. Daarmee is de continuïteit van beleid gediend en dat is nodig, omdat publieke gezondheidszorg een lange adem vergt. Wettelijke gezondheidsdoelen zijn bovendien verplichtend voor alle betrokken overheidslagen. Het is daarbij wel van belang dat de wettelijke doelen ruimte laten voor betrokken partijen om te bepalen hoe zij daaraan werken en dat deze doelen niet reductionistisch van aard zijn”. De Kamer wil dit ook, de KNMG en andere organisaties en prominenten in de zorg idem dito (zie punt 3 in de KNMG-oproep), maar staatssecretaris van Ooijen (het kabinet) gaat daar niet in mee, wijzend op o.a. het GALA. Hij stelt “Het wettelijk verankeren van doelen en streefwaarden, met de minister van VWS die verantwoording moet afleggen, doet afbreuk aan die gezamenlijke verantwoordelijkheid. Bovendien gaat het opnemen van streefwaarden om zo de realisatie daarvan af te dwingen, voorbij aan de individuele verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van mensen. In de wetenschap dat die individuele verantwoordelijkheid beïnvloed wordt door de fysieke en sociale leefomgeving”.
Voor de stellingname van ons als auteurs spelen twee belangrijke aspecten een rol: de normering en de te nemen maatregelen, of met een modern woord: het beleidsinstrumentarium.
De normering
De beoordeling van de status van de gezondheid van de bevolking is nu voorbehouden aan experts en sommige personen in Den Haag gaan daar op af. Maar de Nederlanders lappen waarschuwingen over de consequenties voor hun gedrag vaak aan hun laars en eten gewoon een hamburger, roken een sigaretje, bewegen te weinig en “zondigen” op allerlei andere manieren. Moet dat veroordeeld worden? Wie harde doelen stelt, stelt normen. Wie normen stelt moet uiteindelijk gedrag gaan afdwingen en handhaven: Waar is een overheid dan mee bezig? Wij denken daarom dat wettelijke verankering van gezondheidsdoelen de verkeerde weg is en dat de experts teveel bezig zijn met hun expertise en te weinig met de vraag wat maatschappelijk aanvaardbaar is. Eerder publiceerden wij al over dit dilemma tussen vrije keuze en onwenselijk gedrag. Ligt het niet veel meer voor de hand om de best practices op het gebied van gezondheidsvoorlichting en leefstijl zodanig aan te bieden en te verankeren in de samenleving dat het gewoon wordt om je met je gezondheid bezig te houden?
Het beleidsinstrumentarium
Wie wettelijke gezondheidsdoelen vastlegt, moet maatregelen treffen. Welk instrumentarium is daarvoor anno 2023 beschikbaar? De RVS gaat er van uit dat met de verdere uitrusting van de GGD-en en extra middelen de wettelijk verankerde doelen te halen zijn. Als redelijke ingevoerde personen in de publieke gezondheidszorg wagen wij sterk te betwijfelen dat GGD-en daartoe in staat zullen zijn als het gaat om het bereiken, overtuigen en vervolgens activeren van de bevolking: zij hebben noch de status, noch de middelen. Ook de GGD-en zelf zouden dat niet moeten ambiëren. Er zijn natuurlijk in termen van projecten (grote) successen geboekt als het gaat om gezondheidsbevordering en -voorlichting, maar dat is even iets anders dan (via de rechter?) afgerekend te gaan worden op wettelijke doelen die over (delen van de) populatie in de eigen regio moeten gelden. Kaljouw en Mierau gaan nog een stap verder en zouden doorzettingsmacht van de Nza en de IGJ willen.
Kortom
Wij wijzen wettelijke verankering van kwantitatieve gezondheidsdoelen af. Het moet gewoon worden voor burgers en professionals in preventie, zorg en welzijn om te werken met gezondheidsdoelen. En de vijf gezondheidsdoelen (Quintuple aim) moeten in elke beleidsnota over welk aspect dan ook terugkeren. Want het beïnvloeden van het ene doel heeft gelijktijdig invloed op de andere vier.
Zoektermen op internet:
quintuple aim, RVS, gezondheidsdoelen, beleidsinstrumentarium, beleidsnota