Door Kees Sol.
Met het IZA wordt, niet voor het eerst in de recente geschiedenis, ingezet op planningsinstrumenten (regioplannen) die “de transitie” mogelijk moeten maken. In een eerdere nieuwsbrief hebben de volgende auteurs al uitvoerig aandacht hieraan besteed: Van den Heuvel, Mouton en Schrijvers, Levi, Van den Berg en Vos. Concentratie en samenwerking zijn begrippen die daarbij centraal staan. Als voormalig ziekenhuisbestuurder van Het Oogziekenhuis Rotterdam vroeg de redactie van deze nieuwsbrief hem zijn ervaringen te delen op het gebied van de samenwerking en concentratie binnen de zorg.
Fusies en overnames sinds de jaren zeventig
Begin 1900 begonnen de eerste ziekenhuizen al vrij snel met het groeperen van specifieke patiëntengroepen naar specialisaties van medici. Omvangrijke patiëntengroepen werden geconcentreerd in aparte paviljoens en de zeer omvangrijke en zeer bijzondere patiëntengroepen in categorale ziekenhuizen (vrouwenklinieken, kankerziekenhuizen, kinderziekenhuizen). In de zeventiger jaren werden, geheel in lijn met de “Big is beautiful”- gedachte, kleinere algemene ziekenhuizen gestimuleerd te fuseren, de categorale instellingen gingen op in de grotere ziekenhuizen. Door de centralisatie van specialismen in ziekenhuizen is het medisch specialistisch ambacht over alle specialismen heen geprofessionaliseerd (met specialisatie van taken, functies en professies) en gebureaucratiseerd (hiërarchische en gestandaardiseerde besluitvormingsprocessen.
Slechts enkele gespecialiseerde ziekenhuizen (zoals het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis te Amsterdam, de Maartenskliniek te Nijmegen en Het Oogziekenhuis te Rotterdam) bleven ondanks de sterke fusiedruk toch zelfstandige organisaties. Dat was hard tegen de stroom in roeien. Concentratie van hoogvolume zorg mag dan financieel voordelig zijn (bv economies of scale), de politieke besluitvorming over al dan niet behoud van zelfstandigheid wordt niet genomen op puur bedrijfseconomische gronden. De actuele discussie over kinderhartchirurgie laat de diversiteit van meningen zien van vakgenoten, politici, zorgverzekeraars en patiënten. Ervaringen van buitenlandse “freestanding hospitals” leren dat in zo’n politieke discussie een “center of excellence” status, de meerwaarde duidelijk laat zien van het concentreren van patiëntengroepen. Een unieke positie die gebaseerd is op basis van een substantieel marktaandeel en aantoonbare organisatorische en medische innovaties. Dat vraagt een excellente uitvoering van een combinatie van basale en topreferente patiëntenzorg, research en opleiding- en onderwijsfuncties. Vooral de breed toepasbare organisatorische innovatieprojecten met effecten op kwaliteit en kosten zijn voor politici dan interessanter en beter door hen te beoordelen dan de medische innovatie en kwaliteit.
Privé- of focusklinieken
Financiële concentratievoordelen van hoge volumes speelden wel een belangrijke rol bij privé- of focusklinieken die vanaf eind 90-er jaren vooral tot bloei kwamen door de toelating van commerciële investeerders binnen de non-profit zorg. De actuele discussies rondom de kinder-hartchirurgie en kinderoncologie laat de revival zien van geografische concentratie van specifieke patiëntengroepen in speciale centra.
Concentratievoordelen
De eerste voordelen van concentratie van specifieke patiëntengroepen zijn te behalen door het uitvoeren van meer behandelingen en daardoor kortere wachttijden. Een hoger behandelvolume van zowel complexe en minder complexe behandelingen heeft positieve effecten, zo leert mijn werkervaring met het vergelijkingen van de kosten tussen de patiëntenpopulaties van chirurgische en interne afdelingen van universitaire en grote algemene ziekenhuizen. Die effecten betreffen kostenreductie (economies of scale) en de kwaliteit van zorg:(een positieve relatie tussen volumes per chirurg en chirurgische kwaliteit). Een hogere kwaliteit heeft weer een positief effect op verdere kostenreducties (reductie van faalkosten en vermijdbare activiteiten).
Eigen onderzoek leidt tot innovatie
Het uitvoeren van medische research activiteiten versterkt de medische innovatiekracht en de medische profilering op de betreffende patiëntengroepen en heeft aantrekkingskracht op de patiëntenstroom. Door tevens operational-research inspanningen te plegen via toepassing van vele bedrijfskundige proces- en veiligheidstechnieken (o.a. standaardisatie, franchising, internationale benchmarking, luchtvaart-planning) treedt een sterke verbetering op van de logistieke bedrijfsvoering. Om te kunnen excelleren op klanttevredenheid verdiept de aanbieder zich in de diepere behoefte van de klant, behoeften waar de patiënt zich niet altijd bewust van is. Door de procesgang van de patiënt door de instelling als een customer journey te zien komt de klantwaarde in zicht. De toegenomen patiënten tevredenheid zorgt vervolgens voor meer verwijzingen naar de instelling, een hogere Net Promotor Score.
Professionals en management
Waar de micro- economische aanpak van managers (beheersing van de uitgaven) nogal eens richtinggevend is, is voor de zorgprofessional perfect vakmanschap vooral verbonden aan de vakinhoudelijke ontwikkeling en veel minder aan een slimme organisatie van de zorg. Opbrengstmaximalisatie voor patiënt en zorgprofessional stimuleert de zorgprofessionals daarin meer dan de te bereiken kostenminimalisatie door bedrijfsmatige interventies. De begeleidende wetenschappelijke studies van zowel de medische als organisatorische interventies onderbouwen de innovaties, leiden tot een grotere betrokkenheid van stakeholders (medewerkers, verzekeraars, de maatschappij, universiteiten, overheid) patiënten en hun verenigingen.
Specialiseren én generaliseren ….
Na de specialisatie van medici in bepaalde ziektebeelden/patiëntengroepen en de integratie van de diverse specialismen in de ziekenhuisorganisatie is een volgende transitie noodzakelijk om de integrale zorg aan specifieke patiëntengroepen te verbeteren.
Veel burgers missen in de huidige aanpak van de gezondheids- en patiëntenzorg het integreren van de inzet van hun diverse hulpverleners. De klachten richten zich heel vaak op het ontbreken van de holistische benadering, de patiënt voelt zich regelmatig Slechts op een gebrekkig aantal aspecten benaderd.
… leidt tot T-shaped professionals
Naast specialiseren moeten zorgprofessionals ook generaliseren om te kunnen verbinden. Binnen andere branches is de T-shaped professional al gebruikelijk, een professional die in één discipline of werkveld veel expertise heeft én een brede ontwikkeling heeft in meerdere aanpalende disciplines. De T- professional die de verticale (specialisatie) lijn en de horizontale (generalisatie) lijn combineert. Het initiatief in het realiseren van die transitie en het aanpassen van de professional identity moet komen van gezaghebbende vakgenoten, de nationale en internationale wetenschappelijk verenigingen, inclusief de topcentra in het betreffend vakgebied. Met hun gezag en status kunnen deze professionals de implementatie van de integrale behandeling van een specifieke patiëntengroep stimuleren, zowel binnen als buiten de ziekenhuismuren.
Zelfstandige oogziekenhuizen: wereldwijd koplopers
Gespecialiseerde ziekenhuizen en -centra met hun directe contacten met patiëntengroepen en de daarmee verbonden extramurale hulpverleners hebben vaak al voorbeelden van vergaande taak- en functieoverheveling tussen professionals en kunnen middels interventies en pilots actief voorlopers zijn in deze ontwikkeling. Oogziekenhuizen zoals in India (Aravind), London (Moorfields), Stockholm (St Eriks), Singapore (SNEC) en Baltimore (Wilmer) hebben laten zien dat hun instellingen en hun professionals steeds meer betrokken raken bij een generalistische, multidisciplinaire inzet.
Specialisten in het integrale zorgpad
De blik van zorgprofessional en bestuurder moet verschuiven naar het zorglandschap buiten het ziekenhuis zodat patiënten hun zorg als één geheel ervaren. Een verschuiving van een aanbodgerichte organisatie naar een vraaggerichte organisatie is daarvoor noodzakelijk. De generalistische, multidisciplinaire patiëntenzorg, zo noodzakelijk voor het realiseren van een geïntegreerd zorgpad, vraagt om een combinatie van specialiseren en integreren. Het is aan professionals en bestuurders met status en gezag in het vakgebied om de diverse “kiezels” aan te zetten tot een integraal zorgpad, wetende dat diverse “kiezels”, waaronder zij zelf, stevig verankerd zijn in de “ziekenhuistegel’. De toekomst van de zorg en volksgezondheid lijkt te liggen in integrale zorg aangeboden in zorgpaden door een netwerk van deels autonome professionals. De ervaring van bijvoorbeeld gespecialiseerde ziekenhuizen en centra zijn te gebruiken om aan te tonen dat samenwerken met behoud van de autonome positie van de professional zeker mogelijk is. Medische professionals en bestuurders zijn de verbinders van “kiezels” in het geïntegreerde zorgpad.
Intense innovatieve samenwerking en geen fusie
Een actueel voorbeeld van organisatorische samenwerking op innovatie en onderzoek is het onlangs door Antoni van Leeuwenhoek en Amsterdam UMC gepresenteerde regionale kankernetwerk van beide hooggespecialiseerde ziekenhuizen en dertien andere ziekenhuizen. Het standaarddeel van de behandeling krijgt men in één van die dertien ziekenhuizen, de specialistische operaties of complexe medicijnbehandelingen geschieden in Amsterdam UMC of AvL. Vanwege de complexiteit en de enorm toegenomen mogelijkheden van de behandelingen bundelen beide ziekenhuizen ook de krachten op het gebied van onderzoek en innovatie. Een intense innovatieve samenwerking niet een fusie, het blijven zelfstandige ziekenhuizen.
Kortom
Meer samenwerking in de zorg door concentratie van specifieke patiëntengroepen is een logisch gevolg van de stappen die de afgelopen decennia in het zorglandschap zijn gezet. Het is daarbij van essentieel belang dat niet, zoals in de fusiegolf van ziekenhuizen en verzekeraars, de machts- of marktpositie voorop staat maar het patiëntenbelang (kwaliteit en toegankelijkheid, samenwerking met derden) gecombineerd met een professionele bedrijfsvoering per instelling. Een dergelijke benadering wordt gefaciliteerd in het voorgenomen transitietraject (regioplannen) – dat is althans de bedoeling -, maar voor het berekenen van het voordeel voor de ene bedrijfsvoering in combinatie met de gevolgen voor de bedrijfsvoeringen van andere partijen is geen simpel model te geven. Dit impliceert dat in de regio door partijen heel goed moet worden opgelet: samenwerking in de zorg moet uiteindelijk in het belang zijn van de patiënt.
