Door Leon Wever, voormalig directeur Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Besproken boek:
In de periode van voorbereiding van deze publicatie vernamen redactie en auteur van dit artikel tot hun spijt dat Brigit Toebes is overleden op 8 mei j.l.. Haar boek en het belang van haar inzichten en onderzoek naar de mensenrechtelijke aspecten van gezondheidsbescherming verdienen echter de volle aandacht en een vervolg in het publieke debat, vandaar dat we publicatie doorgezet hebben.
Inleiding
Het verbieden van roken, het verplichten van vaccinaties, het stimuleren van anticonceptie. Voorbeelden van gezondheidsbescherming of -bevordering door of met steun van de overheid. Maar ook voorbeelden van beperking van ieders individuele vrijheid. Waarom wil de overheid eigenlijk onze persoonlijke vrijheid inperken, ook als die vrijheid leidt tot gezondheidsrisico’s? Die vraag wil Brigit Toebes beantwoorden met haar boek ‘Dat maak ik zelf wel uit; reflecties over gezondheid, vrijheid en recht’.
Het is een zoektocht naar het evenwicht tussen gezondheid en vrijheid. Toebes bespreekt dit vraagstuk vanuit het juridische kader van de mensenrechten, zoals deze in diverse internationale verdragen, de Grondwet en uitspraken van internationale gerechtshoven zijn vastgesteld. Sommige verdragen of internationale regels verplichten de aangesloten staten om de gezondheid van burgers te beschermen via concrete maatregelen. Denk aan de Europese eisen op het gebied van voeding. Burgers of belanghebbende organisaties kunnen bij de rechter een beroep doen op die verdragen als zij menen dat de overheid onvoldoende maatregelen treft. Een bekend voorbeeld is de Urgenda-zaak, waarin de rechter de Nederlandse staat verplichtte de uitstoot van broeikasgassen te verminderen.
Verdragen als het Internationale Verdrag voor de Rechten van de Mens of het Kinderrechtenverdrag en ook onze eigen Grondwet dragen de overheid op om de gezondheid van burgers te beschermen en te bevorderen. Maar wat betekent dat concreet als gezondheidsbescherming een ander grondrecht – namelijk om in vrijheid zelf te beslissen over je leven en gezondheid – in de weg zit? In welke mate kan de overheid met een beroep op die mensenrechtenverdragen de vrijheid van mensen beperken? Wat betekent vrijheid eigenlijk? En gezondheid?
Gezondheidsbescherming als mensenrecht
In het eerste deel van het boek gaat Toebes in op de juridische kaders van de bescherming van onze gezondheid. Zij beschrijft de verschillende internationale regels waar ons land aan is gebonden. Het begrip ‘menselijke waardigheid’ staat centraal in de opdracht aan staten om de gezondheid te beschermen en te bevorderen. Ook haalt zij verschillende filosofen aan bij de zoektocht naar de rechtvaardiging van het beperken van vrijheid. Bijvoorbeeld John Stuart Mill met zijn visie dat de vrijheid van de een ophoudt waar deze de ander schade toebrengt. Een belangrijk uitgangspunt bij bijvoorbeeld de discussie over een verplichte vaccinatie tegen mazelen.
Daarnaast is het van belang om helder te hebben wat gezondheidsbescherming inhoudt. Dat beschrijft Toebes aan de hand van een interventieladder. De laagste trede van deze ladder bestaat uit niks doen en de situatie eventueel monitoren, de hoogste uit het elimineren van een gedragskeuze. De kwestie van de verplichte fietshelm zit bijvoorbeeld op die laagste trede; het verbieden van de verkoop van tabak aan minderjarigen op de hoogste.
Spanning tussen gezondheidsbescherming en persoonlijke vrijheid
De afweging tussen vrijheid en gezondheid levert spanning op. Een fietshelm op? Anticonceptie gebruiken? Dat maken we zelf wel uit! Die spanning bespreekt Toebes in het tweede deel van het boek aan de hand van concrete en actuele thema’s: vaccinaties, de consumptie van voeding, tabak, alcohol en drugs, het dragen van een fietshelm, geboortezorg bij risicogroepen en dementiezorg.
Bij al deze voorbeelden geldt dat de mensenrechtenverdragen geen kant en klare oplossingen bieden. Ze laten zien dat de overheid in actie moet komen om een bepaald belang te behartigen, maar ze geven meestal niet aan hoe dat moet en hoe ver dat mag gaan. Het is een kwestie van wikken en wegen, zo betoogt Toebes. Maar wat moet je dan wikken en wegen als je dit vanuit het perspectief van mensenrecht wilt doen?
De gezondheidskwesties bij deze thema’s zijn weliswaar verschillend, maar de juridische of politieke afwegingen zijn bij deze thema’s vaak vergelijkbaar. Dat laat Toebes zien aan de hand van internationale en Nederlandse discussies over regelgeving en rechtspraak, soms van eeuwen geleden.
In onze wereld is die belangenafweging tussen gezondheid en vrijheid een politieke, die door regering en parlement in wetgeving kan worden vastgelegd. En als er wetgeving is, kan de rechter aan de hand van een concrete casus bepalen welk belang voor gaat. Als er geen wetgeving is – trouwens ook een politieke beslissing – dan zijn er (ook voor de overheid) andere manieren om de gezondheid te bevorderen of te beschermen.
Toebes laat zien dat er bij de meeste voorbeelden ruimte zit tussen de door de internationale organisaties – op basis van internationale afspraken of regelgeving – beoogde ambities op het gebied van gezondheid en de praktijk in ons land. Ze is duidelijk over haar eigen opvattingen: het mag allemaal wel een tandje scherper, hetzij in de politiek, hetzij bij de rechter. Diverse malen doet zij een oproep om a la Urgenda de rechter te vragen de overheid (of bedrijven) tot maatregelen te dwingen.
Beschouwing
Dat is misschien ook wel een punt van kritiek op het boek. Je kunt als opvatting hebben dat de overheid meer moet doen, de vrijheid moet beperken uit een oogpunt van gezondheidsbescherming en dat dit voortvloeit uit mensenrechten. Er zijn ook andere opvattingen waarvoor diezelfde verdragen ruimte bieden. Het blijft wat paradoxaal dat je mensenrechten inroept om mensenrechten te beschermen. Maar dit soort afwegingen vormen ook de essentie van politiek en rechtspraak.
Het is verhelderend dat de wellicht wat abstracte juridische analyses concreet worden toegepast op specifieke vraagstukken, zoals dementie of drugsgebruik. Niet alle thema’s zijn in het boek echter even grondig uitgewerkt. Het boek bevat een uitgebreide analyse van de (mensenrechtelijke) dilemma’s rondom ongezond gedrag, zoals roken en drugsgebruik. De andere thema’s worden minder uitgebreid behandeld en dan lijkt de mensenrechtelijke analyse er wat bekaaid af te komen. Misschien komt dat omdat de wetgeving en rechtspraak, die Toebes behandelt, bij het ene thema (zoals roken) meer ontwikkeld is dan bij het andere thema (zoals de fietshelm).
Bij het afwegen van enerzijds de belangen van de (volks)gezondheid en anderzijds individuele vrijheid is een goed begrip van de gezondheidsrisico’s van belang. Meestal is dat een wetenschappelijk onderbouwd oordeel. Toebes merkt op dat dit niet haar expertise is en gebruikt voor de analyse van deze risico’s diverse internationale bronnen, zoals de World Health Organisation. Het gebruik van zulke bronnen versterkt haar reflecties.
Wat in de afweging tussen vrijheid en gezondheid meer aandacht kan hebben is de vraag wat de effectiviteit is van maatregelen, die de vrijheid beperken in het belang van gezondheidsbescherming. Doen de maatregelen wat zij beogen? Zijn er (onbedoelde) neveneffecten die op andere terreinen risico’s veroorzaken? Kan je terug als beleid mislukt of onbedoelde onwenselijke neveneffecten heeft? Neem het klassieke voorbeeld van de drooglegging in de VS tijdens de jaren ’30, of als je wil de huidige ‘war on drugs’.
Toebes geeft aan dat in de wetgeving en rechtspraak de begrippen proportionaliteit en subsidiariteit worden gebruikt om af te wegen of een maatregel moet worden getroffen en zo ja welke. Die afweging heeft meestal betrekking op het beoogde effect van maatregelen. Proportionaliteit wil zeggen dat de zwaarte van een maatregel die de vrijheid beperkt in verhouding staat tot de ernst van het te verminderen gezondheidsrisico. Roken is altijd slecht en voeding niet, dus verhoging van de tabaksaccijns is eerder te rechtvaardigen dan een suikertaks. Met subsidiariteit wordt bedoeld dat je moet kiezen voor lichtere maatregelen als die hetzelfde effect beogen als zwaardere maatregelen.
Bij die afweging hoort mijns inziens meer aandacht te worden gegeven aan de effectiviteit van maatregelen in de praktijk: treffen de (vrijheidsbeperkende) maatregelen daadwerkelijk het beoogde doel (gezondheidsbescherming)? Indien dat niet het geval is (of minder dan beoogd) dan kan dat een reden zijn voor een andere afweging van belangen. Het is een lastige vraag, maar hij hoort wel thuis in een debat waar het gaat om de beperking van individuele vrijheden om symboolpolitiek te voorkomen.
Toebes zet de menselijke waardigheid centraal in haar reflecties over gezondheid en vrijheid. Wikken en wegen is onvermijdelijk bij het beantwoorden van de vraag hoe ver je mag gaan in het beperken van iemands vrijheid. Je weegt verschillende vormen van vrijheid tegen elkaar af. Maar het overkoepelende belang is de menselijke waardigheid. Wat dit boek laat zien is dat als je menselijke waardigheid centraal stelt, zoals dit in mensenrechtenverdragen is afgesproken tussen de meeste landen, er meer gedaan moet en kan worden aan gezondheidsbescherming en -bevordering.
In dat licht is het interessant om niet alleen naar voorbeelden te zoeken waar ‘te weinig’ is gedaan, maar voorbeelden te bespreken waar wellicht ‘te veel’ is gedaan, waar de vrijheid van burgers ten onrechte teveel of op een niet-effectieve manier is beperkt om hun gezondheid te beschermen. Van recente datum is de discussie in de politiek en rechtspraak over de beperking van vrijheid tijdens de Covid-pandemie. Het zou mooi zijn als de aanstaande parlementaire enquête naar het overheidsbeleid tijdens de Covid-pandemie gebruik maakt van de (juridische) inzichten uit dit boek.
Zoektermen op internet:
Leon Wever, beleidsontwikkeling, Brigit Toebes Dat maak ik zelf wel uit 2026, gezondheidsrecht en mensenrechten, interventieladder volksgezondheid, Urgenda-jurisprudentie gezondheidszorg, John Stuart Mill schadebeginsel zorg, proportionaliteit en subsidiariteit gezondheidsbeleid, verplichte vaccinatie mensenrechten, betekenis menselijke waardigheid recht, effectiviteit vrijheidsbeperkende maatregelen.
De afweging tussen enerzijds verplichtend beleid gericht op gezondheidsbescherming en anderzijds de beperking van de individuele vrijheid is een interessant en een belangrijk thema. De Nederlandse overheid – breed door partijen heen – is huiverig om in te grijpen als het om het beperken van de persoonlijke vrijheid gaat. Ook bij grote maatschappelijke gevolgen van dat niet-ingrijpen.
Neem de geschiedenis van het rookverbod op de werkvloer. Hoewel de schade van roken en meeroken al lang en breed bekend was, was er een rechtelijke uitspraak nodig om het verbod van roken op de werkvloer te realiseren, met nog jarenlang “gebruiksruimtes” op het werk of in de horeca. De ambivalente politieke reacties nu op een door sommige horecaondernemers doorgevoerd en door sommige gemeenten overwogen rookverbod op terrassen is daarmee in lijn.
Dat zie je ook bij het beperken van voor de gezondheid schadelijke voedingsmiddelen. Tot nu toe beperkt de landelijke overheid zich tot signaleren, voorlichten en een beroep doen op zelfregulering door de branche, al dan niet ondersteund door symbolische convenanten die geen feitelijk effect hebben. De discussie over de suikertaks is daar een goed / slecht voorbeeld van. Terwijl in verschillende andere landen blijkt dat een suikertaks leidt tot minder zoete frisdranken en een vermindering van het gebruik van die frisdranken doen opeenvolgende Kabinetten hier slechts een oproep aan de voedingsindustrie, sluit men een vrijblijvend convenant en blijft daadwerkelijke actie uit. Ondanks alle bekende gezondheidsschade op persoonlijk niveau en de hoge en onnodige gezondheidskosten op maatschappelijk niveau.
De discussie over de fietshelm volgt dezelfde lijn: signaleren en voorlichten, maar zeker niet dringend aanbevelen, laat staan verplichten, omdat dat niet zou passen in de “liberale” Nederlandse cultuur. Toen vijftig jaar geleden de autogordel verplicht werd gesteld, om het aantal dodelijke ongelukken te verminderen, was daar ook bezwaar tegen, omdat het de individuele vrijheid zou aantasten. Toen is dat – terecht – doorgezet. Op de verplichte fietshelm zullen we nog wel even moeten wachten.
De evaluatie van de maatregelen ten tijde van de covid-crisis, zal nog interessant worden. Gezien het dodelijke karakter van covid voordat er een vaccin was – we zagen de massasterfte in Noord-Italië en New York – waren veel beperkingen in het begin van de epidemie waarschijnlijk noodzakelijk om dat massaal dodelijke scenario hier te voorkomen. Nadat de vaccinatie breed beschikbaar was, hadden maatregelen mogelijk minder strikt kunnen zijn. Maar dat is wel een oordeel achteraf. Op het moment zelf stierven nog heel veel mensen aan een covid-infectie en werd nog heel veel reguliere zorg door covid-zorg verdrongen. Zelfs met de sluiting van de verpleeghuizen, om uitbreiding van besmettingen te voorkomen, was de oversterfte daar nog enorm.
Uit het onderzoek van de enquête commissie van de Tweede Kamer zal achteraf wel een oordeel komen of de sluiting van de verpleeghuizen en van scholen of de beperking tot de horeca tot alleen gevaccineerden of de instelling van de avondklok “noodzakelijk” of “proportioneel” waren en dat zal wel een gemengd beeld opleveren om de tegenstanders tegen de covid-maatregelen in de politiek rechtse stromingen enigszins tegemoet te komen. Ik ben in ieder geval blij – met de berichten van vrienden uit New York in mijn achterhoofd – dat gezondheidsbescherming toen tenminste in het handelen van het Kabinet voorop stond.
Het debat over gezondheidsbescherming versus persoonlijke vrijheid zal de komende maanden – terecht – nog wel blijven worden gevoerd.