Door Wim van Harten.

Inleiding

Al langer wordt internationaal aandacht gevraagd voor het fenomeen `low value care. Campagnes als Choosing Wisely in de VS, het werken met de verstandige keuzes door de FMS en de Beter Laten lijst van V&VN zijn voorbeelden van het creëren van bewustwording en aansporingen tot actie. Inmiddels heeft een hele reeks Europese landen zo´n programma, soms met het accent op het verlaten van low value care, soms meer op shared decision making. In deze bijdrage ga ik vooral in op de laagwaardige zorg. Die aandacht voor de noodzaak van actief beleid en actieve “de-implementatie” is ontstaan vanuit de veronderstelling dat het afschaffen te langzaam gaat of actief beleid nodig heeft.

Vijftien procent obsolete zorg is logisch

Gezien de toenemende kostendruk is het niet gek dat de zinnigheid, of toenemend “passendheid”, van de zorg tegen het licht wordt gehouden. Schattingen over het percentage van de curatieve zorg dat low value is, variëren van 10 -30%. Theoretisch gaat het dus om enkele miljarden in NL (Kool R.B, Verkerk E.W., et.al. , 2020).

De introductie en innovatie van behandelingen en technologie, volgt meestal een verspreidingspatroon dat door Rogers jaren geleden beschreven is. Er is een groepje innovators, die bij succes worden gevolgd door “early adopters”, door een “early-” en “late majority” en dan is er steevast een groep “laggards”, die als laatste de vernieuwing omarmt. Datzelfde patroon zie je dus ook bij vernieuwingen die een oude visie of behandeling vervangen; er is haast altijd een kleine groep die een achterhaalde methode aanhangt, soms gesteund door het feit dat de oude declaratiecode nog steeds bestaat. Vanuit die dynamiek en uitgaande van een normale verdeling van gedrag onder beroepsbeoefenaren, is een continue percentage van low value (obsolete) zorg van rond de 15% eigenlijk logisch.

Gevolgen van obsolete zorg verschilt per land

De impact verschilt ook nogal per land; bekend is dat culturele verschillen in zorggebruik groot zijn. In de US is er een sterk op interventie en behandeling gerichte cultuur zodat het vaak om forse aantallen en bedragen gaat. In Duitsland en Frankrijk neemt medicatie een veel sterkere rol in dan in NL en de UK is traditioneel nogal restrictief in operationele interventies. Dat vertaalt zich in soorten en volumes van low value care. Ook is het tempo van vernieuwing en het beschikbaar komen van `evidence` enorm versneld, waardoor het begrijpelijk is dat minder geduld wordt betracht en de `laggards` eerder aangespoord hun achterhaalde praktijk te verlaten.

Inadequate behandeling wordt in Nederland meer en meer meegenomen

Nederland besteedt internationaal gezien relatief weinig aan curatieve zorg maar erg veel aan care, terwijl de niet passende/low value zorg vooral op de cure geprojecteerd wordt. In het licht van normale diffusie curves, het feit dat de nodige nieuwe interventies niet direct declarabel zijn (neem catheter- en infuusbeleid of niet direct tot maatschappelijk inboekbare kosten leiden, is een slimme aanpak nodig om tot betekenisvolle kosten besparing te komen. Rijk rekenen en/of koppelen aan kosten besparing is daarbij ook riskant omdat er ook altijd sprake is van variatie in passende behandeling. Met de aandacht voor de juiste behandeling wordt ook de latent aanwezige vraag in de tot dan toe inadequaat behandelde groep, meer en meer meegenomen.

Als de-implementatie gericht plaatsvindt, alleen dan is deze zinvol

Professionele organisaties hebben vooral permanente educatie als continue en belangrijkste middel om de hele beroepsgroep naar state of the art zorg te brengen. Bijna geen professional levert bewust zorg waarvan hij/zij weet dat die niet zinvol of niet passend is. Kennis en overtuiging werken socio-dynamisch echter niet als een aan/uit knop. Als er bewijs komt voor evident schadelijke interventies gaat de de-implementatie curve harder, als dat bewijs minder sterk is, gaat het langzamer. Vaak zal er vanuit beleidsperspectief ongeduld of verontwaardiging zijn als niet iedereen tegelijk naar een nieuwe methode overgaat, maar zo werken professionals niet. Er is continue en steeds sneller over de hele breedte van de zorg vernieuwing (en dus verschuiving naar low value). Actief beleid gericht op alle low value care is nuttig als bewustwording, maar als interventie weinig zinvol. Als er veel geld met niet passende zorg gemoeid gaat of onnodig schade wordt aangericht is actieve de-implementatie op zijn plaats. Dan is er waarschijnlijk ook sprake van een nuttige kosten baten afweging over de te plegen inzet. Aandacht voor de-implementatie is dus zinvol, maar gericht en reken je daarbij niet te snel rijk.

Welke strategie is effectief?

In 2022 verscheen een review (Ingvarsson S, Hasson H. ,2022) waarin de strategieën voor de-implementatie op een rij zijn gezet. Zij kwamen tot 71 vormen waarvan verreweg de meeste pasten in de lijst die al eerder door een Expert Group on Recommendations for Implementing Change was vastgesteld ((Perry C.K. , Damschroder J.K. et.al. 2019). Zij vonden elf categorieen, zoals “Train and educate stakeholders”, “Support Clinicians en “Change Infrastructure” met daaronder weer specifieke interventies. Welke aanpak meer effectief is en of bepaalde types low value care een passende aanpak behoeven werd toen niet beantwoord.

De review van reviews uit 2024 (Kien C., Daxenblicher J et.al.2024) gaat wel in op de effectiviteits vraag. De auteurs vonden vooral publicaties op het gebied van antibiotica beleid (27) en laboratorium test gebruik of radiodiagnostiek (12), maar slechts 7 gericht op andere interventies (zoals onnodige keizersnedes, verpleegkundige procedures en onnodige opnames bij bronchiolitis). De hele lijst van mogelijke interventies werd ook daar aangetroffen. “Change Infrastructure and Workflow”, in combinatie met “Develop Stakeholder relationships” en “Adapt and tailor to Context” werden consistent aan reductie van de betreffende praktijk gelinkt en als meest belovend gezien. Vooral voor antibiotica gebruik en diagnostiek was er bewijs voor effectiviteit vaak ergens tussen de 10% en 30%, maar slechts in 7 reviews was de kwaliteit van de resultaten hoog en meestal matig/laag. Er blijft in de regel dus nog steeds een stevig percentage low value care bestaan na zo´n project.

Een multimodale strategie werkt het beste bij de-implementatie

Het proefschrift van de Fin Raudasoja A. uit 2025 bevestigt dit alles en komt bij een review over de effectiviteit ook op een percentage van 23% reductie uit. Echter als patiënten structureel worden betrokken, stijgt dit in de Finse setting tot boven de 30%. Een survey onder Finse huisartsen liet zien dat verwachtingen van patiënten een belangrijke rol spelen en daar goed aandacht voor moet zijn. Education heeft alleen zin als dit met voldoende autoriteit wordt geleverd of consensus is over het onderwerp. Soms is bepaalde zorg voor bepaalde patiënten juist wel nuttig en voorandere niet; uit administratieve data wordt dat niet zomaar duidelijk en dat bemoeilijkt interventies.

Nieuwe ontwikkelingen en domeinen.

Inmiddels zijn ook andere vormen van reductie van low value care in opkomst, zoals de-escalatie waarbij lagere doseringen van dure geneesmiddelen of minder follow up of diagnostiek en “wait and see” benaderingen worden toegepast. De bewijsvoering is daarbij extra lastig omdat afgeweken moet worden van bestaande praktijk of richtlijnen en wetenschappelijk bewijs wordt gevraagd (bijvoorbeeld in de oncologie) tegen het belang van een producent of farmaceutisch bedrijf in. Daarbij is de initiator van de de-escalatie vaak de “Innovator” in termen van Rogers en is bij verdere verspreiding het begrip “willingness to accept” belangrijk. Een interessant voorbeeld van significante kostenreductie, al tijdens de trial, is een studie waarin dure geneesmiddelen voor borstkanker later en in lagere dosis blijken te kunnen worden voorgeschreven (Sonke et.al. 2024). Cynisch is dat na introductie veel geld en energie moet worden gestoken in bewijsvoering dat het ook anders of minder kan. Daarnaast komt vergroening op als belangrijke als de-implementatie reden, dat geldt bijvoorbeeld voor het project rond de groene OK vanwege de enorme hoeveelheden afval) of het meer inzetten op digitale zorg (ter voorkoming van reiskosten en CO2 uitstoot). Een groot voordeel van de groene projecten is dat er vooral bij de wat jongere medewerkers een grote intrinsieke motivatie bestaat om zich hier voor in te zetten.

Conclusie voor de praktijk

Programma´s om de-implementatie te stimuleren werken het beste bij gebruik van een combinatie van verschillende interventies zoals: educatie, reminders, belonen en patiënten betrekken. Belangrijk is dat men zich bewust is van de life cycle van innovaties en dat er altijd een groep achterblijvers zal zijn; dat geldt in wisselend tempo, maar voor elke medische technologie. Zelfs het meest succesvolle de-implementatie project levert zelden meer dan 35% reductie op, dus in de breedte blijft de meest kosten effectieve basisstrategie continue medische en verpleegkundige educatie.

Het is van groot belang de patiënt structureel bij dit type projecten te betrekken, omdat de verwachting van die kant een belangrijke barrière kan zijn. Vanuit kosten baten afweging, prioriteer vooral interventies met hoge kosten, die onnodige schadelijk of milieu belastend zijn, of waar veel betere uitkomsten te behalen zijn bij toepassing van een alternatief. Op instellingsniveau kan eigen de-implementatie beleid zeker zinvol zijn, omdat de prioriteit-afweging en motivaties vaak net iets anders liggen dan op landelijk niveau.

Over de auteur

Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.v.harten@nki.nl

Zoektermen voor internet

Wim van Harten, beleidsontwikkeling, Low value care de-implementatie gezondheidszorg, Rogers innovatietheorie laggards zorg, Choosing Wisely Beter Laten lijst, de-escalatie oncologie Sonke 2024, vergroening de-implementatie groene OK, Ingvarsson Hasson de-implementatie review 2022, Kien Daxenblicher review 2024, Raudasoja proefschrift 2025 Finland, passend zorgonderzoek Kool Verkerk, barrières de-implementatie patiëntverwachting.