door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht en Karin Klein Wolt, senior adviseur van VeiligheidNL.

Draagt preventie van gebeurtenissen die leiden tot behoefte aan acute zorg bij aan het verlagen van werkdruk van zorgprofessionals? Deze vraag kwam eind juni aan de orde in een vergadering van bestuurders van een ROAZ. Guus Schrijvers was aanwezig bij die bijeenkomst. Hij bouwde samen met Karin Klein Wolt zijn antwoord uit tot onderstaande beschouwing.

Een casus over preventie van acute zorg

In Zuid Limburg daalt een amateur-wielrenner af van een heuvel. Bij een onverwachte bocht raakt zij de macht over het stuur kwijt. Zij valt in de berm. Resultaat: botbreuken, gezichtsletsel en tal van schaafwonden. Een ambulance brengt haar naar ziekenhuis Zuyderland in Heerlen. Daar start een lange periode van hersteloperaties en revalidatie. Preventie van deze gebeurtenis had op verschillende manieren plaats kunnen vinden:

Attendering op de bocht door middel van een verkeersbord “fietsers beperk je snelheid tot 20 kilometer per uur”.

De bocht aan de buitenkant voorzien van een vangrail, die voorkomt dat fietsers in de berm vallen. Dit heet -in vakjargon- omgevingsaanpassing. Ook het eerste punt valt hieronder.

De fietser had het traject te voet of met de auto kunnen verkennen, had dan de bocht opgemerkt en zich daarop voorbereid en daarmee haar eigen gedrag kunnen aanpassen. Dit heet empowerment.

De racefiets had velgremmen en geen schijfremmen. Met die laatste had zij een veiliger vervoersmiddel in haar bezit gehad. Hier gaat het om productveiligheid.

De fietser was gekleed in een T-shirt en een korte fietsbroek. Ze droeg een helm. Een hesje en een lange fietsbroek hadden de gevolgen van de val enigszins kunnen beperken. Dit heet zelfmanagement.

Wat deze casus leert

Deze casus leert dat preventie van acute zorg mogelijk is met maatregelen op het terrein van attendering, omgevingsaanpassing, empowerment (gedrag), veilige producten en zelfmanagement. Uit wetenschappelijk onderzoek is bekend, dat losse preventieve interventies op het terrein van meer bewegen (waaronder wielrennen!), tegengaan van roken, terugdringen van alcoholgebruik, gezonde voeding en ontspanning niet werken. Een pakket van maatregelen gericht op omgeving, gedrag van personen en veiligheid van hulpmiddelen doet dat wel. Hieronder volgen enkele voorbeelden van zo’n brede aanpak.

Voorbeeld 1. Het voorkómen van verkeersongevallen

In 2021 zijn er in totaal 110.000 verkeersslachtoffers behandeld op de Spoedeisende Hulpafdeling (SEH). Daarnaast zijn er nog eens 15.900 voetgangers behandeld als gevolg valongevallen in de

openbare ruimte. Het aantal verkeersslachtoffers met ernstig letsel is de afgelopen tien jaar met 18% gestegen. De grootste groep verkeersslachtoffers in 2021 op de SEH is de groep fietsers: 73.500. Het aantal fietsslachtoffers met ernstig letsel is de afgelopen tien jaar zelfs met 29% gestegen. De prognose voor 2050 is dat bij gelijkblijvende mobiliteit en risico 76.500 verkeersslachtoffers met ernstig letsel op de SEH-afdeling behandeld worden. Preventie is nodig, om slachtoffers te voorkomen en om de druk op de acute zorg te verlichten.

SEH’s en ambulancediensten pakken ongevallenpreventie op

VeiligheidNL zet zich samen met provincies in om verkeersongevallen te voorkomen door informatie over locaties van ongevallen en informatie over risicogroepen te delen met wegbeheerders om zo het regionale verkeersveiligheidsbeleid zo goed mogelijk in te richten. Hierbij wordt in verschillende regio’s samengewerkt met SEH’s en ambulancediensten en verzorgt VeiligheidNL de coördinatie tussen de acute zorg en de wegbeheerders. In 2016-2017 is in de provincie Fryslân gestart met een pilot bij het Medisch Centrum Leeuwarden. Deze pilot toonde de meerwaarde van spoedzorgdata aan voor wegbeheerders. Sinds 2019 doen alle SEH’s en de RAV Friesland mee aan de verkeersongevallenregistratie in de provincie Fryslân. Zij hoeven daarvoor geen extra gegevens te verzamelen. Andere regio’s waar VeiligheidNL de regionale registratie momenteel aan het opstarten is, zijn: Drenthe, Limburg en Noord-Brabant. In deze regio’s worden gesprekken gevoerd met SEH’s en ambulancevoorzieningen. Daarnaast heeft VeiligheidNL eind vorig jaar subsidie ontvangen van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat voor het landelijk verzamelen en ontsluiten van ambulancedata. Daar worden binnenkort een aantal pilots gestart om juridische vraagstukken gerelateerd aan de AVG (welke data mag op welk niveau worden gedeeld voor preventie van verkeersongevallen?) te beantwoorden.

Minder werkdruk door ongevallenpreventie, ja dat kan

We weten op basis van de regionale verkeersongevallenregistraties, dat door het slim gebruiken van SEH- en ambulancedata (en wellicht in de toekomst van gegevens van huisartsenposten) ernstige ongevallen van fietsers en voetgangers ten gevolge van omgevings-, gedrags- en hulpmiddelenrisico’s snel per regio zijn op te sporen en dat daarmee de werkdruk in de acute zorg kan worden verlaagd.

Voorbeeld 2. Valpreventie bij ouderen en anderen

In 2020 bezochten 103.000 ouderen van 65 jaar en ouder een SEH-afdeling van een ziekenhuis na een privévalongeval, zo laten cijfers van VeiligheidNL zien. Dit betekent dat in dat jaar gemiddeld elke vijf minuten een 65-plusser slachtoffer was van een privé-valongeval met letsel dat moest worden behandeld op een SEH-afdeling. VeiligheidNL heeft tevens onderzocht dat een derde van de Nederlandse 65-plussers en de helft van de 75-plussers minstens eenmaal per jaar valt. Dit heeft soms grote negatieve gevolgen voor de kwaliteit van leven en zelfstandigheid van ouderen.

Een valpreventieprogramma is erop gericht het aantal valongevallen (en daarmee botbreuken en heupfracturen) te voorkomen. Zo’n valpreventie aanpak start met een valrisicoschatting om te bepalen of iemand een verhoogd risico heeft om te vallen; dat gebeurt op basis van valgeschiedenis en moeite met bewegen van betrokkene. Dit zijn namelijk sterke voorspellers van een (nieuwe) val. Als een verhoogd valrisico aanwezig is kan vervolgens een multifactoriële valrisicoanalyse uitgevoerd worden om individuele risicofactoren te identificeren. Deze valrisicoanalyse resulteert in een individueel advies waarin verwijzingen

naar zorgverleners en/of interventies zijn opgenomen. Voor valpreventieve beweeginterventies is het meest consistente en sterke bewijs dat ze effectief zijn, ook als ze niet in combinatie met andere interventies worden aangeboden. Ze reduceren circa 25 procent van de valpartijen. Verstoorde balans, looppatroon en verminderde spierkracht zijn de meest voorkomende risicofactoren voor vallen. Een effectief valpreventieprogramma kan dus bestaan uit alleen een valpreventieve beweeginterventie, of uit een combinatie van een valpreventieve beweeginterventie met interventies gericht op meerdere risicofactoren, zoals: huis en de omgeving aanpassen, aanpassingen in medicatie en visusproblemen aanpakken. Welke combinatie van interventies het meest effectief is, is op basis van wetenschappelijk onderzoek niet eenduidig te concluderen. De uiteindelijke keuze voor een aanpak kan daarom afhangen van de lokale context en voorkeuren en mogelijkheden van de zorgverlener en de oudere zelf.

Valpreventie in eerste lijn en ziekenhuis

Valpreventie-programma’s worden op diverse plekken uitgevoerd, ook bij ziekenhuizen. Wie het woord valpoli intypt op Google, vindt meer dan twintig ziekenhuislocaties. De recente dissertatie van Meekes geeft aan hoe deze interventies structureel zijn aan te bieden aan kwetsbare oudere patiënten in de eerstelijnszorg. Meekes keek specifiek naar de dagelijkse praktijk van huisartsen, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen, fysio- en oefentherapeuten. Praktijkondersteuners hebben een sleutelrol in valpreventie. De belangrijkste factoren voor een succesvolle implementatie van valpreventie zijn volgens de studie van Meekes goede samenwerking, adequate vergoedingen en de motivatie van patiënten. Meekes benadrukt de belangrijke sleutelrol die praktijkondersteuners spelen bij het bieden van valpreventieve zorg in de huisartsenpraktijk. Dit laat onverlet dat ook valpoli’s in ziekenhuizen bestaansrecht hebben.

Kostenbatenanalyse laat zien dat beweegprogramma’s leiden tot besparingen

Van beweegprogramma’s en voedingsinterventies is inmiddels bewezen dat zij valpartijen, botbreuken en heupfractuur aanzienlijk verlagen. Of daarmee ook de kosten van acute zorg daalden, is nooit experimenteel vastgesteld. Inmiddels heeft VeiligheidNL in samenwerking met het Erasmus MC een maatschappelijke kostenbatenanalyse (MKBA) model ontwikkeld in opdracht van ZonMw, waarmee de besparingen van valpreventie worden berekend en afgezet tegen de kosten van preventie. Inzet van effectieve beweegprogramma’s leiden per 1.000 deelnemers tot besparingen op SEH-bezoeken, ziekenhuisopnamen en nazorg (verpleeghuis, revalidatie, thuiszorg, fysiotherapie, huisartszorg) van bijna 1 miljoen euro en gemiddeld 13.500 euro per voorkomen letsel.

Voorbeeld 3. Aparte spoedpoli’s voor mensen met chronische aandoeningen

Onlangs bracht de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) een nieuwe indeling van spoedpatiënten op de SEH uit. Een van de vier categorieën betreft patiënten met een acute verslechtering van een bestaande chronische aandoening. Deze verslechtering kan veroorzaakt worden door het natuurlijke beloop, een complicatie van de ziekte of juist van de behandeling. Dit is een groeiende en inmiddels grote groep patiënten op de SEH, die een – soms zeer intensief – behandeltraject in het ziekenhuis hebben, met bijvoorbeeld

chemotherapie. Effectiever is het, aldus de FMS, als deze patiënten op specifieke spoedpoliklinieken gezien worden, buiten de reguliere instroom op de SEH om. Zij worden dan gezien, via beeldbellen of live, door de eigen arts of verpleegkundig specialist. Zij ontvangen advies over de wijze waarop zij in een latere periode een vergelijkbare verslechtering bijtijds kunnen onderkennen. Advanced care planning en stimulering van zelfmanagement bij acute verslechtering kunnen dan ook gemakkelijker een onderdeel worden van afspraken tussen patiënt en behandelaar. Het is te vroeg om nu al de besparingen te berekenen als deze categorie spoedpatiënt zich direct tot het centrum wenden waar zij onder behandeling zijn.

Kortom

Kortom, laten we starten met deze drie voorbeelden van preventie van acute zorg om overal de werkdruk bij SEH’s, huisartsen, huisartsenposten en ambulancezorg te verlagen. Ja, graag.

Guus Schrijvers is redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. Karin Klein Wolt is senior adviseur bij VeiligheidNL. Daar is zij werkzaam op het gebied van verkeersveiligheid, waar zij momenteel vooral bezig is met het opzetten van regionale registraties van verkeersongevallen bij SEH’s in opdracht van provincies en vervoerregio’s. Daarnaast is Karin als sociaal psycholoog binnen VeiligheidNL betrokken bij het opzetten, implementeren en evalueren van gedragsinterventies.