Door Marion Koopmans, hoogleraar virologie, Erasmus Medisch Centrum. 

“Je bent minder druk nu zeker, he? Een veelgehoorde vraag als ik mensen tegenkom in wat inmiddels toch wel de post-COVID fase genoemd wordt. Hoewel “druk” zijn volgens mij vooral iets is wat je zelf doet, kan ik die vraag niet instemmend beantwoorden. Het is namelijk wel druk, voor een wetenschapper met aandachtsgebied “nieuw opkomende infectieziekten”, door uitbraken van ziektes die afkomstig zijn uit dieren, de zogenaamde zoönosen. Aandacht voor zoönosen is niet nieuw. Het RIVM en de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) werken al decennia aan programma’s om de kans op zoönotische infecties te verkleinen, door monitoringsprogramma’s bijvoorbeeld gericht op de diarree verwekkers Salmonella en Campylobacter. Maar de drukte heeft te maken met de toename in minder voorspelbare infectieziekten. Dat is een trend die inmiddels al enkele decennia gezien wordt, en zeker niet afneemt: de aantallen uitbraken van infecties die afkomstig zijn uit dieren lijken toe te nemen, maar vooral ook de plaatsen waar uitbraken plaatsvinden en de omvang is aan het veranderen.  

Spillover-hypothese 

Hoewel het niet mogelijk is om exact aan te wijzen waardoor die toename komt, is de consensus dat die te maken heeft met de grote veranderingen die wereldwijd gezien worden, waardoor ecosystemen onder druk staan wat gevolgen heeft voor de interacties tussen dieren, mensen en micro-organismen in die ecosystemen. De COVID-19 pandemie werd veroorzaakt door een virus dat nauw verwant is aan virussen die bij vleermuizen zijn gevonden, en begon naar alle waarschijnlijk door een spillover: overdracht van een virus uit een of meer dieren naar de mens. Hoewel de exacte toedracht niet is opgehelderd en mogelijk altijd onduidelijk zal blijven, wijzen de gegevens die momenteel beschikbaar zijn op introductie via wilde dieren die werden verhandeld op een of meer markten in Wuhan. Een recente publicatie waaraan ik meewerkte beschreef de analyse van zogenaamde metagenomische datasets: een bak gegevens waarbij materiaal van veegproeven op de markt van Huaman werd getest op aanwezigheid van genetisch materiaal. Dat bleek zo te zijn: allereerst was daar genetisch materiaal van het SARS-CoV-2 virus, vooral in een bepaalde hoek van de markt. Daarnaast was DNA aanwezig, waardoor kon worden afgeleid welke diersoorten op de markt aanwezig waren: daaruit bleek dat – in tegenstelling tot eerdere berichten- een groot aantal wilde diersoorten op de markt moeten zijn geweest. DNA -aanwezigheid alleen zegt niet zoveel, want dat kan ook gevonden worden als alleen vlees wordt verhandeld, maar verdere analyses vonden ook darmvirussen specifiek voor wasbeerhonden en civetkatten, twee soorten dieren die op grote schaal gefokt worden voor voedselproductie en voor hun vacht. Daarmee is de introductie via zoönotische spillover weer een stukje aannemelijker gemaakt. Een interessante hypothese is dat een dierziekte uitbraak indirect de kans op een dergelijke uitbraak heeft vergroot: een enorme uitbraak van Afrikaanse varkenspest in China leidde tot een enorme stijging van de kosten voor varkensvlees medio 2019 en daarmee naar een grotere vraag voor andere soorten vlees.  

Mpox (apenpokken) 

Waar deze informatie gezien kan worden als academisch interessant, maar niet meer relevant voor het verdere verloop van de pandemie, is dat anders voor enkele andere uitbraken die actueel zijn. Om te beginnen is inmiddels door de directeur-generaal van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO) een nieuwe “Public health Emergency of International Concern afgekondigd”, een PHEIC. De aanleiding dit keer was een sterke toename in infecties met een virus dat voorkomt in wilde knaagdieren, het mpox virus genoemd. Mpox dankt de naam aan de diersoort waarin het virus voor het eerst werd gevonden, een aap die werd geïmporteerd in Denemarken voor laboratoriumonderzoek. Het virus is enzoötisch (aanwezig in wilde dieren) in een deel van centraal Afrika, waar al decennia incidenteel uitbraken worden gezien, vooral bij mensen die onder gebrekkige omstandigheden in beboste gebieden leven. Het virus is verwant aan pokken, de infectie die met vereende krachten wereldwijd is uitgeroeid door opsporing van contacten en vaccinatie. Vaccins die in die campagne zijn gebruikt leveren ook wat bescherming tegen mpox, maar omdat in 1976 gestopt is met vaccinatie zijn steeds meer mensen weer gevoelig geworden. Daardoor wordt sinds enkele jaren een toename gezien in uitbraken, die vaak in afgelegen dorpen plaatsvinden. Recent is echter een nieuwe variant mpox virus gevonden in het oosten van de democratische republiek Congo (DRC), in een moeilijk toegankelijk mijnengebied. Daar is duidelijk dat verspreiding met name via (hetero)seksueel contact plaatsvindt, via prostitutie, met inmiddels snelle verspreiding in een aantal buurlanden. De WHO heeft gevraagd om financiële hulp bij de bestrijding, onder andere voor het versterken van de gezondheidszorg-systemen en voor aankoop van vaccins om verdere verspreiding tegen te gaan. Dat is belangrijk, ook voor verminderen van het risico buiten het Afrikaanse continent. Een zorg van virologen is dat bij grootschalige verspreiding het virus kan veranderen en daarmee besmettelijker worden, een verschijnsel dat ook de bestrijding van COVID-19 ernstig heeft bemoeilijkt.  

Een variant van vogelgriep 

Dit is niet het enige bijzondere probleem: tijdens de eerste jaren van de COVID-19 heeft zich vrij ongemerkt een tweede pandemie voltrokken in de dierenwereld. Een bepaalde variant van vogelgriep die voorheen voornamelijk in Zuid Oost Azië circuleerde en van daaruit af en toe via trekvogels in Europa terecht kwam is nu wereldwijd onder een groot aantal wilde vogels aanwezig met veelvuldige infecties van een toenemend aantal zoogdieren. In maart 2024 werd dit hoogpathogene aviaire influenza- virus type H5N1 voor het eerst in koeien vastgesteld, en inmiddels is het virus op meer dan 200 melkveebedrijven gevonden. Dit is voor zover we weten uniek in de geschiedenis van influenza, en stelt de wetenschap voor nieuwe vraagstukken. Voorgaande influenza pandemieën waren te herleiden tot infecties uit vogels of varkens, maar het is onbekend of in rundvee – net als bij varkens- kans bestaat op aanpassing van het virus aan verspreiding onder mensen. Bijkomend probleem is dat de samenwerking op het gebied van zoönosenbestrijding in de Verenigde Staten ronduit slecht te noemen is: ondanks veelvuldige verzoeken daartoe en waarschuwingen vanuit de WHO krijgen gezondheidsautoriteiten maar zeer beperkt toegang tot bijvoorbeeld personeel van melkveebedrijven, om te onderzoeken of er sprake is van ongemerkte zoönotische verspreiding. Hoewel daar nu geen aanwijzingen voor zijn, is dit ook een aannemelijk pandemie scenario en is het eventuele uitblijven daarvan niet aan menselijk handelen te wijten.  

Overdracht door muggen: minstens drie virusinfecties 

Tenslotte wat nieuwe ontwikkelingen dichter bij huis: door onderzoek van een consortium van universiteiten en maatschappelijke partners is gekeken naar het voorkomen van infecties die via muggen kunnen worden overgedragen, een bijzondere vorm van zoönotische overdracht. Daarbij werd vastgesteld dat we in Nederland inmiddels met tenminste drie muggen overdraagbare virusinfecties te maken hebben die ook mensen kunnen infecteren: Usutu virus, West Nijl virus, en Sindbis virus. Nu is het Usutu virus voornamelijk riskant voor vogels, en de oorzaak van dodelijke uitbraken van neurologische ziekte, vooral bij merels en roofvogels opvallend. West Nijl virus daarentegen is ook voor de mens gevaarlijk, en kan leiden tot hersenvliesontsteking, hersenontsteking en een aantal andere, mildere ziektebeelden. Sindbis virus is bekend als oorzaak van gewrichtsontstekingen die vervelend lang kunnen aanhouden. De kans is echter groot dat u hier nog niets over gehoord heeft, en dat is omdat het aantal infecties bij mensen heel klein is. Maar wat wel duidelijk is, is dat deze infecties inmiddels gevestigd zijn in Nederland, in wilde vogels, waarbij het wachten is op het laatste zetje om toch uitbraken te gaan zien. Voor dit jaar is – tijdens het schrijven van deze blog- de gemiddelde nachttemperatuur dusdanig gedaald dat de kans op een uitbraak inmiddels klein is. Maar de verwachting is dat met de geleidelijke stijging van temperaturen die kans toeneemt.  

Beschouwing 

Bovenstaande voorbeelden zijn bedoeld om een trend te illustreren waar mijn vakgebied zich mee bezighoudt: een niet goed te voorspellen maar duidelijk zichtbare toename in aard, plaats en omvang van infectieziekte uitbraken die van dieren op mensen overspringen. De evaluatie van de pandemie heeft geleid tot een groot aantal aanbevelingen voor versterken van onze paraatheid om dit soort problemen tijdig te signaleren, en daarmee te voorkomen dat we met grote uitbraken te maken krijgen. Echter, de tekst van het regeerprogramma besteedt geen aandacht aan gevaren van infecties uit dieren en of in de begroting VWS de investeringen in versterking die eerder zijn toegezegd behouden blijven zijn valt sterk te betwijfelen. Het is dan ook nog belangrijker dat zorgverleners en burgers zich bewust zijn van dit soort sluipende risico’s, en weten waar ze terecht kunnen met vragen, het stukje paraatheid dat elk van ons kan bijdragen. Een goed startpunt is de website “ziek door dier” van het RIVM.

Zoektermen voor internet

Marion Koopmans, zoönosen, preventie, vogelgriep, mpox, muggen, virusinfecties, ziek door dier, spillover- hypothese