Door Jan-Peter Heida, partner bij SIRM.

Er is al een tekort aan wijkverpleging en dat neemt toe

Er is een tekort aan wijkverpleging. De afgelopen jaren werd veel minder wijkverpleging geleverd dan voorzien, wat leidde tot onderuitputting van het budgettair kader wijkverpleging. En toch verwachten we de komende jaren juist een groter beroep op wijkverpleging, door demografische ontwikkelingen, korter verblijf in ziekenhuizen en revalidatie-instellingen, en inzet op langer thuis wonen. Hierover zijn afspraken gemaakt in de akkoorden IZA, GALA en WOZO. Het RIVM verwacht een groei van bijna 600 duizend naar bijna 800 duizend cliënten over tien jaar.

Slimmer omgaan met mantelzorg, techniek en coördinatie van zorg kost tijd

Om aan de vraag te voldoen, moet de wijkverpleging zuinig omgaan met de beschikbare tijd. Dat is de afgelopen jaren overigens al gebeurd door inzet op doelmatigheid. De wijkverpleegkundige zet in op zelfredzaamheid van de cliënt en werkt aan betere afstemming met mantelzorgers en met het sociaal domein zodat minder zorg nodig is. Daartoe wordt ook geïnvesteerd in domotica en digitale zorgtoepassingen. Die verandering kost tijd en geld die afgaan van ‘directe’ tijd voor zorg waarvoor de zorgverzekeraar betaalt. Maar als die indirecte tijd, en investeringen in digitale zorg, succesvol zijn, kun je ook in de toekomst minder directe tijd rekenen. Dat was juist de bedoeling. Het is dus logisch om eens naar de bekostiging van wijkverpleging te kijken.

Er wordt al jaren gesproken over aangepaste bekostiging van wijkverpleging

Er wordt al lang gesproken over andere bekostiging, al sinds de overheveling van de wijkverpleging van de AWBZ naar de Zvw in 2015. Destijds begeleidden wij als SIRM een bestuurlijk overleg van de sector met VWS. Er werd geconcludeerd dat “Deze wijze van bekostigen leidt niet tot de juiste prikkels, nodigt niet uit tot innovatie en heeft geen directe en zichtbare relatie met de persoonlijke omstandigheden, mogelijkheden (zelfredzaamheid) en wensen van de cliënt. De wijkverpleegkundige wordt hierdoor onvoldoende ondersteund in de invulling, uitoefening en ontwikkeling van haar vak.”

Investeringen en indirecte tijd kunnen worden beloond met betaling per cliëntprofiel

Naast uitzonderlijke wijkverpleging (zoals palliatieve zorg, intensieve kindzorg) werden in 2015 contouren geschetst voor negen combinaties van de zorgzwaarte uit de wijkverpleegkundige diagnose en de mate waarin de cliënt en omgeving zelf zorg kunnen leveren. Doel was om deze ‘zorgpakketten’ af te leiden uit een kernset van patiëntgegevens die gevuld zouden worden vanuit het EPD. Acht jaar later wordt gewerkt aan het draagkracht-draaglast model (kortweg DKDL-model). Draagkracht staat voor kracht en kwetsbaarheid (psychisch functioneren en gedrag, geheugen, sociaal netwerk). Draaglast staat voor behoeften en complexiteit (mantelzorg en verwachte verloop). Vragen over draagkracht en draaglast leidden tot negen clientprofielen. Wijkverpleegkundigen hebben hier de afgelopen jaren vrijblijvend mee geëxperimenteerd en gaan daar mee door. Vanaf 2025 wordt het registreren van de vragen wel verplicht. De NZa wil vanaf 2029 de bekostiging ook inrichten naar het DKDL-model met een te contracteren bedrag per cliëntprofiel. Binnen een bepaald profiel worden aanbieders beloond als ze investeren in verbeteringen waardoor de zorg met minder directe uren geleverd kan worden. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen overigens nu al onderling afspreken om al op deze manier te contracteren.

Is nieuwe bekostiging nodig?

Is de nieuwe bekostiging nu nodig? Ik ben er niet (meer) zeker van. Het doel staat, wat mij betreft buiten kijf. Minder directe wijkverpleegkundige zorg per cliënt. Dat is nodig om aan de toekomstige zorgvraag te voldoen voor mensen die het echt nodig hebben. Er zijn anders simpelweg niet genoeg mensen om de zorg te leveren. Laten we enkele argumenten voor en tegen bekijken, ingedeeld naar draagvlak, economische prikkels, juistheid en administratieve lasten.

Sector staat niet te juichen

De introductie van nieuwe bekostiging verloopt allesbehalve soepel. Het tekenen van een ‘convenant’ in 2021 door ActiZ, NZa, PFN, V&VN, Zorgthuisnl en ZN om hier samen aan te werken lijkt me eerder een symptoom van een gebrek aan enthousiasme dan een feestelijke viering van een samenwerking. Partijen steken hun kritiek niet onder stoelen of banken. Zo laat Buurtzorg, de grootste aanbieder van wijkverpleging, met enige regelmaat al jarenlang weten hier tegen te zijn, en heeft het KPMG zelfs een opdracht gegeven om alternatieven te zoeken. Actiz lijkt wel voor te zijn, omdat ze af wil van het ‘uurtje-factuurtje’ systeem, maar gaf recent in een interview met Zorgvisie zuinigjes aan; ‘Wat ActiZ betreft is de keuze voor cliëntprofielen overigens niet heilig en moet het systeem zich eerst nog goed gaan bewijzen’. En we gaan nog vier jaar onderzoeken, terwijl er al doorwrochte onderzoeken in opdracht van NZa liggen. In 2015 werd al een vergelijkbaar voorstel gedaan dat in 2018 ingevoerd had moeten worden, terwijl we nu op 2029 koersen. Dat geeft wel aan dat partijen er niet heel warm voor lopen. Zorgverzekeraars laten overigens weinig van zich horen over dit onderwerp.

Nieuw model zet aan tot efficiënter werken, maar kent mogelijk perverse prikkels

Een belangrijke eigenschap van bekostigen met cliëntprofielen is dat de prikkel om vooral directe uren te leveren, verdwijnt. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen hier nu overigens ook al afspraken over maken bij de contractering. Om dat werkbaar te houden, zou dat beleid tussen zorgverzekeraars geharmoniseerd moeten worden, gecombineerd met een contracteerplicht. Dan kunnen zorgaanbieders alleen maar declareren als ze voldoen aan de door zorgverzekeraars gestelde voorwaarden in het contract.

Het model kent ook negatieve economische prikkels. Zowel ActiZ als Buurtzorg wijzen op het risico dat (ongecontracteerde) zorgaanbieders cliënten zullen indelen in zwaardere cliëntprofielen om zodoende een hoger tarief te incasseren. Dat is een reëel risico dat bijvoorbeeld ook voorkwam bij dbc’s voor de geestelijke gezondheidszorg.

Cliëntprofielen voorspellen – uiteraard – niet alles

Volgens onderzoek van de NZa wordt de inzet van wijkverpleging voor 25% verklaard door de cliëntprofielen. Eerder onderzoek van Gupta vond een vergelijkbaar niveau voor de voorstellen uit 2015. Destijds vond men dat onvoldoende om voor de bekostiging te gebruiken. Deze voorspelkracht is waarschijnlijk voldoende voor contracteren met relatief grote aanbieders die veel verschillende cliënten in een gebied bedienen. Je moet dan nog wel rekening houden met de specifieke kenmerken van het werkgebied. Voor kleine (ongecontracteerde) zorgaanbieders is het model wellicht minder geschikt. Zij zouden met deze voorspelkracht wel eens systematisch verlieslatend of juist extra winstgevend kunnen zijn. Drie keer raden welke aanbieders overblijven… Ook dit probleem is op te lossen met contracteerplicht.

Cliëntprofielen helpen natuurlijk wel om de benodigde zorginzet te duiden. Het kan een goede basis zijn om te benchmarken met vergelijkbare aanbieders en/of werkgebieden. Verzamelen van cliëntprofielen kan daarmee wel helpen om efficiëntie en innovatie aan te jagen.

Administratieve lasten beheersen blijkt lastig

Buurtzorg vreest onder andere hoge administratieve lasten. Zowel ActiZ als Buurtzorg wijzen op het risico dat een systeem, eenmaal geïntroduceerd, steeds verder ‘verfijnd’ zal worden met meer cliëntprofielen die dan al dan niet door verschillende zorgverzekeraars op verschillende wijze zullen worden ingekocht. Dit is een serieus risico dat overigens in gereguleerde markten meestal juist vanuit aanbieders wordt gestimuleerd. Vooral aanbieders die menen dat zij zeer speciaal zijn, en meer geld nodig hebben, dringen aan op correcties in het model. Het blijkt vaak lastig voor toezichthouders om hier weerstand aan te bieden. Misschien iets voor een convenant? De NZa concludeert uit onderzoek dat invullen van de vragenlijst waar de cliëntprofielen uit volgen weinig tijd kost. Ik kan me eerlijk gezegd ook niet voorstellen dat je voor een goede bedrijfsvoering en kwaliteit van zorg deze gegevens niet standaard paraat zou willen hebben. Ook is het te begrijpen dat zorgverzekeraars inzicht in cliëntprofielen willen hebben. Daar zijn ook al afspraken over gemaakt. Het zou mooi zijn als daar ook informatie over de bereikte resultaten bij komt. In de geriatrische revalidatiezorg wordt bijvoorbeeld de Barthel-index¹ bij opname en ontslag met sommige zorgverzekeraars gedeeld.

Het doel kan wellicht ook behaald worden zonder nieuwe bekostiging

Het belangrijkste beoogde doel, geen prikkel op inzet van uren, kan wellicht ook zonder bekostigen met cliëntprofielen gehaald worden, mits er een contracteerplicht voor wijkverpleging geldt. In die contractering kunnen voorwaarden over inzet van uren en over transparantie van cliëntprofielen en behaalde resultaten worden opgenomen.

In een recent onderzoek zagen we dat er juist minder wijkverpleging dan verwacht is ingezet. Sinds 2018 daalden de gemiddelde uitgaven per cliënt met meer dan 3% per jaar; van €6157 naar €5603 in 2021. Het aantal cliënten is sinds 2018 stabiel – ongeveer 590.000 per jaar en het aantal uren wijkverpleging per cliënt is met ongeveer een vijfde gedaald, van 16 naar 13 uur per maand in 2021. Deze trends leken los te staan van corona. De komende jaren moet blijken of dat inderdaad zo is. Maar de eerste signalen zijn dat de beperkte capaciteit al wordt ingezet door strengere indicatiestelling en minder uren per cliënt aan wijkverpleging te leveren. De perverse prikkel in het huidige systeem is wellicht minder sterk dan we dachten. Dat volhouden is de uitdaging. Daar zijn met de huidige bekostiging ook mogelijkheden voor, zeker voor gecontracteerde zorg. Transparantie over profielen en uitkomsten horen daar bij om de kwaliteit van zorg te borgen.

Samenvattend zou ik zeggen dat het doel – de komende jaren aan meer cliënten wijkverpleging kunnen bieden – waarschijnlijk wordt bevorderd met de nieuwe bekostiging. Echter, dat doel kan hoogstwaarschijnlijk ook gehaald worden met de huidige bekostiging en een contracteerplicht voor wijkverpleging. Transparantie over cliëntprofielen en over behaalde resultaten lijkt me een logisch onderdeel van die contracten. De uitdaging is nu vooral zorgen dat de schaarse capaciteit aan wijkverpleegkundigen wordt ingezet voor die cliënten die dat het meest nodig hebben.

Voor de liefhebber de gebruikte artikelen en rapporten, op chronologische volgorde:

• SiRM, “Contouren Bekostiging Wijkverpleging”, 30 maart 2015
• Gupta, “Onderzoek bekostiging wijkverpleging”, januari 2016
• NZa, “Voortgangsrapportage Doorontwikkeling bekostiging wijkverpleging”, februari 2019
• NZa, “Onderzoeksrapport Pilot cliëntprofielen wijkverpleging; Ontwikkeling van cliëntprofielen in de wijkverpleging”, 9 september 2020.
• NZa, “Advies Bekostiging wijkverpleging 2022; Van kwantiteit naar kwaliteit” , 15 september 2020 (inclusief bijlagen)
• Actiz, NZa, PFN, V&VN, Zorgthuisnl, ZN, “Convenant bekostiging wijkverpleging 2022-2026” , 17 juni 2021.
• ActiZ, “Met deze nieuwe bekostiging stappen we definitief af van het tijdgedreven werken in de wijkverpleging”, 13 augustus 2021
• Bart Kiers (Zorgvisie), “NZa wil onder motorkap wijkverpleging kijken”, 27 september 2021.
• Bart Kiers (Zorgvisie), “Nieuwe bekostiging is splijtzwam wijkverpleging”, 19 november 2021.
• KPMG Health, “Analyse van bekostigingsvormen voor de wijkverpleging”, mei 2022
• SiRM, “Wachten op wijkverpleging; Onderzoek naar de beschikbaarheid van wijkverpleging”, 21 februari 2023
• Minister van Langdurige Zorg en Sport, “Voorhangbrief doorontwikkeling van bekostiging wijkverpleging op basis van cliëntprofielen volgens het Draagkracht Draaglast model”, 13 juni 2023.
• Bart Kiers (Zorgvisie), “Jos de Blok: ‘Cliëntprofielen wijkverpleging zijn onnozele exercitie’ ”, 5 juli 2023.
• ActiZ, “Hoe zit het met de nieuwe bekostiging wijkverpleging”, 22 augustus 2023

¹De mate van benodigde hulp om algemene dagelijkse (ADL) handelingen uit te voeren, bestaande uit een lijst van 10 items

Zoektermen voor het internet:

Jan-Peter Heida, bekostiging, wijkverpleging, personeelstekort, cliëntprofielen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, administratieve lasten