Door Prof.mr. Jaap Sijmons (Universiteit Utrecht).  

Inleiding: de inzet van het wetsvoorstel 

Het wetsvoorstel tot verlaging van de vergoeding voor door zorgverzekeraars niet-gecontracteerde zorg is in de consultatieronde gegaan met de titel Wet bevordering zorgcontractering. Doel van dit voorstel is aan te wijzen “waar de balans ligt tussen de regierol van de zorgverzekeraar enerzijds en de vrije artsenkeuze van de verzekerde anderzijds” (aldus de toelichting). 

Wat staat er op het spel? In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is reeds afgesproken de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders te verlagen, maar met inachtneming van het hinderpaalcriterium en met uitzondering van de huisartsenzorg en de hoogcomplexe derdelijnszorg van Universitair Medische Centra. Ik licht dit hieronder toe. Niet-gecontracteerde-zorg – d.w.z. zorg die niet door zorgverzekeraars wordt ingekocht – is een probleem voor de transitie naar ‘passende zorg’ en ‘juiste zorg op de juiste plek’. De ambitie hiervan is immers ordening via coördinatie van zorg, en dit staat op gespannen voet met een vrije ordening via vraag en aanbod buiten zorgverzekeraars om. Het heeft ook verwachte ongunstige effecten op het zorgaanbod, doordat het de zorg minder efficiënt maakt qua inzet van arbeidskrachten. Waarom? 

Vrije artsenkeuze: korting bij ongecontracteerde zorg beperkt mogelijk door hinderpaalcriterium 

De zorgverzekeraar wordt in ons stelsel geacht regie te voeren via zijn zorginkoop voor de naturapolissen (en combinatiepolissen met elementen van restitutie). Artikel 13 zorgverzekeringswet (Zvw) geeft vanwege het recht op vrije artsenkeuze (beter gezegd vrije keuze van zorgaanbieder) de houder van een naturapolis de optie om een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen, waartegenover staat dat de verzekeraar een tevoren in de polis kenbaar gemaakte korting mag toepassen op de vergoeding van de kosten, die de verzekeraar (als ware het voor dit geval een restitutiepolis) moet betalen. De korting mag volgens uitgebreide jurisprudentie niet zodanig zijn, dat de korting een ‘hinderpaal’ is voor de keuze voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat zou het keuzerecht van de verzekerde (de patiënt) ondergraven. Aan het hinderpaalcriterium wordt door dit wetsvoorstel niet getornd. Integendeel, het wetsvoorstel voorziet in een codificatie van de jurisprudentie over het hinderpaalcriterium (nieuw lid 5).  

Nieuw lid: maximering vergoeding bij ongecontracteerde zorg 

Wat het wetsvoorstel verder doet is de mogelijkheid van sectorgewijze vaststelling van maximale vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg bij algemene maatregel van bestuur (AMvB), waar dat nodig is om slagvaardig op te kunnen treden als (de transitie naar) passende zorg of de kwaliteit, toegankelijkheid of betaalbaarheid van de zorg in het geding zijn (nieuw lid 6). Dus indien zoals nu voor de wijkverpleging of de ggz de contracteergraad te laag is, kan de regering een maximumvergoeding vaststellen. Als het hinderpaalcriterium blijft staan, wat is dan de zin van de ingreep en de marge van de overheid hier in te grijpen?    

Zorginkoop en regie 

Uit de toelichting (en het IZA) blijkt dat het gaat om het doel de zorgverzekeraars via de contractering (de zorginkoop) beter te kunnen laten sturen op de transitie naar (meer) passende zorg. Overall is de regie door zorgverzekeraars wel een probleem, maar dat komt volgens mij niet direct door de contracteringsgraad. Het eigenlijke probleem is dat de zorgverzekeraars onderling en de zorgaanbieders onderling door de werking van het stelsel nu tegen elkaar worden uitgespeeld: de zorgverzekeraars onder concurrentiedruk op de verzekeringsmarkt en de zorgaanbieders in de slag om de patiënt op gebied van de kwaliteit. De zorginkoop door zorgverzekeraars zou dit moeten uitmiddelen, maar doet dat onvoldoende. Enerzijds omdat de zorgverzekeraars zich concentreerden op het laag houden van de premies (belangrijkste reden voor verzekerden om over te stappen naar een andere polis) en zorgaanbieders – behoudens de grotere partijen – geconfronteerd werden met uiteenlopend versplinterd beleid van de zorgverzekeraars, die geen belangstelling hadden voor individuele onderhandelingen (grote aantallen kleine zorgaanbieders) en (door art. 13 Zvw) er ook geen echte contracteerdwang ten opzichte van de zorgverzekeraars bestond. Dat laatste leverde voor zowel verzekeraars als voor zorgaanbieders een escape op: ze hoefden niet om tafel.  

De prijs van ‘small is beautiful’ 

In de toelichting suggereert de minister dat het hinderpaalcriterium een lagere verzekerde vergoeding oplevert voor de zorgaanbieder en in de wijkverpleging en ggz dit werd opgevangen door meer uren zorg te leveren en de patiënt niet zelf het verschil te laten betalen (gedachte van art. 13 Zvw). Of het nu echt zo is dat die extra uren alleen financieel gedreven zijn kan waarschijnlijk nog wel beter worden uitgezocht. Financieel gezien zou het een zorgaanbieder niet moeten uitmaken of deze steeds bij één patiënt bijv. 25% in het tarief gekort wordt of over de gehele omzet bij efficiënte inzet van zijn uren, dus werkend voor zoveel mogelijk patiënten, dezelfde 25% verlies wordt geleden. Je zou kunnen zeggen, de zorgaanbieder bespaart zich hooguit kosten door inefficiënt of zelfs ondermaats te werken (als in den brede dat al zo is). Alleen maar minder efficiënte en toch kwalitatief goede uren leveren (wat volgens de wettelijke kwaliteitseisen het geval zou moeten zijn), compenseert qua opbrengst op het niveau van de totale omzet niets. Misschien zit er ook nog wel een andere drive achter, namelijk dat meer tijd en aandacht kunnen geven aan de individuele patiënt plezierig is voor zowel de professional als de patiënt. Of dat de eigen regie over de zorg houden de prijs van de korting waard is 

Transactiekosten in de zorg 

De schoen wringt volgens mij in het uiteenlopen van zorginkoop en zorgaanbod en niet primair in de tarieven die voor niet-gecontracteerde te hoog zouden zijn. Het hinderpaalcriterium gold van begin af aan en heeft niet verhinderd dat er in de wijkverpleging en ggz een versplinterd zorgaanbod van zzp-ers en kleine praktijken ontstond waarin de schaalvoordelen van de door het stelsel opgejutte concentraties tenietgedaan werden. In dat versplinterde aanbod wilden de zorgverzekeraars geen regie voeren via de zorginkoop. Dat spel speelden zij met grotere partijen, waarbij een onderhandeling qua inzet loont. Ook dat is namelijk een gevolg van marktwerking: de transactiekosten sturen eveneens de vraag en het aanbod. Die liggen bij een versplinterd zorgaanbod voor verzekeraars kennelijk te hoog (laten we vooral de instituties niet te snel moraliseren). Om genoeg verzekerden binnen te halen loont het niet uitgebreid te gaan onderhandelen met kleinere zorgaanbieders. Kleinere zorgaanbieders klagen erover dat verzekeraars gewoon geen belangstelling voor ze hebben. Het is voor verzekeraars goedkoper te stellen dat zij voldoende hebben ingekocht en voor het eventuele tekort maar de kortingen voor niet-gecontracteerde zorg toe te passen. De grote getallen doen hun werk wel. Kleine zorgaanbieders hebben geen zin ‘te tekenen bij het kruisje’ als hun specifieke kleinschalige aanbod (en tegenwoordig soms met een specifieke voor de patiënt herkenbare subcultureel) daarbij niet tot zijn recht komt. 

Variatie aan praktijken en ‘praktijkvariatie’ 

Een belangrijke oplossing over de gehele linie van de zorg ligt in de coördinatie van de transformaties naar meer passende zorg. Via regiobeelden wordt nu een begin gemaakt en de ACM moet hier wat ruimte geven. Een individueel transitiebeleid per zorgverzekeraar is ingehaald door de gevoelde noodzaak van regionale afstemming en coördinatie, die natuurlijk qua visie divergerende zorginkoop van de zorgverzekeraars moet tegengaan. Het lijkt mij een goede ontwikkeling en laten we zien hoe ver we daarmee komen. De mushrooming van zzp-ers in de zorg en kleine praktijken in de ggz is mogelijk nog van geheel andere aard. Het is aantrekkelijk voor kleine zorgondernemers om deze markt op te gaan, voor professionals om min of meer eigen baas te spelen of in ieder geval de regie over het eigen werk dichtbij zich te houden, flexibiliteit te organiseren en de work-life balance voorop te kunnen stellen. De krapte op de arbeidsmarkt werkt in hun voordeel. De drempels voor toetreding tot de zorgmarkt zijn inmiddels laag en de wetgever heeft daarop zelfs gestuurd, bijvoorbeeld in de recente Wet toetreding zorgaanbieders, waarin min of meer alleen de eisen gelden van compliance aan de wet (uiteraard, zou ik denken) en elementaire zorggovernance (een werkelijke maatschappelijke zorgdoelstelling en onafhankelijk intern toezicht). Dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders een korting van (stel weer) 25% accepteren omwille van hun persoonlijke wens om kleinschalig te werken, laat zien dat de droom van schaalvergroting en efficiency niet aan alle zorgmedewerkers is besteed en kennelijk ook niet aan patiënten die voor kleinschalig kiezen (hoewel zij voor wat betreft de kwaliteit van zorg meer bescherming in een grotere organisatie met compliance functies zouden kunnen genieten). Dat alles afdoen als ‘ongewenste praktijkvariatie’ (zoals we in de consultatiedocumenten lezen) lijkt mij een nogal doorgeschoten statistische benadering. 

De marginale marge 

Maar welke marge heeft de overheid om een lage verzekeringsvergoeding vast te stellen, zodat zorgaanbieders gedwongen worden om te contracteren met verzekeraars? Ten eerste zou op het hinderpaalcriterium niet worden ingeleverd. Dat maakt de marge bij voorbaat erg smal. In een vorig kabinet werd wel eens een vergoeding van nihil voorgesteld. Dat zet op zich dan zoden aan de dijk. Maar nu is het mechanisme, dat de verzekerde wordt gespaard (in theorie, omdat het hinderpaalcriterium blijft gelden) en de zorgaanbieder wordt gedwongen om te contracteren. Vanwege de te lage verzekerde vergoeding aan de patiënt komen van de zorgkosten die de aanbieder in rekening moet brengen nu een deel voor eigen rekening van de patiënt en aangenomen wordt dat de patiënt dit niet zou willen betalen. Willen, want het hinderpaalcriterium geldt nog, dus niet kunnen. Nu, als de patiënt het verschil gemiddeld genomen zou kunnen betalen, verandert er niets. De veronderstelling van het hinderpaalcriterium is immers dat er geen wezenlijke drempel wordt opgeworpen. De ervaring leert kennelijk dat de patiënt de korting veelal niet zelf betaalt, maar dat de zorgaanbieder die korting voor zijn rekening neemt. Door het lage maximum moet dat worden verhinderd. De maximale vergoeding moet dus zoveel worden verlaagd, dat noch de zorgaanbieder, noch de verzekerde bereid zijn (enkel) het verschil met de huidige kortingen te betalen, en dat zonder dat er een wezenlijke drempel wordt opgeworpen. Dat wordt een lastige opgave.  

Uit de toelichting blijkt dat nu de drempel wordt vastgesteld op basis van het modale inkomen. Dat vergroot de pijnmarge. Omdat verzekerden met een lagere sociaaleconomische status meer aangewezen zijn op solidaire zorg, zijn het eerder die patiënten die het deel voor eigen rekening helemaal niet kunnen betalen (ook al is er voor de modale inkomens niet per se een hinderpaal). Zorgaanbieders die zich op deze patiëntengroep (mede) richten, moeten – indien de vergoedingen hun werk doen – ofwel contracteren met hun verzekeraars ofwel zich van die doelgroep afwenden. Ook die keuze is een lastige, en is het wel een eerlijke?      

De vrije artsenkeuze gewogen 

We komen dan ten slotte bij het andere anker van de wetgeving: de vrije artsenkeuze. Komt die in het nauw? Hieraan zijn twee aspecten te onderscheiden. Enerzijds het individueel grondrechtelijke aspect, dat een behandelingsovereenkomst een vrije keuze is (vrije contractering) en de grondwettelijk beschermde integriteit van het lichaam en persoon maakt dat zorg altijd een eigen keuze moet zijn. Zorg moet gebaseerd zijn op vertrouwen. Anderzijds, dat de overheid aanspraken uit de sociale grondrechten een reële kans moet geven en dus de zorg en de sociale verzekeringen dienovereenkomstig moet inrichten. Maar dan geldt wel dat daarbij grondrechten tegen elkaar worden afgewogen en een verplichte verzekering ook haar grenzen heeft. Het hinderpaalcriterium is die afweging van belangen en die zou in stand blijven. Bovendien is een vrije keuze voor een zorgaanbieder niet het recht op een divers zorgaanbod naar believen. De overheid mag de toetreding tot het zorgaanbod beperken en doet dat ook. 

Beschouwing 

Om via de achterdeur van een korting op de vergoeding het aanbod op de zorgmarkt te sturen is wel erg oneigenlijk. In de verwachting dat de marktwerking het zorgaanbod alleen maar efficiënter zou maken en door zorginkoop door verzekeraars de prijsvoordelen naar de verzekerden zouden worden doorgegeven, heeft de overheid de toetreding van kleinschalig zorgaanbod zelf eerst gefaciliteerd en door vraagsturing uitgelokt. Legitieme belangen van zorgprofessionals en verzekerden spelen daarop in. Dan blijkt vraagsturing onvoldoende te werken en moet zorginkoopsturing het alsnog overnemen. Het fundamentele recht op een vrije artsenkeuze is daarbij naar mijn smaak minder in het geding (er zal vast wel zal een redelijke keuze overblijven voor noodzakelijke zorg) dan de vraag naar de solidariteit in de verzekering van de aard en stijl van dienstverlening. Als mijn argument van de transactiekosten van de verzekeraars klopt, is van die kant blijvend weinig belangstelling voor de kleinschalige zorgcontractering te verwachten. Als de analyse van de behoefte aan kleinschalig werken door zorgprofessionals in een steeds krapper worden arbeidsmarkt eveneens klopt, zal het evenmin van die kant con amore tot contractering komen tegen de prijs van het opgeven van verworvenheden in kleinschaligheid, zelfstandigheid en eigen identiteit. Ten minste niet, als de verzekerden die kleinschaligheid evenzeer waarderen en daarvoor het maximum veroorzaakte stukje van het deficit in de prijs toch betalen of daarvoor zelfs als modaalverdieners(plus) uitwijken naar een restitutiepolis bijvoorbeeld (waardoor de basis van de zorginkoop eerder afneemt). Dan is het voorspelbare resultaat dat er inderdaad geen hinderpaal voor de modale inkomens opdoemt, maar voor de inkomens onder modaal dit een andere werkelijkheid wordt. De verschraling van het aanbod aan zorg zou ik daar eerder duiden in termen van gebrek aan solidariteit. 

Conclusie 

Het wetsvoorstel tracht een evenwicht te vinden tussen vrije artsenkeuze en regievoering in de zorg met het oog op schaarste van middelen en mensen. Of de diagnose wel indringend genoeg was en niet te veel op oudere systeemreflexen steunt, en of de therapie niet minder sociale bijwerkingen heeft, dat lijkt mij de vraag en dat stelt mij nog niet erg gerust. 

Zoektermen voor het internet:   

Jaap Sijmons, zorgcontractering, hinderpaalcriterium, wetsvoorstel, zorgverzekeraars, beleidsontwikkeling, eerstelijn, transactiekosten, zorginkoop, ziekenhuizen, IZA, vrije artsenkeuze, artikel 13, Zorgverzekeringswet