Door Job van Boven, apotheker UMC Groningen en coauteur van het hieronder samengevatte artikel.
Samengevat artikel: Hafez G e.a., Barriers and Unmet Educational Needs Regarding Implementation of Medication Adherence Management Across Europe: Insights from COST Action ENABLE, Journal of General Internal Medicine, June 28, 2024.
Een recent onderzoek onder bijna 3000 Europese zorgverleners uit 37 landen laat verschillende barrières in het gezondheidszorgsysteem zien die een goede medicatietrouw in de weg staan. Het onderzoek werd uitgevoerd door de COST Action ENABLE. Dat is een vierjarig project dat de Europese Commissie financierde. Het focust zich op de implementatie van therapietrouwe technologie en best practices in Europa. Hieronder volgt de samenvatting. Op verzoek van de redactie ontbreekt de verantwoording van de onderzoeksmethoden. Het Engelse artikel zelf gaat hier wel uitgebreid op in. Auteur Van Boven bespreekt daarentegen wel uitgebreider dan in de oorspronkelijke publicatie onderzoeksuitkomsten voor Nederland. Dat is een van de 37 onderzochte landen.
Therapie-ontrouw is klinisch én economisch probleem
Voor veel chronische ziekten is medicatie een belangrijke pijler in de behandeling. In Nederland gebruikten in 2022, zo’n 11 miljoen mensen medicatie, waarvan een groot deel chronisch of zelfs meerdere medicijnen. Echter, in 2003 liet een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zien dat naar schatting slechts de helft van de mensen met chronische medicatie deze goed inneemt. Dit fenomeen wordt ook wel bestempeld als therapie-ontrouw. Deze heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de patiënt, zoals een hoger risico op complicaties of achteruitgang van de ziekte, maar heeft ook economische consequenties. De Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OECD) wijst op ongeveer 200.000 sterfgevallen en 125 miljard euro aan jaarlijkse kosten binnen Europa gerelateerd aan een suboptimale medicatie inname. Goed inzicht in de oorzaken van therapie-ontrouw, maar ook in mogelijke interventies, die deze kunnen verminderen, is daarom belangrijk.
Oorzaken therapie-ontrouw zijn divers
Vaak wordt therapietrouw primair gezien als een probleem van de patiënt die bijvoorbeeld vergeet een geneesmiddel in te nemen. Een goede therapietrouw is echter van verschillende factoren afhankelijk. Denk hierbij aan socio-economische factoren (kosten), zorgsysteemfactoren (relatie met zorgverlener, goede uitleg), ziekte gerelateerde factoren (bijvoorbeeld depressie) en geneesmiddel gerelateerde factoren (zoals bijwerkingen of een lastig inname schema. Vaak komen meerdere factoren samen bij het optreden van therapie-ontrouw en dat maakt het optimaliseren van therapietrouw uitdagend. Wat we wel weten is dat gezien de multifactoriële aard van het probleem, oplossingen multidisciplinair moeten zijn. Denk hierbij aan samenwerking tussen artsen, apothekers en verpleegkundigen, maar ook aan betrokkenheid van zorgverzekeraars of ICT-experts. Echter, voordat effectieve oplossingen kunnen worden onderzocht of zelfs geïmplementeerd is het zaak om inzicht te krijgen in de barrières die zorgverleners zelf als het meest urgent ervaren. En dat is exact wat het ENABLE onderzoek beoogt.
Het ENABLE project
Het European Network to Advance Best practices & technoLogy on medication adherencE (ENABLE) is een Europees samenwerkingsverband (COST Action) van meer dan 250 zorgverleners, technologen en onderzoekers uit 40 landen, gefinancierd door de Europese Commissie en geleid door het UMC Groningen. Het doel van ENABLE is de implementatie van technologie en best practices in Europa om therapietrouw te optimaliseren. Het project loopt van 2020 tot 2024 en kijkt onder andere naar het huidige management van therapietrouw, welke digitale interventies er beschikbaar zijn (zie het ENABLE repository), welke we mogelijk kunnen inzetten en hoe we deze interventies kunnen implementeren en vergoeden.
Het ENABLE repository met digitale interventies voor therapietrouw
Het ENABLE repository is een in mei 2024 gelanceerde open access doorzoekbare database met digitale technologie die therapietrouw kan monitoren en ondersteunen. Technologie bedrijven kunnen hun product informatie daar zelf invoeren en up-to-date houden. Sinds lancering zijn er reeds meer dan 20 technologieën toegevoegd. Denk hierbij aan smartphone apps die reminders sturen en inname overzichten genereren. Los van software oplossingen, staan er ook hardware oplossingen bij, zoals pill dispensers die op het juiste moment de juiste pillen vrijgeven en/of het exacte moment van pil uitname monitoren. Ook voor andere toedieningsvormen, zoals inhalatie, zijn digitale technologieën beschikbaar, zoals een digitaal opzetstuk voor inhalers.
Opzet ENABLE onderzoek
Dit specifieke ENABLE onderzoek, recent gepubliceerd in het Journal of General Internal Medicine, richtte zich op het huidige management van therapietrouw in Europa en werd in 2022 uitgevoerd middels een vragenlijst onder 2875 zorgverleners uit 37 landen, waarvan 40% apothekers, 37% artsen en 17% verpleegkundigen. De vragenlijst, bestaande uit 19 vragen, was vooraf zorgvuldig samengesteld en getest middels een panel van 140 zorgverleners en therapietrouw experts. Zorgverleners werden bevraagd over de belangrijkste barrières die ze ervoeren bij het goed kunnen ondersteunen van de therapietrouw van hun patiënten, maar ook naar hun huidige best practices en de noodzaak voor meer training en ondersteuning hierbij.
Belangrijkste bevindingen
Tweederde van de respondenten gaf aan dat hun patiënten het belang van goede therapietrouw niet weten. Logischerwijs is dit weer deels te wijten aan de zorgverleners zelf, die dit beter hadden moeten benadrukken tijdens het consult. Echter, de tweede meest genoemde barrière (44%) voor therapietrouw was een gebrek aan tijd bij de zorgverleners. Daarnaast gaf 42% aan dat ze een gebrek aan goede elektronische ondersteuning hebben om therapietrouw goed te kunnen monitoren. Denk hierbij aan gestructureerde gegevens van de afleveringen van de apotheek, maar ook aan meer patiënt specifieke monitoring tools zoals digitale pilpotjes, electronische blisters of slimme voorzetkamers voor inhalers. Op een gedeelde derde plaats (ook door 42% genoemd) kwam het gebrek aan communicatie en samenwerking tussen zorgverleners onderling. Dus zo weet de huisarts bijvoorbeeld niet wat de verpleegkundige of de apotheker al heeft verteld aan de patiënt of men gaat ervanuit dat de ander wel aandacht geeft aan uitleg over de medicatie en het belang van goede inname. Vrijwel alle zorgverleners (98%) gaven aan meer behoefte te hebben aan training over het meten van therapietrouw, effectieve interventies en communicatie en hoe de patiënt daarin een actieve rol te geven. Naast algemene bevindingen werden een aantal interessante verschillen tussen Europese regio’s (West, Centraal en Oost-Europa) gevonden.
Therapietrouw barrières in Nederland
In Nederland lijkt de therapietrouw iets hoger dan 50%: afhankelijke van de subgroep geneesmiddelen, variërend tussen de 60 en 90%. Volgens het HARM-onderzoek zijn in Nederland zijn 41.000 ziekenhuisopnames gerelateerd aan verkeerd medicatie gebruik (waarbij verkeerde inname (waar therapie-ontrouw onder valt) zo’n 22% besloeg), waarvan 19.000 potentieel vermijdbaar. De kosten van deze vermijdbare ziekenhuisopnames worden op 85 miljoen euro per jaar geschat. Van de vele deelnemers aan het ENABLE onderzoek kwamen 58 respondenten uit Nederland. De Nederlandse data werd geanalyseerd als onderdeel van de subgroep West Europa. In deze subgroep viel op dat “gebrek aan tijd, financiële vergoeding en voldoende personeel” relatief hoog scoorde t.o.v. Centraal- en Oost-Europa als één van de belangrijkste barrières. Inderdaad kost goed therapietrouw managementtijd en dat is in de huidige Nederlandse zorg schaars onder meer door een frequente onderbezetting van personeel. Structurele vergoeding van therapietrouw-interventies zou hierbij kunnen helpen. Het ontbreken van nationale richtlijnen en beleid over therapietrouwmanagement vormt een relatief kleinere barrière dan in Centraal- en Oost-Europa. In Nederland bestaan er bijvoorbeeld nationale NHG–, KNMP– en FMS–richtlijnen en onderzoeksagenda’s waar therapietrouw vaak in wordt genoemd. Ook zijn er verschillende subsidiemogelijkheden, zoals via ZonMW en is er zelfs een multidisciplinair expertise centrum therapietrouw. Een ander voordeel van Nederland is dat we goede elektronische zorgsystemen hebben waarin bijvoorbeeld medicatie afleverdata van apotheken kunnen worden geanalyseerd als proxy voor therapietrouw. Echter, wegens gebrek aan een uniform landelijke patiënten dossier en data-uitwisseling is dit niet altijd dekkend en niet voor elke zorgverlener beschikbaar.
Digitale kansen & aanbevelingen
Eén van de belangrijkste aanbevelingen is meer aandacht te besteden aan training en educatie van zorgverleners op het gebied van therapietrouw. Dit kan al starten in de opleidingen geneeskunde, farmacie en verpleegkunde, maar ook in nascholingen en postacademisch onderwijs. Ook dient therapietrouw management een structureel onderdeel van medische richtlijnen te worden. Daarbij dienen bijvoorbeeld meetmethoden te worden aanbevolen per geneesmiddel, maar ook de interpretatie daarvan en welke interventies (op maat) moeten worden aangeboden en hoe die te communiceren. Meten van therapietrouw kan namelijk op verschillende manieren, met elk zijn voor- en nadelen. Vragenlijsten geven snel en goedkoop inzicht in redenen voor niet innemen, echter brengen ook risico op sociaal wenselijke antwoorden met zich mee en dus een overschatting. Bioanalytische methoden (zoals de bepaling van geneesmiddel-concentratie in bloed, urine, speeksel of haar) zijn meer objectieve alternatieven, maar kunnen invasief en kostbaar zijn, en zijn afhankelijk van inname moment en farmacokinetiek. Digitale monitoring en ondersteuning (bijvoorbeeld via smartphoneapps) biedt ook een groeiend aantal mogelijkheden. Dit kan in Nederland mogelijk worden versneld middels goede landelijke elektronische data-uitwisseling over afleveringen van medicatie en op Europees niveau mogelijk in de toekomst via de European Health Data Space.
Over de auteur
Job van Boven is apotheker, promoveerde op een proefschrift over therapietrouw bij COPD en heeft vervolgens gewerkt in Spanje, USA en Australië. Momenteel leidt Job een multidisciplinaire onderzoeksgroep van artsen, apothekers, verpleegkundigen, technologen en gezondheidseconomen op het gebied van doelmatig, duurzaam en digitaal ondersteund geneesmiddelgebruik in het UMCG. Hij is oprichter van het Therapietrouw Expertise Centrum MAECON, voorzitter van het Europese ENABLE netwerk en (co) auteur van >200 peer-reviewed publicaties. Hij is bereikbaar via j.f.m.van.boven@umcg.nl.
Zoektermen voor internet
Job van Boven, eerste lijn, farmacie, apotheker, medicatietrouw