Door Tessa de Vos, afbouw-apotheker.  

Besproken artikel: Langford AV et al, What do clinical practice guidelines say about deprescribing? A scoping review.BMJ Qual Saf, 2024 May 24 

Persoonlijke noot vooraf 

Het is zo’n vier jaar geleden dat ik mij voor het eerst inschreef voor een bijscholing waarvan de titel mij direct enorm aansprak: Deprescribing van psychofarmaca. Na recentelijk lijsten met polyfarmacie patiënten doorgenomen te hebben met mijn collega huisarts in het kader van de medicatiereviews, was dit toen zeer welkome materie. Vaak was immers niet eens te achterhalen hoe lang mensen de op de lijsten staande psychofarmaca gebruikten. Hetzelfde gold voor diverse andere middelen zoals maagzuurremmers en bloeddrukverlagers in viervoud. 

Een Nederlandse omschrijving van predescribing is er nog niet 

Deprescribing, een term die in het Nederlands maar moeilijk in één woord te vatten is, wordt internationaal gezien omschreven als the planned and supervised process of dose reduction or stopping of medication that might be causing harm, or no longer be of benefit. Nederlandse experts en instanties hebben er nog geen duidelijke consensus over, maar het is duidelijk dat de term verwijst naar het proces van afbouw van medicatie met als doel polymedicatie onder controle te houden en de klinische toestand van de patiënt te verbeteren. Daarmee zou deprescribing, want zo blijf ik het bij gebrek aan een eenduidig en alles omvattend Nederlands woord in dit artikel noemen, een integraal onderdeel moeten zijn van passend voorschrijven van medicatie.  

Australiërs vinden 68 artikelen erover 

Recent publiceerde de British Journal of Medicine een overzichtsartikel van een Australische onderzoeksgroep met als eerste auteur Aili Langford met als titel What do clinical practice guidelines say about deprescribing? A scoping review. Om hier wat over te kunnen zeggen is een search uitgevoerd in onder andere diverse richtlijn registers zoals databanken als MEDLINE en EMBASE maar ook Google Scholar werden geraadpleegd op zoek naar richtlijnen, waarin aanbevelingen te vinden waren rondom deprescribing. In totaal selecteerden zij 68 publicaties over deprescribing ter onderbouwing van hun bevindingen.   

Potentieel Ongepaste Medicatie (POM’s) omvat tien procent van alle voorgeschreven geneesmiddelen 

Uitgangspunt van de onderzoekers was het feit dat in het Verenigd Koninkrijk 10 procent van de jaarlijks 1,1 biljoen verstrekte medicijnen potentieel ongepast worden geacht, welke bovendien leiden tot mogelijke geneesmiddelinteracties, bijwerkingen, lage therapietrouw, valincidenten, ziekenhuisopnames en sterfte. Dit is een internationaal fenomeen waarbij ruim een derde van de ouderen een of meerdere zogenaamde PIM’s gebruikt. Een PIM is weer zo’n mooie Engelse afkorting welke staat voor Potentially Inappropriate Medicines. Wellicht te vertalen naar het Nederlands als Potentieel Ongepaste Medicatie, of POM’s in het kort. Klik hier voor een review over PIM’s.  

Het blindvaren op richtlijnen leidt tot POM’s 

Klinische richtlijnen worden opgesteld met de intentie om, waar mogelijk evidence based, uniformiteit te creëren in de grote verscheidenheid aan mogelijke behandelingen. Deze uniformiteit houdt echter niet in alle gevallen rekening met de complexiteit van de casus, co-morbiditeiten, kwetsbaarheid en potentiële geneesmiddelinteracties alsmede contra-indicaties. Het blind varen op richtlijnen zou daarmee het ontstaan van POM’s mogelijk kunnen bevorderen. Integratie van deprescribing in de dagelijkse praktijk draagt bij aan het terugdringen van mogelijke overbehandeling, alsmede tot het voorkomen van onnodige schade veroorzaakt door (overmatig) medicatiegebruik. Daarnaast brengt deprescribing voor de patiënt zelf ook andere voordelen met zich mee, zoals het makkelijker handhaven van een goede therapietrouw, lagere medicatiekosten, een lagere medicamenteuze belasting en het afnemen van bijwerkingen. 

Deprescribing prima, maar wanneer en hoe dan? 

Langford en collega’s benoemen dat het toepassen van deprescribing mogelijk vooral wordt gelimiteerd door een gebrek aan kennis bij de zorgprofessionals over wanneer en hoe je veilig en effectief kunt deprescriben. Tevens wordt een gebrek aan pro-actief overgaan tot deprescriben gezien. Extra richtlijnen met daarin aanbevelingen rondom deprescribing zouden mogelijk bij kunnen dragen aan een toegenomen focus op en implementatie van deprescribing in de dagelijkse praktijk. Van oudsher bevatte behandelrichtlijnen betrekkelijk weinig deprescribing aanbevelingen. De laatste jaren zijn er diverse deprescribing richtlijnen opgesteld, maar deze worden niet direct geïntegreerd in de voorschrijfstandaarden. Daarbij is het taalgebruik in een dergelijke richtlijn in veel gevallen doorslaggevend voor de bruikbaarheid ervan en dus ook voor de effectiviteit van de daadwerkelijke implementatie.  

Tachtig richtlijnen gevonden met 316 de prescribing aanbevelingen  

Uiteindelijk hebben de Australische onderzoekers 80 richtlijnen met daarin 316 deprescribing aanbevelingen (vanaf nu aangeduid als aanbevelingen) geïncludeerd in het onderzoek. Deze richtlijnen werden gepubliceerd tussen 2012 en 2023. Ik noem enkele bevindingen: 

• Opvallend is de gestage toename in de aantal aanbevelingen tussen 2012 en 2023.  

• De focus van 90 procent van deze richtlijnen ligt voornamelijk bij het voorschrijven van medicatie, 10 procent van de geïncludeerde richtlijnen is vooral gericht op deprescribing. Deze aanbevelingen hadden in 38 procent betrekking op zenuwstelsel gerelateerde behandelingen en medicatie, 26 procent op oncolytica en immunotherapie en 13 procent betrof behandelingen en medicatiebeleid rondom het metabolisme.  

• Slecht 43 procent van de richtlijnen bevat daadwerkelijk een aanbeveling ten behoeve van deprescribing van het in de richtlijn aanbevolen voor te schrijven geneesmiddel.  

• In 9 procent (28/316) van de aanbevelingen was er sprake van een aanbeveling over wanneer juist niet te deprescriben.  

• Ook werd gekeken hoe de aan de aanbeveling ten grondslag liggende onderliggende evidence geclassificeerd werd. Resulterend in een zeer uiteenlopend beeld waarbij 2 procent van de aanbevelingen geclassificeerd werd als hoog, 7 procent zeer laag en 57 procent was niet gebaseerd op specifieke evidence. 

• Opvallend was ook dat taalkundig slechts één aanbeveling voldeed aan de opgestelde taalkundige moeilijkheidseisen. Van de meeste richtlijnen vielen de aanbevelingen in de categorie zeer moeilijk leesbaar. 

Waar gaan die deprescribing-richtlijnen over? 

Waar een moeilijk leesbare aanbeveling al een beperking kan zijn voor een goede implementatie in de dagelijkse praktijk, is het ook van belang om te kijken wat de precieze inhoud van de aanbeveling is. Een analyse van de inhoud van alle aanbevelingen toonde dat: 

• In 91procent van de richtlijnen een of meerdere aanbevelingen opgenomen waren over wanneer of waarom de aanbeveling van toepassing was.  

• In 68 procent van de richtlijnen stonden één of meerdere aanbevelingen over hoe deprescribing plaats zou dienen te vinden.  

• Hiervan werd slechts 58 procent in detail omschreven, wat ook inhield dat veel van de aanbevelingen vaag waren omschreven en geen eenduidig advies bevatte.  

Slechts weinig richtlijnen dringen aan op deprescribing 

Het feit dat sinds 2012 steeds meer richtlijnen aanbevelingen bevatten ten behoeve van deprescribing, zou kunnen duiden op een groeiend bewustzijn rondom het belang van depresciben. Toch bevatte slechts een derde van de in aanmerking komende richtlijnen deprescribing aanbevelingen. Bovendien: slechts 7 procent van de daadwerkelijk evidence based aanbevelingen gevonden in de 80 richtlijnen drongen aan op deprescribing. Dergelijke bevindingen duiden volgens de onderzoekers op een gebrek aan adequate deprescribing richtlijnen en een noodzaak voor ontwikkelaars om te overwegen deprescribing mee te nemen als de scope van een nieuwe richtlijn uitgezet wordt. Een gebrek aan voldoende evidence speelt mee in het beperkt beschikbaar zijn van eenduidige aanbevelingen. Daarnaast zijn de voorschrijfrichtlijnen (welke relatief weinig aanbevelingen met betrekking tot deprescribing bevatten) zo ingebed in de dagelijkse praktijk, dat de focus wellicht meer op deze richtlijnen ligt dan op de apart beschikbare deprescribing richtlijnen. 

Liever geen losse deprescribing richtlijnen 

Langford en collega’s waarschuwen in de bespreking van hun bevindingen: Pleiten voor het opstellen van meer losse deprescribing richtlijnen kan ook leiden tot een wildgroei aan richtlijnen, waardoor de kans op succesvolle implementatie in de dagelijkse praktijk alleen maar kleiner wordt. Aanbevelingen om deprescribing meer structureel op te nemen in de voorschrijfrichtlijnen zou wellicht eerder leiden tot normalisering en frequenter overwegen van deprescriben. Bovenal van belang is de toepasbaarheid van de aanbevelingen. Ze dienen duidelijk, niet te ingewikkeld en overtuigend te zijn. Nu zijn ze vaak complex en vaag omschreven, zoals het advies om een dosering geleidelijk te verlagen. Zonder een duidelijke ‘HOE’ kan een aanbeveling en het opvolgen ervan mogelijk juist tot schade leiden. Ook het vaak complexe taalgebruik bemoeilijkt de inbedding in de dagelijkse praktijk.  

Beschouwing over de relevantie van het artikel voor de Nederlandse praktijk 

Het beeld dat Langford en collega’s schetsen van de beschikbaarheid van goed implementeerbare deprescribing richtlijnen of aanbevelingen binnen voorschrijfrichtlijnen is ook van toepassing op de Nederlandse praktijk. Positief is dat er meer aandacht komt voor deprescribing en het belang hiervan voor het minderen van onnodig medicatiegebruik en een verbeterde patiëntenzorg. Want de huidige richtlijnen dienen nog niet afdoende deprescribing als onderdeel van een goed medicatiebeleid.  

Kijkend naar mijn eigen praktijk, waarin ik mensen begeleid in de afbouw van psychofarmaca, heb ik inmiddels steeds meer richtlijnen tot mijn beschikking om vooral ook het “hoe” van het afbouwen goed en veilig vorm te geven. Het feit dat er verscheidene richtlijnen zijn, opgesteld in zowel Nederland als daarbuiten, doet echter weer afbreuk aan de eenduidigheid van de aanbevelingen.

Vijf nieuwe kennisdocumenten sinds mei 2024

Het Pharmaceutisch Weekblad besteedde begin november 2024 aandacht aan het feit dat er sinds mei 2024 vijf nieuwe kennisdocumenten beschikbaar zijn over het minderen en stoppen van medicatie, oftewel deprescriben, bij ouderen. De kennisdocumenten bezien antidepressiva, antipsychotica, benzodiazepine, anti-epileptica en opioïden. De documenten bespreken:  

• De “wanneer wel en wanneer niet-vraag”  

• Het “hoe” inclusief aandachtspunten met betrekking tot het begeleiden van de patiënt  

• Informatie over eventuele onttrekkingsverschijnselen en reboundklachten  

• En de voors en tegens en de op evidence gebaseerd eerdere ervaringen met deprescribing bij ouderen. 

Dit is een mooie ontwikkeling voor de hedendaagse praktijk rondom polyfarmacie en POM’s! 

Deprescribing en informed consent 

Het meer inbedden van deprescribing in voorschrijfrichtlijnen en het beter parallel toepassen van voorschrijf -en specifieke deprescribing richtlijnen zal naar ik hoop ook meer richting geven aan een betere invulling van het informed consent. Dat is voor patiënten zeker bij de start van bijvoorbeeld psychofarmaca zeer wenselijk. Naar mijn mening zou het verminderen van medicatie daadwerkelijk integraal verbonden moeten zijn met een goed voorschrijfbeleid.

 
FTO en deprescribing: een uitstekende combinatie

Ik zie steeds meer mooie initiatieven ontstaan binnen Farmaco therapeutisch overleg (FTO-) groepen, waarin dergelijke richtlijnen besproken worden en gezamenlijke beleidsafspraken ontstaan rondom het signaleren van mogelijke POM’s. Dit geldt ook voor de vraag wie in deze de regie pakt rondom de begeleiding van de patiënt (huisarts, apotheker, POH) en een consensus over het “hoe” van het minderen van de desbetreffende medicatie. 

Kortom 

In afwachting van een groeiende evidence zijn initiatieven in Nederland rondom deprescribing waardevol voor het optimaliseren van de patiëntenzorg: 

• Wees kritisch op de mate van evidence in de diverse richtlijnen 

•  maak de richtlijnen duidelijk, eenvoudig te implementeren en uitvoerbaar.  

• Houd naast het beschrijven van het “hoe” ook altijd oog voor de situatie van de individuele patiënt, want dat eenieder weer anders kan reageren op het minderen van medicatie,  

• Gebruik het artikel van Langford en collega’s bij de start van elk nieuw initiatief: het biedt een uitstekend wereldwijd overzicht van deprescribing aan het begin van de jaren twintig. 

Zoektermen op internet: 

Tessa de Vos, afbouw apotheker, ziekenhuizen, eerste lijn, patiëntaspecten, predescribing, medicatie, PIM’s, POM’s