Door Henk Schers, hoogleraar regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde (Radboud UMC).

Commerciële toetreders 

Sinds enige tijd is er een aantal spelers op de markt die hun oog hebben laten vallen op de eerstelijn, en meer in het bijzonder op de huisartsenzorg. Bekende voorbeelden in Nederland zijn bijvoorbeeld  CO-MED, Centric Health, en Quinn doctors. Het gaat voor zover te overzien om diverse partijen met zeer diverse motieven: partijen die huisartsenpraktijken opkopen en exploiteren of partijen die vooral complete ondersteuning bieden aan praktijkhouders. Het houdt de gemoederen in huisartsenland bezig. Sommigen juichen het toe, anderen verafschuwen het. Er worden in Nederland zelfs Kamervragen over gesteld. Soms is het goed om dan eens te kijken hoe het elders gaat. Het zou immers gek zijn als dit fenomeen zich alleen in Nederland voordoet.  

De Verenigde Staten 

De organisatie van de huisartsenzorg in de VS is niet te vergelijken met die in Nederland, maar toch valt er soms wat van te leren. Ook daar is er nogal wat te doen over commerciële toetreders. Een aantal auteurs uit Stanford schreef een opiniestuk in de New England Journal of Medicine,  onder de titel Corporate Investors in Primary Care; profits, progress, and pitfalls. Het is een lezenswaardige  beschrijving van het Amerikaanse speelveld in de afgelopen jaren. Ter inleiding: in de VS gebeuren de dingen altijd in het groot. Afgelopen jaar was Amazon in het nieuws omdat het 200 primary care practices wilde kopen, goed voor een populatie van 700.000 mensen. Prijs: 3.9 miljard; dat is 20 miljoen per locatie … voorwaar geen klein geld. Waarom doen investeerders dit? Filantropie zal bij dit soort initiatieven wel geen rol spelen, uiteindelijk is het waarschijnlijk te doen om de revenuen. Het gehanteerde model is dat van value based health care, waarin artsen in dienst zijn van de keten en zorg leveren die voldoet aan kwaliteitsindicatoren voor patiënten die in risicogroepen worden ingedeeld. Nou hoeft dat niet perse slecht te zijn, maar er zitten ook wel gevaren aan vast, o.a. voor de toegankelijkheid van de zorg, de kosten, en de autonomie van professionals. Een beleid dat er op  gericht is om de relatief gezonde populaties binnen te halen met weinig risico, en deze vooral snel door te sturen naar andere zorgprofessionals en andere instituties, wordt op dit speelveld zeer lonend. Bovendien komen er veel data over grote groepen mensen in de handen van één aanbieder – denk aan Amazon- , en die data kunnen ook voor andere doeleinden worden gebruikt (lees verkocht). In de afgelopen 10 jaar groeiden de investeringen in de huisartsgeneeskunde in de VS explosief, van 20 miljoen in 2010 naar 20 miljard in 2020. Er zijn op deze markt van commerciële aanbieders drie soorten investeerders actief: supermarkt- of internetketens, verzekeraars, en private investeerders, en soms zijn het zelfs mengvormen. In theorie kunnen al die ontwikkelingen leiden tot veel goeds: betere ondersteuning van (huis)artsen, betere werktijden, en mogelijkheden om te werken in dienstverband. Maar de potentiële nadelen zijn als gezegd eveneens groot: meer aanbod voor de relatief gezonde populatie in de voorsteden, en bijvoorbeeld minder voor de lage SES en probleemwijken in de stadscentra. Ook zijn er veel vragen over de veiligheid van de data, en over het verlies van autonomie van dokters, die vooral worden gestuurd op lage uitgaven en hoge winsten (en erop gericht zijn om veel ziektes en verrichtingen te coderen). De auteurs pleiten voor streng toezicht, ingrijpen door de overheid, en doen beroep op ons gezonde verstand: laten we het vertrouwen dat burgers hebben in hun huisarts niet ondermijnen; dat gaat ons immers heel veel ellende opleveren. Maar de trend is er. 

Engeland  

Ook een beetje dichterbij, In Engeland, wordt de noodklok geluid voor de de huisartsenzorg. Het lijkt wel een kopie van Nederland. Er zijn ginds naar verhouding steeds minder praktijkhoudende huisartsen, en veel huisartsen geven aan te willen stoppen in de nabije toekomst als gevolg van werkdruk en administratieve lasten. Jonge huisartsen ambiëren minder vaak een plek als praktijkhouder, en verhuren zich als locums (waarnemers). De opleidingen komen nauwelijks vol. Er vallen dus gaten in de National Health Service, de trots van Engeland. Om het nog wat erger te maken, gaf de Labour staatssecretaris van volksgezondheid Wes Streeting onlangs aan dat hij als oplossing voor de problemen langzamerhand af wil van al die maatschappen van huisartsen omdat het allemaal zo ondoorzichtig geregeld is. Hij stelde dat ook anderen zoals apothekers best wat taken van de huisarts kunnen overnemen. En daarnaast: allemaal in loondienst. Het Engelse NHG protesteert, en vreest voor de leegloop van een gemotiveerde en hard werkende professie. En ondertussen kopen ook in Engeland de Amerikaanse investeerders hier en daar de huisartsenpraktijken al weer op.  

Nederland 

In Nederland zien we eigenlijk eenzelfde patroon. Daar waar opvolging lastig is, in regio’s waar niemand  naar toe wil, of daar waar huisartsen richting het pensioen gemakkelijk een financiële klapper kunnen maken met een mooie verkoop, daar zien we in Nederland de commerciële aanbieders inspringen. Tot nu toe hebben ze het niet gemakkelijk. Ze leveren veel zorg op afstand, veel digitaal, en met steeds wisselende dokters. Er wordt veel geklaagd: over slechte bereikbaarheid, over discontinuïteit van dokters, en de media berichten er weinig positief over. Vanwege een toenemend aantal klachten heeft de inspectie voor de Volksgezondheid zich begin 2023 al aan hun poorten gemeld. Het lastige is natuurlijk dat het in veel gevallen in plaats van “niets” komt: een niet opgevolgde praktijk en mensen die zich nergens anders in kunnen schrijven. Want er zijn natuurlijk echt wel problemen. 

IZA 

In de besprekingen rond het IZA wordt op dit moment in Nederland gezocht naar een “nieuwe” organisatie voor de eerste lijn. Wellicht wordt in dat licht door velen ook een rol van commerciële aanbieders verwacht. Grootschalig, transparant en innovatief. Toch is het niet zo dat jonge huisartsen staan te springen om deze constructies, en voor veel gevestigde collegae zijn de commerciële aanbieders een doorn in het oog. Daar op inzetten is dus een groot risico voor de aantrekkingskracht van het huisartsenvak, en het kan gepaard gaan met nog grotere tekorten aan huisartsen en minder interesse in de opleiding tot huisarts. De politiek, verzekeraars, en onderhandelaars rondom het IZA zullen eerst een stevige visie moeten ontwikkelen op de toekomstige zorg in de eerste lijn, liefst onderbouwd met enige wetenschap, en kijken welke invulling van de medisch-generalist in de eerstelijn, de huisarts, daarbij past. En daarbij vooral te rade gaan bij de jonge collega’s met groot hart voor hun vak. Houdt rekening met diversiteit en los de huisvestings- en investeringsproblematiek op, stimuleer, desnoods financieel, het werken in minder aantrekkelijke gebieden. In sommige landen worden dokters na hun afstuderen verplicht om te “dienen” in afgelegen gebieden. Die visie ontbreekt nu volledig. Pas daarna moet er gesproken worden over de organisatie van de eerstelijn en de rol die commerciële aanbieders daar al dan niet in zouden moeten spelen. Het lijkt eerder voor de hand te liggen dat huisartsen zelf, via hun eigen coöperatieve huisartsenorganisaties, een hele grote regionale verantwoordelijkheid krijgen. Maar dan moeten ze wel durven en die verantwoordelijkheid nemen. Er is grote haast bij, maar vooralsnog de commerciële aanbieders toch maar even buiten de deur houden.