Door Henk Schers, hoogleraar regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde (Radboudumc).
Enorme aantallen
Het Nivel heeft, mede op verzoek van VWS en het Zorginstituut, onderzoek gedaan naar de patiëntenstromen voor chronische aandoeningen. Dat was een hele klus. Er werd gebruik gemaakt van declaratiegegevens van het Zorginstituut voor huisartsen- en medisch-specialistische zorg, en van routinezorgdata uit de NIVEL Zorgregistraties Eerstelijn (huisartsenpraktijken). Het resultaat is een rapport van 196 pagina’s. Wat was het idee? Gezien alle beleidsinitiatieven zou je mogen verwachten dat de zorg voor chronische aandoeningen vaker ”dicht bij de patiënt” wordt geleverd, dat zou je kunnen vertalen als “bij de huisarts.” De onderzoekers hebben daarbij specifiek gekeken naar de zorg voor mensen met diabetes type 2, COPD en een verhoogd cardiovasculair risico. En dat is relevant: in Nederland hebben 1.2 miljoen mensen diabetes mellitus, 500 duizend COPD, en rond de 5 miljoen komen in aanmerking voor cardiovasculair risicomanagement; 1.3 miljoen na een hartinfarct of beroerte, bijna 3 miljoen vanwege hoge bloeddruk, en 1.5 miljoen met een cholesterolprobleem. Het gaat dus om enorme aantallen mensen. En die mensen worden in groten getale begeleid en behandeld in de huisartsenzorg. Voor diabetes type 2 geldt dat slechts een paar procent van de patiënten géén huisartsenzorg, maar alléén medisch specialistische zorg ontvangt voor de diabetes, en datzelfde geldt voor COPD en ook voor het hoog cardiovasculair risico; alleen voor een zeer hoog cardiovasculair risico (na een hartinfarct, TIA of CVA) was een aanzienlijk deel van de patiënten, ongeveer 25%, alléén bij medisch specialist.
Trends, maar uitsluitend in getal
Het Nivel keek vooral hoe deze zorg zich in de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Het blijkt, en dat is niet verrassend, dat steeds meer patiënten hun ketenzorg ontvangen in de huisartsenpraktijk, en dat bij de meeste groepen het gebruik van medisch specialistische zorg daalde, dat laatste gold het meest voor mensen met COPD en cardiovasculair risico. Voor alle aandoeningen nam het aandeel huisartsenzorg toe, en specialistenzorg af, behalve voor zeer hoog cardiovasculair risico. Toch waren de patiëntenbewegingen niet allemaal eenduidig. Bij nieuwe patiënten bleef het aandeel medisch specialistische zorg gelijk of steeg zelfs, zeker bij zeer hoog risico CVRM. En opvallend: meer patiënten kwamen zónder verwijzing via de SEH bij de specialist terecht. De kostenontwikkelingen liepen uiteen; bij sommige groepen patiënten daalden ze, bij andere stegen ze juist – mede door de groei van integraal bekostigde ketenzorg. Wat zegt dit nou allemaal? De onderzoekers zelf wijzen natuurlijk al snel op beperkingen: het rapport zegt niets over de passendheid van zorg, niets over de kwaliteit, en ook niets over de patiëntbeleving van die zorg. Maar het biedt wel een blik op de werkelijkheid: een complexe werkelijkheid.
Wat we niet weten met dit rapport
Het rapport dwingt dus ook tot nadenken. Meer zorg in de eerste lijn lijkt natuurlijk positief, maar is dat misschien niet altijd. De cijfers zeggen immers niets over de kwaliteit of over de uitkomsten van alle zorgbemoeienis. We weten nu nog steeds niet of de juiste zorg op de juiste plek wordt verleend, of dat deze passend is. Misschien zegt het wel meer over de drang om zorgkosten te beteugelen, en stromen ook (te) complexe patiënten naar de eerste lijn? Ook zijn de cijfers, gebaseerd op declaraties niet altijd eenduidig te interpreteren; ze suggereren beweging richting de eerste lijn, maar maskeren wellicht complexere samenwerkingen tussen medisch specialisten en huisartsen. Het geeft daarmee een beperkte blik op de werkelijkheid; wellicht gebeurt er veel in de samenwerking dat niet zichtbaar is. Dat meer mensen zónder verwijzing bij de specialist belanden was verrassend. Dat gebeurde dan vaak via de Spoedeisende Hulp. Het rapport geeft aan dat dit wellicht komt door een gebrek aan zorgcoördinatie of door een tekort aan tijdige huisartsenzorg. Het is echter ook mogelijk dat het komt doordat er in de afgelopen jaren veel gebeurd is in de acute zorgketen: triage en verdeling van zorgvragen over huisartsenpost en ambulance; welllicht dus ook gewoon passende zorg of juiste zorg op de juiste plek.
Een goed startpunt voor nader onderzoek
De kracht van dit rapport ligt in het gebruik van de combinatie van declaratie- en huisartsendata. De onderzoekers willen deze methode straks ook gebruiken in het kader van de monitoring van het IZA. Dat is een prima ambitie, zolang er maar goed rekening wordt gehouden met alle beperkingen. Want wat niet geregistreerd wordt, bestaat immers niet. Belangrijke elementen in de zorg voor chronische aandoeningen zoals leefstijlbegeleiding, patiëntvoorkeuren en de werkelijke zorgzwaarte komen hiermee niet boven water. Toch is deze methodiek van gecombineerde gegevens zeker een waardevol startpunt om de bewegingen in het zorglandschap te volgen. Het laat trends zien, helpt om gerichte vragen te stellen, en stimuleert om gesprekken te voeren op basis van data, en niet op basis van overtuigingen of veronderstellingen.
Kortom
Zorg dichter bij huis is een goed streven en het Nivel rapport laat met de gehanteerde methodiek verschuivingen zien in de gewenste richting. Maar zonder beter zicht op kwaliteit, belasting en organisatie, blijft het vooral een papieren belofte. Eerst meer onderzoek dus, en daarna pas verdere verschuiving. Want het verschuiven van zorg zou geen doel op zich moeten zijn, de zorg voor de patiënt moet er beter van worden, en meer waarde genereren, pas dan is er echt sprake van passende zorg.
Zoektermen voor internet
Henk Schers, chronische zorg, NIVEL, eerstelijn, ziekenhuizen, COPD, diabetes, cardiovasculaire zorg, huisartsen