Door Guus Schrijvers, redacteur.
Op 14 november bracht de Nederlandse Zorgautoriteit de derde monitor in 2024 over de toegankelijkheid van de zorg uit. Elders in dit nummer staan belangrijke uitkomsten van deze monitor. Guus Schrijvers legde die voor aan Marcel Levi en vroeg om suggesties om de toegankelijkheid te borgen en waar mogelijk te verbeteren. De gemeenschappelijk noemer van tal van deze suggesties: organiseer de toegankelijkheid beter; dat zou al veel helpen.
GS: Het tekort aan personeel draagt in hoge mate bij aan het verminderen van de toegankelijkheid. Het gaat in de komende jaren waarschijnlijk slechter met de Nederlandse economie. In een recessie willen meer mensen werken in de zorg. Voor een deel lost het knelpunt toegankelijkheid zichzelf op in de komende jaren. Ben je het hiermee eens?
ML: “Tja, Als het slechter zou gaan met de economie, dan gaan meer mensen in de zorg werken. Dat hebben we de afgelopen decennia vaak gezien: soms wat meer dan andere keren. Ik denk dat dit niet een vanzelfsprekend gegeven is. Want de algemene economie verandert wel razendsnel momenteel met veel meer automatisering en digitalisering. Het codewoord AI mag ook in elke zin niet ontbreken. Veel zorg is niet of slechts gedeeltelijk te digitaliseren. Wellicht komen meer mensen beschikbaar voor de zorg dankzij vergaande automatisering in andere sectoren. Natuurlijk moeten we ons ook realiseren dat als het toch slechter gaat met de economie, dan hebben
we ook minder publiek geld dus ook minder geld om aan zorg uit te geven. Het is best een ingewikkeld gebeuren wat zich slecht laat voorspellen Dus ik durf iets minder dan vroeger volmondig te verklaren dat als de economie een beetje kwakkelt, dat dan de zorg daar voordeel van heeft.”
GS: In de komende jaren moet Nederland meer geld uitgeven aan defensie vanwege de oorlog in Oekraïne en het verminderen van de Amerikaanse steun. Dat betekent krimpen van het macro-zorgbudget. De toegankelijkheid van de zorg wordt nog minder dan nu staat in de Nza monitor. Kan de regering gemakkelijk sociaal-verzekeringsgeld overhevelen naar defensie?
ML: “Eerst een algemene opmerking over dat het macrobudget moet krimpen. We hebben een paar jaar geleden het rapport gehad van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. Die zei dat de zorg in 2060 wel 200 miljard euro per jaar ging kosten Daarvan raakte Iedereen in paniek. Want dat is een verdubbeling ten opzichte van nu. Maar als je gewoon kijkt naar het percentage in het bruto nationaal product, zoals het CPB deed in 2022 in het rapport Zorguitgaven, ons een zorg? ,dan stijgt het van 10 procent nu naar 18% in 2060. Dat gebeurt in de periode (2022 – 2060) van 38 jaar, of te wel met ongeveer 0,5 procent per jaar. Klinkt al een stuk minder erg. Het Centraal Planbureau heeft verleden jaar uitgerekend dat zelfs als dat gebeurt er echt nog heel veel geld over voor zorg, onderwijs, wegen en defensie beschikbaar blijft.
Dan nu je specifieke vraag over NAVO secretaris-generaal Rutte die het defensiebudget omhoog wil. Ik verwacht niet dat dit gevolgen heeft voor het macrobudget voor de zorg. De Nederlandse regering verhoogt nu al het defensiebudget. Maar zij kan het niet uitgeven vanwege het wachten op gecoördineerde plannen voor de defensie-industrie in Europees verband. Nee ik verwacht geen grote ingreep in het macrobudget voor de zorg.“
GS: Er werken nu al veel mensen in de ouderenzorg, ggz en gehandicaptenzorg. Los van de oververhitte economie nu en de oorlog in Oekraïne moeten we niet inzetten op groei van het aantal personeelsleden in de zorg maar op anders organiseren van de zorg. Lost dat de toegankelijkheid van de zorg voor een deel op? Wil je voorbeelden noemen?
ML: “Ja anders organiseren. Ik ben het daar heel erg mee eens. Je moet dingen echt anders aanpakken dan we nu doen. En sommige dingen zijn best eenvoudig. Ik zal een voorbeeld noemen. Stel:
- Je werkt in de gehandicaptenzorg of in het ziekenhuis
- Je hebt kinderen
- Die kinderen hebben dagopvang
- Je wil graag een vaste dag in de week vrij hebben op je werk, want dan moet je met die dagopvang afspreken.
In heel veel zorginstellingen kan dat niet. Dan zegt degene die het rooster maakt, nee, nee, dat kan echt niet hoor, We kunnen echt niet jouw elke vrijdag vrij plannen. En dan vraag ik me af, “waarom dan niet?” En zo maken we het onmogelijk voor mensen die zorgtaken thuis hebben of met een ingewikkeld privéleven om in balans te leven. Om wat voor reden dan ook, maakt dit het hem of haar lastiger en eigenlijk soms onmogelijk om in de zorg te werken. En nu Iedereen het over AI heeft, denk ik wel eens nou, als die computers dan zo knap zijn, kun je toch ook een rooster maken wat wel ook aan individuele wensen tegemoetkomt?
Een ander voorbeeld uit Engeland waar ik gezeten heb: daar werkten mensen als fulltimer helemaal geen vijf dagen in de week, acht uur per dag, want ze hadden allemaal heel veel reistijd en een hele dure kinderopvang. Daar werkte Iedereen standaard 4 dagen in de week 10 uur: Dat scheelt weer een dag kinderopvang en een dag reistijd. Sterker nog, de intensive care verpleegkundigen werkten soms 3 dagen 12,5 uur per dag en behielden daarmee een fulltime dienstverband. Maar die driedaagse werkweek vonden ze heel aantrekkelijk, want ze zeiden, ja, het is wel heel hard werken12,5 uur aan een stuk, maar ik heb wel 4 dagen in de week vrij voor kinderen en sociale activiteiten. In Nederland ontbreken dat soort experimenten in de regel. Het kan allemaal best, Maar we zijn heel ouderwets in de zorg.“
GS: De WRR stelde in 2020 dat anders organiseren (meer efficiëntie in de zorg en meer passende zorg) het probleem van toegankelijkheid in de zorg niet oplost. De recente VTV van het RIVM wijst daar ook op. Ben je het hiermee eens?
ML: “Als je de toegang tot de zorg gaat verminderen of moeilijker gaat maken of gaat blokkeren voor bepaalde mensen in bepaalde situaties, dan ben je aan het rantsoeneren. Dan zeg je: “We hebben niet genoeg en dat gaan we dan zo verdelen dat er wel genoeg is”. En dat kan natuurlijk als er echt krapte is, Maar ik denk zelf: moreel gezien mag je alleen rantsoeneren als er in de zorg geen verspillingen meer zijn. Nou, in de komende jaren zijn we nog lang niet hieraan toe. Ik ben best wel aanspreekbaar op rantsoeneren, maar dan moeten we eerst zeker weten dat er helemaal geen of bijna geen verspilling meer in de zorg aanwezig is. De hoeveelheid verspilling in onze zorg wordt nu ingeschat op 10 tot 20%. Dat is gigantisch en daar kunnen we misschien wel alle kosten mee opvangen en ook heel veel mensen mee vrij spelen. Ik wil inzetten op het weghalen van verspillingen en niet op een hele moeilijke discussie over de toegankelijkheid van zorg. Die discussie heeft iedere drie jaar een andere naam. Nu heet het passende zorg. Het lukt gewoon telkens niet. De afgelopen jaren is vitamine D uit het pakket gehaald en verder is er gewoon nog niks gelukt bij het beperken van toegang tot zorg.“
GS: De zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben een zorgplicht. De eerstverantwoordelijke voor de toegang berust bij hen. Kunnen ze die verantwoordelijkheid aan?
ML: “Nee, ze kunnen dat helemaal niet aan. Het is ook een onmogelijke taak, dat wil ik er onmiddellijk aan toevoegen vanuit hun positie. Want ja, het heeft te maken met capaciteit. Het heeft te maken met geld. Het heeft te maken met organisatie en met inzetbare mensen. Daar gaan ze toevallig helemaal niet over, maar alleen over dat hele kleine stukje toegangsnormen. Maar ze hebben wel die opdracht gekregen. Het is voor hen een onmogelijke opdracht. Ik denk dat dat de verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid moet liggen bij een regionale groep zorgaanbieders. In gezamenlijkheid, maar wel voldoende gesteund door een overheid en een financier. Dat is dus de zorgverzekeraar. Maar ik geloof dat de zorgprofessionals over de toegankelijkheid moeten gaan. Zij zullen het beste in staat zijn om vragen daarover te beantwoorden. En ja, nu doen ze het niet of in beperkte mate, omdat we in een stelsel zitten waarin competitie moet zijn. Ze moeten elkaar de loef afsteken en niet samenwerken. Nou, als we dat verlaten en we zeggen: we willen per regio met een goed georganiseerde set samenwerkende zorgaanbieders samen een collaboratief plan maken voor de toegankelijkheid en bespreken: hoe gaan we aan de vraag van de bevolking in deze regio voldoen? Dan denk ik dat dat daar meer uitkomt dan dat een zorgplicht bij de zorgverzekeraars neerlegt.”
GS: Moet de indicatiestelling over de hele linie voor toegang tot de cure en care zorg worden aangescherpt?
ML: “Nou niet aan aangescherpt, ik val over het woord aangescherpt, want ik denk dat hij moet worden gerationaliseerd. in sommige delen van Nederland gebeuren van de 10 van de meest voorkomende interventies 3 keer zoveel als in een andere regio, zelfs gecorrigeerd voor bevolkingssamenstelling. Dus ja, dan moet je weten waar het excessief veel gebeurt, daar moet je het aanpassen. Maar dat betekent niet dat je voor Iedereen in Nederland de toegang tot die zorg moeilijker moet maken, want dan bereik je je doel helemaal niet. We moeten geen dingen meer doen die niet bijdragen aan de gezondheid van mensen. En dat betekent dus op sommige plekken dat soms de toegang moeilijker wordt.”
GS: In de coronajaren veranderde de toegang tot de intensive care. Er kwam een nationaal centrum voor coördinatie van patiëntenstromen met een regionaal centrum per ROAZ-regio. Moeten deze terugkomen vanwege de schaarste in de acute zorg?
ML: “Het basisidee van meer coördinatie en van elkaar weten, wat is je capaciteit en hoe kunnen we daar goed op inspelen: dat basisidee lijkt me verstandig, Immers, dat gebeurt nu helemaal niet en het kan wel. Ik heb een paar jaar in Engeland gewerkt. Daar hadden wij dit probleem al in het eigen, grote, ziekenhuis. Alleen al in het ziekenhuis weet men weinig van elkaar. Daar lagen vroeger allemaal patiënten te wachten op de spoedeisende hulp tot ze ergens terecht kunnen op de interne of op de chirurgie. Terwijl er gewoon op de orthopedie 12 bedden leeg stonden, want die waren gereserveerd voor patiënten die de volgende middag pas zouden komen. Dus in dat ziekenhuis waar ik werkte, kwam er een groot coördinatiecentrum met veel schermen en computers. We wisten precies waar de patiënten verbleven, waar de gaten waren, wie er weg ging, wanneer wie er wegging. We konden dus ook al ochtends voorspellen of het een moeilijke of een makkelijke dag ging worden. Die coördinatie kun je natuurlijk niet alleen op ziekenhuisniveau doen. Die kan je ook wel op stedelijk of op regioniveau doen. Dan kan je bijvoorbeeld eens bekijken waar er capaciteit beschikbaar is voor de ggz. Maar dat principe van meer coördinatie houdt wel verlies van autonomie voor zorginstellingen in: Verlies van autonomie van al die koninkrijkjes binnen het ziekenhuis en tussen de verschillende zorginstellingen. Want plotseling is er ergens een centrum dat zegt, Hoezo, je hebt geen plek, ik zie hier dat je 5 plekken hebt, dus die patiënt komt gewoon jouw kant op.”
GS: De Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) in Nederland hebben een kortere wachttijd dan de ziekenhuizen. Zie hiervoor de NZA-monitor. Moeten beide beter samenwerken? Gaat dat lukken?
ML: “Waarom hebben ZBC ’s eigenlijk kortere wachttijden dan gewoon een ziekenhuis? Dat is de vraag die ik eerst wil beantwoorden. En mijn theorie is dat het deels het gevolg is van het feit dat een organisatieprincipe, dat je eigenlijk geplande zorg moet scheiden van acute zorg en dat gebeurt veelal niet in ziekenhuizen. Dus wat gebeurt er in ziekenhuizen.
Stel: Er staan drie mensen op voor een heupoperatie, maar daar komt ’s avonds een groot ongeluk binnen. Heeft veel operatie capaciteit gekost, intensive care ligt vol, Iedereen is bezig, dus één van die 3 of alle 3 die heupoperaties gaan niet door en worden op het laatste moment afgezegd. Natuurlijk ook een drama voor die patiënten en die wachtlijst die groeit en die groeit en die groeit, want de hele tijd wordt planbare zorg verdrongen door acute zorg. Ik denk dat je moet komen tot een volledige scheiding van gewoon planbare zorg en acute zorg.
De planbare zorg kun je heel goed plannen en logistiek afstellen en acute zorg is een andere kwestie. En dat kun je ook wel plannen, Maar dat loopt anders en die moet je loskoppelen. Interessant is dat scheiding van acute en planbare zorg hier en daar al een beetje aan het gebeuren is. Dat gebeurt vaak in grotere ziekenhuizen. Die beginnen zelf ZBC ’s voor planbare zorg. Op het ziekenhuisterrein of het vlak ernaast en die wordt dan door hun eigen specialisten en hun eigen personeel gedaan en dat werkt hartstikke goed. In Arnhem doen ze het in de Oost-Nederland op heel veel plekken. In Amsterdam ook. Ik denk dat dat de way to go is, Die clash tussen ZBC en ziekenhuizen die je nu af en toe ziet plaatsvinden is tijdelijk. Misschien is het een fase die voorbijgaat. Planbare zorg scheiden van acute zorg: dat is mijn boodschap.“
GS: Indicatiestelling tot de WLZ vindt plaats ongeacht de beschikbaarheid van mantelzorg. Moet dat veranderen?
ML: “Ja, dat is een interessante vraag: Het makkelijkste antwoord is nee, want een indicatiestelling is een indicatiestelling. Dat is namelijk: heeft iemand recht op een bepaalde vorm van zorg of ondersteuning? Maar vervolgens zou je natuurlijk wel kunnen kijken: oké, en wie zou dat dan kunnen geven? En in welke mate en als iemand dan beschikbaarheid heeft van mantelzorg, zou je kunnen zeggen, oké, u heeft een indicatie, Het is duidelijk dat u moet geholpen worden, maar aangezien er mantelzorg in de buurt is, hoeven we dat niet voor 5 dagen in de week te regelen, maar hoeven we dat maar voor 3 dagen in de week te regelen. Dat kan ik me wel voorstellen, Maar ik denk dat strikt genomen je niet de indicatiestelling afhankelijk moet gaan maken van of iemand wel of niet familie, vrienden, buren heeft die ook een handje kunnen helpen.”
GS: Als de wachttijd langer duurt dan de Treeknormen zou overbruggingszorg in de vorm van een PGB (in de care) dan wel toegang tot een buitenlands ziekenhuis (in de cure) wettelijk automatisch beschikbaar moeten zijn. Wat vind je hiervan?
ML: “Eerst zeg ik iets over die Treeknormen. Als je een norm hebt moet die ook wel consequenties hebben, anders heeft die norm geen zin. Ik bedoel, je kan eventjes een of twee jaar indraaien met een nieuwe norm, even kijken, wat ga ik eraan doen om eraan te voldoen. Maar daarna is het toch echt handhaven. Als een zorgprofessional of instelling er dan nog steeds niet aan voldoet, ja dan moet je misschien wel een boete krijgen of een sanctie. Als je naar Nederland kijkt, zijn er plekken waar heel weinig overschrijding van de Treeknormen bestaat. Als je dan tegen patiënt zegt: in Amsterdam gaat het de komende drie maanden niet lukken, maar in Groningen is heel veel plek. Dan zeggen heel veel mensen, nee, dat wil ik niet. Ik wacht wel op Amsterdam, Patiënten hebben ook zo hun prioriteiten, zal ik maar zeggen.
En dan naar het buitenland gaan voor medische zorg: dat moeten we echt een keertje uit ons hoofd zetten. Dat is echt niet beter dan hier. Je komt bovendien regelmatig terug met een multiresistente bacterie, wat het verdere beloop ook echt best wel heel ingewikkeld maakt als er wat gebeurt en er gebeurt best wel vaak wat.
Dus ik denk dat het gewoon zelf moeten regelen. Komaan: in zo’n land als Nederland met al ons opleidingsniveau en al onze infrastructuur moeten we dat kunnen. Zorgprofessionals en instellingen lopen wel voor geld, toch? We hebben minister Els Borst gehad indertijd met haar boter bij de visbeleid. Ik heb wachtlijsten nog nooit zo snel zien slinken als toen, dus als je een wachtlijst echt een probleem vindt, dan hoef je er eigenlijk alleen maar extra geld tegenaan te gooien en ze zijn zo verdwenen. Maar ik heb ook een beetje dubbel gevoel. Kennelijk lukt het dan met geld wel ja, en waarom lukt het dan niet zonder geld? Je beloont met Boter-bij-de-visbeleid ook een beetje slecht gedrag, maar het werkt wel, daarom ben er zelf een beetje dubbel in.“
GS: Tenslotte: Had je nog een andere vraag verwacht rondom de toegankelijkheid van de zorg?
ML: “We denken bij toegankelijkheid van de zorg altijd over wachtlijsten voor operaties en al dat soort dingen. Onder toegankelijkheid van zorg valt ook de beschikbaarheid van voldoende medicijnen. Dat is echt wel heel groot probleem nu en een beetje onzichtbaar. Maar nou ja, of helemaal niet onzichtbaar. In elke apotheek heb ik gehoord, werkt er nu iemand fulltime aan, vele apotheken zijn bezig met het zoeken naar pillen die niet door de groothandel geleverd worden. Patiënten ontvangen daardoor soms andere, suboptimale vormen van medicatie. Er is heel veel over te doen. En nu mogen ze van de Raad van State per patiënt dan een vergunning aanvragen voor een levering door een buitenlandse groothandel. Dat is ondoenlijk, Maar we hebben toch in Europa vrij verkeer van mensen, diensten en goederen. Waarom zou dat dan niet gelden voor pillen, dan is het probleem al meteen een heel stuk kleiner? “
GS: Dank voor het gesprek.
ML: “Graag gedaan”
Zoektermen op internet:
Guus Schrijvers, Marcel Levi, monitor, interview, beleidsontwikkeling, zorguitgaven, indicatiestelling, mantelzorg, macrobudget
