Door Hiltje de Graaf, internist-oncoloog en zorgcriticus, die hieronder de waardegedreven zorg op de oncologische chirurgie van het UMC Groningen bespreekt.  

Inleiding

Het recente Zorgvisie-interview van Corine Lutz met de titel Passend behandelplan UMCG als het perfecte voorbeeld van samen beslissen zet het zorgtraject, dat Passend Behandelplan genoemd wordt terecht in het zonnetje. Lutz schreef het verhaal op basis van een interview met Barbara van Leeuwen, hoogleraar chirurgische oncologie en Hanneke van der Wal, senior onderzoeker en verpleegkundige. Beiden werken in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en ontwikkelden het zorgtraject genaamd Passend Behandelplan in vijftien jaar tijd. De methode wordt ingezet bij oudere kwetsbare patiënten, die de diagnose kanker kregen en waarbij naast een operatieve optie er ook andere opties zijn. Er is een keuze. Bovendien is er twijfel of opereren met afwegingen over eventuele andere ziekten, andere medicatie en situatie bij die specifieke patiënt wel de beste optie is. Daarnaast is belangrijk wat de wensen van de patiënt zijn bij de verschillende behandel- of niet-behandelopties. In de afgelopen jaren is de methode geleidelijk ontwikkeld. Daarbij is essentieel, dat er na het vaststellen van de diagnose:

1. er een keuze is,
2. er medische en verdere informatie verzameld wordt,
3. de verpleegkundige een grote rol heeft bij het verzamelen van informatie over de context, doelen en voorkeuren van de patiënt. Hij/zij doet dit door gebruik te maken van een doelenschijf om het gesprek met de patiënt aan te gaan en er wordt en geriatrische beoordeling (geriatrische assessment) gedaan. Hij/zij is aanwezig op het MDO.

Het is belangrijk om te benoemen dat het Passend Behandelplan niet specifiek gaat over de gespreksmethode Samen Beslissen/Shared Decision Making, maar over verschillende aspecten van het zorgtraject, zoals hoe er gekomen wordt tot een behandelplan, rekening houdend met andere ziekten en wensen van de patiënt, het MDO en de kosten van de behandelopties.

Onco-geriatrisch Multi Disciplinair Overleg

Kenmerkend voor het Passend Behandelplan is dat alle informatie besproken wordt in een speciaal onco-geriatrisch Multi Disciplinair Overleg (MDO). Daarna komen relevante, bij de patiënt passende, keuzeopties aan de orde in een gesprek met de patiënt en diens naasten. Vervolgens wordt in een volgend gesprek een besluit genomen, alvorens het behandelplan uit te werken en uit te voeren. Het interview van Lutz noemt geen concrete getallen over gunstige uitkomsten. Dat doet een podcast van de Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) wel: 25% van de patiënten kreeg een minder intensieve of palliatieve behandeling; 41% van de patiënten kregen geriatrische adviezen (delierpreventie, valpreventie, beweging en psychologische ondersteuning, waardoor op de verpleegafdeling de adviezen tijdig konden worden ingezet. In het artikel in Zorgvisie is aandacht voor de financiering van deze zorg, waarbij gesteld wordt, dat

• er goede afspraken met de zorgverzekeraars nodig zijn, die voor meerdere jaren gelden.
• er inzicht nodig is in de hele keten van zorg en niet alleen over het proces wat zich afspeelt binnen het UMCG.

Kosten behandeling, de verpleegkundige en wensen van patiënt spelen een rol in een passend behandelplan

De geïnterviewde Barbara van Leeuwen heeft al vele jaren focus op uitkomsten van chirurgisch-oncologische behandelingen met daarbij de vraag of die uitkomst te voorspellen is en of er wel bij alle oudere kwetsbare patiënten gedaan moet worden wat er technisch mogelijk is. Passende zorg, patiëntfactoren, de wens van de patiënt en de kosten van de zorg zijn factoren die zij meeweegt. In haar oratie van 10-6-2022 getiteld De illusie van de maakbaarheid is de onderbouwing van de methode Passend Behandelplan terug te vinden. Van Leeuwen beoogt de zorg waardegedreven te maken voor groeiende groep oudere patiënten. Daarom benadrukt zij dat professionals moeten accepteren, dat er andere uitkomsten van zorg zijn dan genezing. Zij stelt: Niet alles is maakbaar: dat is een illusie. Zij pleit voor een selectieproces voorafgaande aan een operatie. Ze geeft aan dat het belangrijk is om over de grenzen van de heelkunde te kijken, waarbij samenwerking met andere specialismen belangrijk is. Ter beoordeling van een operatie voor kanker bij een kwetsbare oudere patiënt is, aldus Van leeuwen in haar oratie, een belangrijke rol weggelegd bij onder andere een anesthesist, een specialist ouderengeneeskunde, een geriater en een verpleegkundige. De rol van de ook geïnterviewde verpleegkundige en onderzoeker Hanneke van der wal-Huisman is groot, zowel met betrekking tot het opgezette zorgtraject, maar ook bij de invulling van het zorgtraject in het gesprek met de patiënt. De specialist voert eerst een gesprek met de patiënt, waarin aangegeven wordt dat er een keuze is en wat de keuzeopties zijn. Daarna heeft de patiënt in een los gesprek met de verpleegkundige, waarbij aanvullende medische informatie verzameld wordt, een doelenschijf ingevuld wordt en waarin een geriatrisch assessment wordt afgenomen. Daarna volgt het onco-geriatrische MDO waar de verpleegkundige ook een belangrijke rol heeft en de verkregen informatie over de wensen van de patiënt met het team in het MDO deelt.

Het Passend Behandelplan leidt tot minder intensieve en meer palliatieve zorg

In het UMCG is de afdeling geriatrie intensief betrokken bij de aanpak rondom kanker operaties bij kwetsbare ouderen, waarbij geriater en verpleegkundige standaard aanwezig zijn bij het onco-geriatrisch MDO. Ook is de geriatrie betrokken bij de verandering van zorg naar een passend behandelplan. Dit blijkt uit het proefschrift van Suzanne Festen, internist-oudergeneeskunde van het UMCG en in 2021 promovendus van de genoemde Van Leeuwen. De titel van haar dissertatie luidt: Multidisciplinary decision-making in older patiënts with cancer. Daarin toont Festen het belang aan van balanceren tussen voor- en nadelen van diverse behandelopties en het aandacht vragen voor het afstemmen van de behandelkeuze met de prioriteiten van de patiënt. De resultaten van onderzoek naar het Passend Behandelplan heeft Festen beschreven in 2019 in het artikel How to incorporate geriatric assessment in clinical decision-making for older patients with cancer. An implementation study. Het onderzoek betrof 197 personen met een leeftijd boven de 70 jaar. Bij het onco-geriatrische MDO werd bij 27% van de patiënten een ander (minder intensief/ palliatief) advies gegeven, dan in het oorspronkelijke tumor-specifieke-MDO, waar de patiënten ook besproken werden. Verpleegkundige en gepromoveerd onderzoeker Hanneke van der Wal-Huisman is intensief betrokken bij het ontstaan van het zorgtraject Passend Behandelplan in het UMCG en droeg medeverantwoordelijkheid voor het begeleidende wetenschappelijke onderzoek.

Veertien ziekenhuizen gaan met het Passende Behandelplan aan de slag

Veertien ziekenhuizen (universitair, STZ en algemene ziekenhuizen) hebben het Groningse Passende Behandelplan in 2022 ingevoerd om nogmaals de waarde van dit zorgtraject te testen in andere settingen dan het UMCG en bij andere diagnosen dan alleen oncologische. Dit vervolgonderzoek heet The Preparation Study en is elders uitvoerig beschreven. De uitvoering van de studie berust op een stapsgewijze methode, waarbij met een interval van drie maanden steeds twee nieuwe ziekenhuizen de methode gaan introduceren. Het plan is 1200 patiënten in de studie op te nemen. In de studie komen alleen patiënten die voor een operatie in aanmerking komen (uitgezonderd hartoperaties), maar wel kwetsbaar zijn. In vakjargon: zij hebben Clinical Frailty score boven de 3 en een ASA fysieke score boven de 2. Bovendien bestaat er twijfel over de behandeling bij professionals. Patiënten moeten volgens de methode van het UMCG begeleid worden en besproken worden in een onco-geriatrisch MDO. Belangrijk is dat het eerste eindpunt van de studie kijkt naar 6 maands-gebeurtenissen (Serious Adverse Events, SAE in onderzoektermen). Een aantal andere eindpunten zijn kosteneffectiviteit, functionele uitkomst, kwaliteit van leven tot maximaal 12 maanden na start van de studie, spijtscore, uitstel door de procedure op de operatie en overleving. De dataverzameling is gestart in november 2022 en zal naar verwachting afgerond zijn in november 2025. Daarna zijn nog enkele jaren nodig om de uitkomsten te analyseren en te publiceren.

Nabeschouwing

De hierboven beschreven passende zorg is beperkt tot de setting waar een kwetsbare en meestal oudere patiënt een optie tot een operatie aangeboden krijgt, omdat deze optie in de richtlijnen staat. Bij een kwetsbare patiënt komt de optie niet behandelen/ niet opereren relevant vaker voor en de risico’s kunnen groter zijn dan de voordelen. De wensen van de patiënt zijn natuurlijk altijd belangrijk, maar in een kwetsbare situatie van de patiënt is het nog belangrijker om dit goed uitgezocht te hebben. Toch plaats ik enkele kanttekeningen bij het Passende Behandelplan van het UMCG. Ik begin met een eigen ervaring.

Mijn eigen ervaring

Zelf was ik als internist-oncoloog betrokken bij een gyneco-oncologisch MDO in Groningen en Friesland, waarbij bij oudere kwetsbare patiënten met eierstokkanker de doelenschijf en het geriatrische assessment door de betrokken verpleegkundige werden ingebracht. Bij ons was geen geriater aanwezig, maar kon aan de hand van de informatie die de verpleegkundige verzamelde tevoren wel een beoordeling door de geriater plaats vinden. Het verschil tussen de manier waarop de patiënten in het MDO besproken werden was opvallend, waarbij we ook te maken kregen met tijdsgebrek, omdat minder patiënten besproken konden worden in de tijd die voor het MDO gereserveerd werd. De behandelopties werden gedetailleerder, wat voor de hoofdbehandelaar die na het MDO in gesprek met de patiënt ging een kwaliteitsverbetering en tijdsbesparing betekende. Voor de andere specialisten in het MDO was het echter een verzwaring en grotere tijdsinvestering. Ik kan daarom nu geen antwoord geven op de vraag wat de beste strategie is, waarbij ik denk dat de kwetsbare patiënt wel enorm gebaat is bij de nieuwe strategie.

Eerste lijn en algemene ziekenhuizen verwijzen naar het UMCG, maakte dat wat uit?

Het is belangrijk om te realiseren, dat het besproken onderzoek plaats vond in het UMCG. Dit betekent dat er al een selectie heeft plaats gevonden voordat de patiënt doorverwezen werd naar het UMCG ter beoordeling van een kankeroperatie. De meest kwetsbare patiënten zullen niet doorverwezen zijn. Het gegeven, dat van deze geselecteerde groep toch nog ruim 25% niet voor een operatieve behandeling ging is relevant. Het roept de vraag op welke patiënten rechtstreeks door de eerste lijn naar het UMCG werden verwezen en welke patiënten doorverwezen werden van uit een ander ziekenhuis. Bij kwetsbare patiënten, die verwezen worden vanuit de eerste lijn is mijn vraag of die verwijzing nodig was en of de huisarts hulp nodig heeft voorafgaand aan de verwijzing. Kan een specialist ouderengeneeskunde (SO) in de thuissituatie een rol spelen? Als bij patiënten, die doorverwezen zijn vanuit een ander ziekenhuis naar het UMCG ter beoordeling van een operatie er een relevant percentage is die afziet van een operatie, dan roept dit de vraag op of de beoordeling voorafgaand aan de doorverwijzing geoptimaliseerd zou kunnen worden. Worden deze patiënten niet overmatig belast met een doorverwijzing en zijn de extra kosten van beoordeling in een tweede ziekenhuis nodig? Zou hierin samengewerkt kunnen worden?

Wijkgebonden MDO is wellicht een optie en let op tijdsbeslag

Ik denk hierbij aan participatie van een gespecialiseerd team in een wijkgebonden MDO. Het onderzoek over passende zorg bij kwetsbare patiënten bij de chirurgie is belangrijk. Dat dit plaats gaat vinden in verschillende type ziekenhuizen (groot, middel, klein; algemeen, stz of universitair) zal hopelijk veel informatie op gaan leveren. Informatie over de verwijsroute en de ketenzorg zouden mijns inziens onderdeel van de studie moeten zijn. Ook is het belangrijk te kijken naar de tijdsbelasting en kosten van deze personele tijdsinvestering van allen, die bij het MDO betrokken zijn. Het vervangen van een specialist of huisarts door een gespecialiseerde verpleegkundige (of in de eerste lijn een gespecialiseerde praktijkondersteuner) bij een deel van het begeleidingstraject kan kostenbesparend en kwaliteit verhogend werken. Niet duidelijk was voor mij of de dataverzameling bij de veertien ziekenhuizen hierop antwoord gaat geven. Personele factoren en kostenaspecten moeten gewogen worden, maar uiteindelijk is het mijns inziens belangrijker dat de kwaliteit van zorg en de patiënttevredenheid op de eerste plek komt.

Onco-geriatrisch MDO vervangt tumor-specifiek MDO

Het Multidisciplinair Overleg (MDO) bestaat in de zorg in vele soorten en maten: van een gespecialiseerd tumortype overleg, een overleg over onderzoek, een overleg tussen eerste, tweede en derde lijn, een klein overleg met niet meer dan twee betrokken specialisten, een zeer grote MDO’s met vele specialisten en zorgverleners tot een gespecialiseerd MDO zoals het hierboven genoemde onco-geriatrisch MDO Een belangrijk kenmerk van het zorgtraject passende zorg is het onco-geriatrische MDO. Het is belangrijk dat dit het tumor-specifieke MDO vervangt om een dubbel MDO te voorkomen. Dit kan alleen als ook in het onco-geriatrische MDO voldoende expertise aanwezig is. Belangrijk is daarom ook dat de door de verpleegkundige verzamelde informatie inbrengt in het MDO om de wensen van de patiënt mee te wegen in de voorgestelde opties. Kenmerk van het tumor-specifieke MDO is juist dat alle medisch technische opties volgens richtlijnen verzameld worden en dat de stap van de wensen en specifieke kenmerken van de patiënt niet in dit MDO, maar juist later in het gesprek tussen patiënt en specialist besproken worden. Het geadviseerd beleid van het tumor-specifieke wordt daarom regelmatig niet opgevolgd, omdat de adviezen niet op de situatie van de patiënt van toepassing zijn. Het onco-geriatrische MDO neemt per patiënt en voor meer zorgverleners dan natuurlijk wel meer tijd in beslag, omdat de stap die normaal pas na het tumor- specifieke MDO in de spreekkamer van de ene specialist plaats vindt naar voren wordt gehaald en in het onco-geriatrische MDO met alle leden van het MDO besproken wordt. In het UMCG hebben ze de stap (naar ik begrepen heb) gemaakt om het tumor-specifieke MDO te vervangen door het onco-geriatrische MDO en hier kunnen professionals en beleidsmakers veel van leren. Evaluatie hiervan is wel belangrijk, omdat zorgprofessionals iedere patiënt zo goed mogelijk willen begeleiden en van advies dienen.

Kortom

Er is nog steeds veel niet bekend, dus wetenschappelijk onderzoek naar de methoden van het Passend Behandelplan voor kwetsbare, te opereren of anderszins intensief te behandelen, patiënten is relevant. Daarbij is van belang om ook aspecten van doelmatigheid, personele inzet, effectiviteit en kosten worden mee te nemen. Dat type onderzoek vond op de oncologische chirurgie met succes plaats in het UMCG en wordt thans uitgetest in veertien andere settingen en bij andere diagnosen dan alleen oncologische. Kwetsbare patiënten moeten grote beslissingen over onderzoek en behandeling nemen met hulp van zorgverleners. Zet dus in op het Passend Behandelplan: in ieder geval voor kwetsbare patiënten. De chirurgische oncologie en geriatrie in het UMCG geven hierin het goede voorbeeld.

Zoektermen voor internet

Hiltje de Graaf, ziekenhuizen, eerste lijn, MDO, onco-geriatrisch MDO, tumor-specifiek MDO, passend behandelplan, doelenschijf, ouderen, samen beslissen, geriatrisch assessment, oncologie, kwaliteit van zorg