Professionele continuïteit van zorg: een kwaliteitsaspect dat meer aandacht verdient

Door Guus Schrijvers en Robert Mouton, redacteuren van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

In 2003 publiceerden Haggerty en collega’s het artikel Continuity of care: a multidisciplinary review. Zij lazen 314 publicaties over dit onderwerp over de periode 1966 – 2001. Zij concludeerden dat het begrip continuïteit van zorg drie aspecten omvat:  

1. Continuïteit in persoon: Deze komt vooral terug in twee van de kernwaarden van de huisartsenzorg: persoonsgericht en continu. Dat leidt tot het streven dat huisartsen een eigen praktijk hebben en patiënten een eigen, vaste, huisarts. Ook in de ggz is deze vorm van continuïteit in persoon van belang, zo bleek onlangs weer eens uit het proefschrift van Lodder. Door meer parttimers staat continuïteit in persoon onder druk.  

2. Continuïteit in professioneel beleid. Het kan niet zo zijn dat een vervangende professional of een opvolgende autonome professional zonder overleg een ander beleid inzet voor diagnostiek en behandeling. Denk ook aan regieartsen en regie verpleegkundigen.  

3. Continuïteit in informatie: Dit houdt in, dat de volgende schakel in een keten beschikt over informatie van de vorige zorgprofessional. Hiervoor bestaat onder meer het fenomeen van verwijsbrieven en terugverwijsbrieven tussen huisartsen en medisch specialisten. Binnen telemedicine en ehealth komt deze continuïteit terug onder de term interoperabiliteit. 

Aan deze drie aspecten van Haggerty en collega’s voegen wij hieronder een vierde toe: 

Logistieke continuïteit: In een diagnostisch of behandelingstraject kan het niet zo zijn dat er tussentijdse wachttijden zijn vanwege ondercapaciteit in een volgende schakel van een zorgketen. Hiervoor bestaan Treeknormen. Denk ook aan de verkeerde-bed problematiek die in ziekenhuizen kan ontstaan indien de capaciteit voor post-ontslagzorg van thuiszorg en verpleeghuizen te krap is. 

Continuïteit is de centrale doelstelling van samenwerking binnen de regio 

Continuïteit van zorg is te zien als centrale doelstelling van samenwerking in ketens en netwerken. Maar de relatie is niet één op éen. Samenwerking kan bijvoorbeeld ook de betaalbaarheid van de zorg dienen door doublures in diagnostiek te verwijderen. Samenwerking kan ook dienen om de bestaanszekerheid van de instelling te verhogen door een vaste instroom van verwezen patiënten te realiseren.   

Ook andere activiteiten dan samenwerking kunnen continuïteit van zorg verhogen. Denk aan het ontwerpen van multidisciplinaire standaarden en aan regionale zorgpaden. Deze regelen dat er afstemming ontstaat binnen en tussen professionele groepen met verschillende disciplines. By the way, bij samenwerking kennen professionals elkaar persoonlijk. Bij afstemming hoeft dat niet het geval te zijn.  

De vier aspecten hangen met elkaar samen. Schaarste aan personeel en geld bedreigen de vier aspecten tegelijk. Daardoor kan versnippering, patiënten dumping, eigen toegangsregulering en negatieve beeldvorming over en weer ontstaan. 

Samenwerking en sturing 

Continuïteit van zorg is een belangrijk onderwerp dat te weinig aandacht krijgt, maar impliciet wordt aangeduid als er geroepen wordt om samenwerking en sturing op regionaal niveau. De daadwerkelijke continuïteit van zorg (op patiënten niveau) is evenwel wat anders dan het niveau van samenwerking en sturing (managementniveau en sturingsniveau). Daarom spreken wij in het vervolg van dit artikel over professionele continuïteit van zorg zoals omschreven door Haggerty en collega’s, versus bestuurlijke continuïteit. Aspecten van deze laatste zijn bestaanszekerheid van de instelling ook wel genoemd institutioneel belang, financiële continuïteit die bekend staat als solvabiliteit en liquiditeit en ten derde de juridische continuïteit ofwel rechtszekerheid. Een nieuwe regering, instantie en instellingsbestuur kan niet zomaar zonder dragende argumentatie bestaand beleid en regels veranderen.  

Bestuurlijke samenwerking zoals bij regioplannen en transformatieplannen van het IZA beogen vaak de professionele continuïteit te verhogen. Wat daarbij aandacht krijgt op dat managementniveau is het opstarten van programma’s en trajecten. Wat er dan gebeurt, is dat er onwillekeurig een kloof tussen de niveaus ontstaat: denken dat bestuurlijke samenwerking leidt tot meer professionele continuïteit.  

Daarvoor is meer nodig. Hieronder gaan wij verder met de vier dimensies van continuïteit van zorg als centrale doelstelling van samenwerking tussen professionals in netwerken, ketens, multidisciplinaire medische en sociale wijkteam, ecosystemen in de ggz en multidisciplinaire overlegvormen. 

De zeven kwaliteitsnormen van de IGJ 

In 2022 publiceerde de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd een leidraad voor continuïteit van zorg, zonder onderscheid te maken naar deze vier aspecten. Deze inspectie geeft zeven aanbevelingen: 

1. Zorgverleners zijn zich ervan bewust welke andere zorgverleners/ hulpverleners/ sociaal domein deel uitmaken van het zorgnetwerk. 

2. De patiënt of cliënt is in staat gesteld om zelf optimaal regie te voeren over zijn zorgverlening. 

3. Zorgverleners geven de andere zorgverleners in het zorgnetwerk de informatie die zij nodig hebben om goede zorg te kunnen verlenen. Waarbij de regie voor de overdracht van informatie altijd in handen blijf van de betreffende cliënt of patiënt. 

4. Eén persoon in het zorgnetwerk coördineert de zorg en stemt die op elkaar af. 

5. De cliënt en de zorg worden op goede wijze (‘warme overdracht’) overgedragen bij opname en ontslag uit een zorg- of jeugdhulpinstelling. 

6. Vervolgzorg is adequaat geregeld en de patiënt of cliënt en zo nodig familie/mantelzorger wordt daarin tijdig betrokken en geïnformeerd. 

7. De organisaties van de zorgverleners stellen tijd en middelen beschikbaar om samen te werken in het zorgnetwerk rond de patiënt/cliënt. 

Graag nemen wij deze normen over als toetsingskader van professionele continuïteit.  

Continuïteit van zorg wordt verwaarloosd 

Wij onderkennen vijf bedreigingen voor de professionele continuïteit.  

• Geen enkele zorgaanbieder heeft Continuïteit van zorg als core business. Artsen trekken zich terug op medische diagnostiek en behandeling. Dat zijn hun kerntaken. Onderbouwde verwijzing naar sociaal domein staat onder druk want dat is vaak franje.  

• Zorgverzekeraars betalen alleen per consult of per verrichting. Niet voor rondomtijd om bijvoorbeeld overleg te plegen met een andere professional of een goede overdracht aan een vervangende collega. 

• Er is sprake van eilandautomatisering bij zorgaanbieders. Ziekenhuizen kunnen zelden scans en andere vormen van beelddiagnostiek uitwisselen. Continuïteit van digitale informatie is suboptimaal.  

• Cherry picking door specifieke instellingen. Instellingen voor langdurige zorg zijn gericht op specifieke zorgzwaarte pakketten of op specifieke cliëntengroepen in de ggz. Wie lijdt aan multimorbiditeit kan daardoor niet goed terecht in vervolgzorg.  

• Continuïteit van zorg is niet opgenomen als kwaliteitsaspect in het rapport To Err Is Human van het Amerikaanse Institute of Medicine. Het IoM noemt wel: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en rechtvaardigheid. Het concept continuïteit past niet in IoM-kwaliteitsconcept dat uitgaat van de individuele professional. Immers, bij continuïteit zijn tenminste twee professionals betrokken.  

Al met al concluderen wij dat de professionele continuïteit van zorg heden ten dage verwaarloosd wordt. Dat komt mede omdat onduidelijk is welke instantie de continuïteit van zorg borgt.   

Wie borgt de continuïteit van zorg? 

Het ligt voor de hand dat de leiding van een samenwerkingsverband verantwoordelijk is voor de vier aspecten van continuïteit van zorg, waarmee dit artikel begint. Veelal is zo’n verband ook opgericht om deze aspecten te bevorderen. To keep it simple: elk samenwerkingsverband in de regio zou een jaarlijkse reflectie of intervisie kunnen organiseren op basis van de zeven hierboven genoemde IGJ-geboden. Dat is prima, maar wat te doen als continuïteit gevaar loopt en instellingen vasthouden aan eigen instroommanagement van patiënten, eilandautomatisering en autonoom ontslagbeleid hanteren ook al ontbreekt vervolgzorg? Zorgverzekeraars en IGJ die met samenwerkingsverbanden te maken hebben zouden de borging bij verwaarlozing van continuïteit kunnen versterken door vragen te stellen zoals:  

• Worden instroom, behandelduur en uitstroombestemming van cliënten en patiënten binnen de keten gemeten en vormen deze data onderwerp voor reflectie? 

• Bestaat er een kwaliteitssysteem dat specifiek de continuïteit borgt door bijvoorbeeld gemeenschappelijke multidisciplinaire scholing, casusbesprekingen en eigen statistisch onderzoek op basis van Google Analytics.  

• Worden leden van een netwerk of keten erop aangesproken als zij onvoldoende continuïteit van zorg leveren? 

• Bestaat er een keten klachtenfunctionaris als een overdracht van zorg tussen professionals onderwerp van een klacht is? 

• Vindt er openbare verslaglegging plaats van geboden continuïteit? 

Wat is de rol van de patiëntvertegenwoordigers in de borging van de continuïteit? 

Regionale samenwerkingsverbanden hebben niet de wettelijke plicht om cliëntenraden op te richten. Soms bestaat wel zoiets: De leiding van postpolio netwerk van VUmc patiënten heeft een eigen niet-wettelijke cliëntenraad. Voor ons is het een open vraag of dergelijke raden er moeten komen voor samenwerkingsverbanden. Het alternatief is patiëntenorganisaties en hun vertegenwoordigers betrekken bij de kwaliteitsborging. Die zijn evenwel sterk gericht op het nationaal niveau van beleidsvorming en niet op regionaal niveau. Samenwerking van cliëntenraden en patiëntenorganisaties ligt voor de hand maar ligt toch ook achter de horizon. Beide entiteiten hebben het druk genoeg met hun eigen core business.  

Kortom, beste lezer: 

• Hanteer Haggertys concept van continuïteit van zorg als één geheel en voeg het begrip toe als een van de aspecten van professionele kwaliteit van zorg. 

• Onderscheid professionele continuïteit van zorg en continuïteit van bestuur en management in zorgnetwerken en-ketens.  

•  Eilandautomatisering en afwentelgedrag bedreigen professionele continuïteit van zorg: spreek elkaar hierop aan. 

• Borg professionele continuïteit van zorg met onder meer intervisie, een keten klachtenfunctionaris en gemeenschappelijke scholing 

Betrek patiëntvertegenwoordigers en hun achterban alsmede cliëntenraden bij de borging van de continuïteit.  

Over de auteurs  

Guus Schrijvers was hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht, is gezondheidseconoom en redacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie. 

Robert Mouton is opgeleid als filosoof en master of public health, werkte in diverse staffuncties in de gezondheidszorg en is hoofdredacteur van de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.  

Zoektermen op internet:

Robert Mouton, Guus Schrijvers, editorial, IGJ, Haggerty, continuïteit, Treeknormen, netwerk, samenwerking, beleidsontwikkeling, kwaliteit van zorg