Door Wim van Harten, em. hoogleraar Kwaliteitsmanagement en Zorgtechnologie Universiteit Twente.

Kankerzorg groeit van 2022 tot 2050 van 4,7 naar 12,8 miljard euro

Het aantal kankerpatiënten is de afgelopen jaren met enkele procenten per jaar gestegen. De kosten van behandeling stegen veel harder. Vooral bij relatief jongere patiënten, bij sommige hematologische tumortypes, melanoom en longkanker waar vooral immunotherapie opkwam, stegen de kosten sterk. Dit bleek uit een recente analyse van IKNL/RIVM.

In de periode van 2003 tot 2019 stegen de kosten van kankerbehandeling in Nederlandse ziekenhuizen van € 771 miljoen naar € 3,7 miljard (prijspeil 2019). Vooral de kosten van nieuwe Dure GeneesMiddelen (DGM) bepalen de omvang van de stijging. Voor een aantal diagnoses, zoals melanoom en gebruik om de tumor voorafgaand aan de operatie in omvang te doen slinken (neo-adjuvante behandeling) is dat overigens goed nieuws, omdat er aanmerkelijke verbetering in overleving optreedt of veel minder uitgebreide chirurgie nodig is.

De geschetste trends zijn vrijwel één op één de verwachting voor de toekomst. De verwachte nieuwe kankergevallen blijven voorlopig met enkele procenten per jaar stijgen. Enorm veel nieuwe en soms veelbelovende middelen zitten in de pijplijn. Enerzijds kunnen patiënten verdere verbetering van hun overleving verwachten, maar tegelijk is dit een flinke financiële druk op het macrobudget.

Voor 2022 waren de uitgaven aan kanker € 4,7 miljard en voor 2050 wordt een verdere groei naar € 12,8 miljard verwacht. Welk aandeel dure geneesmiddelen daar van uitmaakt is niet geheel duidelijk, maar de genoemde IKNL/RIVM analyse suggereert dat, als we daar geen controle op krijgen, er en groot financieel probleem ontstaat. Is dat zo?

Nederlandse ziekenhuiszorg is relatief goedkoop…

Ziekenhuiszorg in Nederland is relatief efficiënt en goedkoop ten opzichte van ons omringende landen. Daarentegen is onze langdurige zorg wel zo´n 30% duurder en die stijgt macro gezien ook nog eens harder, dus per saldo zitten we in een kopgroep van westerse landen qua totale zorguitgaven. De door de overheid geboden financiële ruimte om groei van nieuwe gevallen op te vangen of nieuwe dure behandelingen te introduceren is beperkt. Als onderdeel van landelijke akkoorden wordt steevast minder dan 1% ruimte voor volume groei vastgesteld. Als -bij gelijkblijvende behandelkosten- de groei van het aantal kankerpatiënten zo´n 2,5% per jaar is, moet dat ofwel door efficiëntie verbetering ofwel door verdringing ten opzichte van andere patiënt- en/of kostencategorieën gebeuren. Die incidentie-ontwikkeling is dus op zich al een stevig financieel probleem.

… en de uitgaven aan geneesmiddelen zijn laag

Dan de kosten van behandeling en met name die van nieuwe DGM. De farmaceutische branche betoogt steeds dat de totale uitgaven aan geneesmiddelen stabiel zo’n 7 á 8% van het Nederlandse macrozorgbudget bedragen en zij zich dus zeer verantwoord gedragen. Dat percentage klopt op zich, maar er zitten lastige trends onder deze cijfers.

Het ziekenhuisbudget is te krap, maar dankzij niet te vinden personeel is er ruimte voor dure geneesmiddelen

Allereerst zijn de kosten van DGM vanaf 2005 onderdeel van het ziekenhuisbudget gemaakt. Bij die overgang bedroeg het totaal aan DGM uitgaven € 300 miljoen per jaar en dat is in 2022 naar €1.7 miljard gestegen. Waar we startten met 0,6 %, is dat inmiddels naar 11% van het macro ziekenhuisbudget gegroeid. Een gemiddeld macro groeipercentage van 0,5% (en in het huidige IZA is dat 0%) is al te weinig om de stijgingen vanwege stijgende incidentie en prevalentie op te vangen. Daar komen nu de nieuwe DGM nog bij. Deze laatste behandelkosten dragen daarom nog eens stevig extra bij aan het verdringen van zorg voor andere patiënten en binnen de ziekenhuizen bijvoorbeeld de inzet van personeel, zoals verpleging. De IZA -partijen hebben zich dat wel gerealiseerd. In het lopende akkoord is afgesproken dat bij een groei van DGM die hoger is dan 0.5% EN een overschrijding van het macro budget kader, een fiftyfifty bijdrage vanuit VWS wordt gedaan bovenop het macro ziekenhuiskader.

Waarschijnlijk gaat dat niet gebeuren, omdat met name gebrek aan personele-, en dus productie capaciteit, volledige benutting van dat macrokader onwaarschijnlijk maakt. Dat betekent dat het aandeel DGM ten opzichte van het ziekenhuismacrobudget procentueel nog harder stijgt. Voor de vacatures van het personeel dat nu niet aangesteld kan worden, is dan na enkele jaren geen financiële ruimte meer. Een soort van ongemerkte verdringing dus.

Risico´s van huidig beleid

Hieronder volgt een overzicht van risico’s van het tegenwoordige beleid.

• De ziekenhuissector is opgezadeld met een onbeheersbaar probleem, dat ook nog groter dreigt te worden. Het is een cynische constatering, de ziekenhuiszorg is relatief gezien efficiënt en goedkoop en datzelfde geldt voor de kosten van geneesmiddelenzorg in Nederland. Er zijn natuurlijk maatregelen nodig om de kosten te blijven beheersen, maar bezien van uit macro-deelkaders voor de ziekenhuiszorg is de huidige situatie niet houdbaar.
• Het aantal nieuwe kankerpatiënten blijft stijgen en door het uitblijven van effectief preventie beleid (roken, omgevingsfactoren en overgewicht) zal dit vooralsnog weinig veranderen. Overigens levert die preventie -zeker op lange termijn- zelden kostenbesparing op.
• De pijplijn van dure en steeds duurdere geneesmiddelen is indrukwekkend. Hoezeer we ook proberen op effectiviteit en acceptabele kosten te sturen, het is onmogelijk een hek om Nederland te zetten. Een verdere groei van het DGM budget is onvermijdelijk. Het huidige stille verdringingsmodel kan doorgaan omdat geen verpleegkundige de dagelijkse krapte in verband brengt met DGM.

Zeven maatregelen om kosten te beheersen en verdringing te beëindigen

1. Allereerst is een veel kritischer toelating van nieuwe middelen afgesproken. Strenge selectie van echt effectieve middelen is echter nog niet zo simpel. Als middelen wel voldoende waarde toevoegen maar te duur zijn, duren de onderhandeling tussen VWS en het farmaceutische bedrijf lang. Dan verblijven DGM tal van jaren in de sluis. Daarom is het niet zo gek naar de toelatingsprocedure in andere landen te kijken. Dat betekent selectievere en snellere toelating. Met de groeiende beschikbaarheid van Real World Data, is bij gebrek aan gebleken effect verwijdering uit het pakket steeds beter te onderbouwen.
2. Ook wordt ingezet op passender (terughoudender) voorschrijven; dat zal zeker in beperkte mate mogelijk zijn. Veel evidence voor al te uitbundig voorschrijven door Nederlandse oncologen is er niet, dus groot schat ik dat mogelijke effect niet in.
3.  Daarnaast is een interessante beweging die van kostenbesparing door met name dose reducing trials (klik hier en hier) en wait-and-seebenaderingen zoals bij prostaatkanker en laaggradige vormen van borstkanker. Door de industrie wordt zelden beargumenteerd waarom de dosering van dure geneesmiddelen zo hoog moet zijn als bij registratie aangegeven. Behandelaars zijn daarom initieel aarzelend (want je wijkt van een geregistreerde dosis indicatie af) maar gaan vaker over tot trials waarbij lagere dosering of enkele neo-adjuvante giften worden geven en die blijken vaak even effectief. Het vraagt wel om moedige dokters. De industrie is in financiering zelden geïnteresseerd, want het reduceert hun omzet. Daarom wordt dit type onderzoek toenemend door verzekeraars gezamenlijk of ZonMW betaald.
4. Transparantie over prijzen en maatschappelijk verantwoord prijsbeleid zijn zaken waar al langer voor gepleit wordt, tot en met resoluties in het Europees parlement. Allereerst omdat veel basaal geneesmiddelenonderzoek publiek gefinancierd is. Tenzij het mogelijk is om op basis van ziekenhuisbereiding te produceren, zoals bij CAR-T cel behandeling, lukt het slecht tot maatschappelijk verantwoorde prijsstelling te komen. Dit vraagt Europees beleid, maar het lijkt er op dat met name landen met eigen farmaceutische industrie regelgeving traineren.
5. Datzelfde geldt voor het inzetten op meer transparantie. De hoge prijzen worden verdedigd door de waarde die het middel toevoegt en de eerder gemaakte R&D kosten, maar daar krijgen we geen objectief zicht op. Uniforme en transparante prijsstellings-methoden hebben tot nu toe geen kans gekregen. Eenmaal op de markt is vervolgens weinig logica te ontdekken in gevonden prijsverschillen tussen en binnen landen. Door onnavolgbare kortingen op de formele lijstprijzen verschillen echte prijzen die ziekenhuizen in Europa betalen soms tot wel 100% van elkaar. Binnen de Europese commissie circuleren concept-besluiten om de EU te laten onderhandelen met grote farmaceutische bedrijven zoals ook is gedaan bij de inkoop van anti-coronavaccins.
6. De onderhandelingspositie van nationale overheden en ziekenhuizen blijkt erg zwak. Transparantie, zeker als je daar de onderliggende kosten van R&D bij betrekt, gaat zeker tot kostenreductie leiden, bleek uit een internationaal economisch experiment, dat mijn collega’s en ik met de faculteit economie van de UvA hebben uitgevoerd. Werken met geaggregeerde en geanonimiseerde DGM datasets om te benchmarken- zoals Menzis in Nederland doet- is iets wat ook op veel grotere, internationale schaal mogelijk is.
7. Ten slotte is het nodig dat er meer financiële ruimte komt om de enorme DGM kostenstijging op te kunnen vangen zonder verdere verdringing van ziekenhuiszorg. De beste oplossing is een afgezonderd deelbudget, iets waar KWF al eerder voor gepleit heeft (7). Het kan als compromis ook door ruimere volumegroei van het ziekenhuiskader overeen te komen. Als men macro gezien tevreden is over het kostenbeheersendeffect door het onderbrengen van de verantwoordelijkheid voor nieuwe DGM bij de ziekenhuizen, is dat politiek gezien waarschijnlijk het meest aanvaardbaar.

Kortom

• De kosten van dure kanker-geneesmiddelen stijgen van 2022 tot 2050 van 4,7 naar 12, 8 miljard euro.
• De ziekenhuissector is nu al opgezadeld met een onbeheersbaar probleem, dat ook nog groter dreigt te worden.
• Binnen het IZA moeten de kosten van de ziekenhuiszorg tegen constante prijzen gelijk blijven, zo stelt het IZA.
• Europees gezien is de ziekenhuiszorg in Nederland relatief goedkoop en efficiënt.
• De beste oplossing is het toekennen aan ziekenhuizen van een afgezonderd deelbudget voor dure geneesmiddelen.
• Als we met deze oplossing wachten tot zichtbaar wordt dat de wal het schip keert, is de verdringing van personele- en overige ziekenhuiskosten al veel verder dan gedacht.

Over de auteur

Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.h.vanharten@utwente.nl

Zoektermen voor internet

Wim van Harten, ziekenhuizen, eerste lijn, Dure GeneesMiddelen, kankerpatiënten, IZA, kostenbeheersing, ziekenhuisbudget, verdringing