Door Jesper Dros.

Samengevat proefschrift:

• Dros JT, Substitution of care: Alignment of incentives within the Dutch healthcare system, academisch proefschrift, Tilburg University, 15 december 2025.

Inleiding van de redactie

Hieronder volgt een bespreking van een proefschrift over substitutie in de curatieve zorg. Deze samenvatting focust op de onderzoeksresultaten en vormt een inkorting van de Nederlandse samenvatting opgenomen in het proefschrift. De dataverzameling voor het proefschrift sloot ongeveer een jaar vóór publicatie af. Op verzoek van de redactie heeft de auteur hieronder

• enkele ontwikkelingen beschreven die plaatsvonden na de dataverzameling.
• De op internationaal publiek gerichte implementatie-aanbevelingen toegespitst op Nederland.

Hieronder ontbreken een verantwoording van de keuze van het onderzoeksthema, van de gebruikte definities en van de gekozen onderzoeksmethoden. Evenmin gaat de bespreking in op de beperkingen van de uitgevoerde studies en de vergelijking van de onderzoeksresultaten met die van andere auteurs. Wie meer wil weten over deze aspecten van het proefschrift, kan terecht in de digitale versie.

Zorg verplaatsen lukt alleen als het systeem meebeweegt

In mijn proefschrift onderzocht ik waarom substitutie van zorg, het verplaatsen van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn, in de praktijk minder vanzelfsprekend is dan in beleid wordt verondersteld. De centrale vraag was: onder welke voorwaarden kiezen patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars daadwerkelijk voor zorg dichter bij huis, en wanneer werken financiële en organisatorische prikkels die beweging juist tegen? Die vraag is urgenter geworden. In het Integraal Zorgakkoord staat dat zorg vaker dichtbij huis of digitaal moet worden geleverd, terwijl complexe zorg waar nodig geconcentreerd blijft. Dat akkoord is ingegeven door stijgende zorgvraag, vergrijzing en arbeidsmarktkrapte (Rijksoverheid, 2026).

Het proefschrift laat zien dat substitutie geen technisch verhuisproject is. Het is geen kwestie van “dezelfde zorg op een andere plek”. Substitutie vraagt om samenhang tussen toegang, betaling, capaciteit, contractering en informatie. Als één van die onderdelen niet in lijn ligt met substitutie, kan een goed bedoeld beleid averechts uitpakken.

Eigen risico: kleine drempel, grote gedragsreactie

Een belangrijk deel van mijn onderzoek gaat over het verplicht eigen risico. Dat eigen risico bedraagt in 2026 €385 voor volwassenen en geldt voor veel zorg uit het basispakket, maar bijvoorbeeld niet voor huisartsenzorg (Rijksoverheid, 2026). Juist dat onderscheid is relevant voor substitutie: de huisarts is vrijgesteld, maar veel vervolgzorg in de eerste of tweede lijn niet.

In hoofdstuk 2 onderzocht ik met routinematig verzamelde zorgdata, of patiënten hun zorggebruik aanpassen aan de mate waarin zij hun eigen risico hebben verbruikt. Dat bleek het geval. Patiënten met knie- of heupartrose die hun eigen risico nog niet hadden verbruikt, maakten minder gebruik van fysiotherapie. Dat is relevant, omdat fysiotherapie juist een laagdrempelige vorm van zorg is die zwaardere of duurdere zorg kan helpen voorkomen. Recentelijk hebben meerdere verzekeraars fysiotherapie bij knie- en heupartrose hebben vrijgesteld van het eigen risico, een positieve ontwikkeling in het kader van substitutie (VGZ, 2025; Zilveren Kruis, 2026).

Opgemaakt eigen risico versnelt verwijzing naar specialist

In hoofdstuk 6 keek ik naar patiënten met COPD, een chronische longaandoening. Daar zag ik dat patiënten sneller een verwijzing naar de medisch specialist opvolgden wanneer hun eigen risico al was opgemaakt. Wanneer zij dat eigen risico nog niet hadden verbruikt, trad vaker vertraging van het opvolgen van de verwijzing op. Die vertraging hing samen met een hoger risico op opname op de Intensive Care (IC), wat wijst op mogelijke negatieve gevolgen voor de gezondheid.

Dit is een ongemakkelijke maar belangrijke boodschap. Financiële prikkels die bedoeld zijn om onnodig zorggebruik te remmen, kunnen ook noodzakelijk zorggebruik uitstellen. Dat speelt niet alleen bij ziekenhuiszorg, maar ook bij paramedische zorg die juist substitutie mogelijk moet maken. Wie zorg wil verplaatsen, moet dus niet alleen kijken naar het aanbod, maar ook naar de betaalbaarheid voor patiënten op het moment dat zij moeten beslissen.

De eerste lijn heeft capaciteit nodig, niet alleen verwachtingen

In hoofdstuk 3 komt de inzet aan de orde van de praktijkondersteuner huisarts – geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ). Deze professional ondersteunt de huisarts bij patiënten met psychische klachten en kan bijdragen aan het voorkomen van verwijzingen naar de basis- en specialistische GGZ. Mijn analyses lieten zien dat voor patiënten van huisartsenpraktijken waar de POH-GGZ relatief veel wordt ingezet, het gebruik van basis- en specialistische GGZ afneemt.

Dat resultaat sluit aan bij de Nederlandse actualiteit. De druk op de huisartsenzorg en GGZ is groot, terwijl het IZA juist inzet op sterkere regionale samenwerking, samenwerking tussen huisartsenzorg, GGZ en sociaal domein, en zorg dichtbij waar dat kan (Zorgakkoorden, 2026). De Visie Eerstelijnszorg 2030 benadrukt hechte wijkverbanden en regionale eerstelijnssamenwerkingsverbanden als fundament voor toegankelijke zorg (Zorgakkoorden, 2026).

Een relevante ontwikkeling is dat de NZa per 1 januari 2027 een nieuwe beleidsregel mogelijk maakt voor bekostiging van regionale eerstelijnssamenwerkingsverbanden en hechte wijkverbanden. Die bekostiging richt zich op de gezamenlijke inzet die nodig is om de eerste lijn goed te laten functioneren, maar niet direct aan één individuele patiënt zijn toe te rekenen, zoals afstemming tussen professionals (NZa, 2026). Dat is precies het soort randvoorwaarde dat substitutie nodig heeft.

Zorgverzekeraars kunnen sturen, maar niet zonder samenwerking

In hoofdstuk 5 onderzocht ik de rol van zorgverzekeraars. Zij hebben in het Nederlandse stelsel een sleutelpositie: zij kopen zorg in, maken afspraken met aanbieders en kunnen substitutie faciliteren. Tegelijkertijd lopen zij in de praktijk tegen grenzen aan. Mijn onderzoek wijst op belemmeringen door concurrentieregels, marktmacht van ziekenhuizen en complexe bekostiging. Dat is herkenbaar in de huidige discussie over passende bekostiging. De NZa stelt dat bekostiging de patiënt en inhoud moet volgen, maar dat de bestaande bekostiging van de medisch specialistische zorg de beweging naar passende zorg nog onvoldoende ondersteunt (NZa, 2026). Zolang omzetprikkels in het ziekenhuis, productieafspraken, dbc-systematiek en jaarcontracten sterker zijn dan regionale langetermijndoelen, blijft substitutie kwetsbaar.

ACM: Samenwerking draagt bij aan betere, efficiëntere en innovatievere zorg

Mijn onderzoek laat ook kansen zien. Langetermijncontracten, regionale samenwerking en digitale innovaties kunnen substitutie ondersteunen. Zorgverzekeraars kunnen daarbij meer samenwerken dan zij vaak denken: de ACM geeft in haar beleidsregel over afspraken rond Juiste Zorg op de Juiste Plek aan dat samenwerking, ook tussen concurrenten, kan bijdragen aan betere, efficiëntere en innovatievere zorg, mits aan de voorwaarden wordt voldaan (ACM, 2026). Volwaardige betrokkenheid van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten(vertegenwoordigers) dient ertoe dat de marktpartijen bij het maken van de afspraken rekening houden met de verschillende invalshoeken en belangen. Dat vergroot de kans dat hun substitutie afspraken de publieke belangen in de zorg zullen dienen. Dat vraagt om onderling vertrouwen en meerjarige zekerheid.

Verleg verevening per zorgsoort naar verevening per aandoening

Een specifiek aandachtspunt is de risicoverevening. In mijn proefschrift beschrijf ik dat risicoverevening substitutie onbedoeld kan ontmoedigen wanneer compensatie te sterk is gebaseerd op historisch zorggebruik. Dan kan minder tweedelijnszorg ook betekenen dat toekomstige compensatie lager uitvalt. Een alternatief is om risicoverevening meer te baseren op aandoeningen dan op zorggebruik. Daarmee wordt voorkomen dat verzekeraars financieel worden gestraft wanneer substitutie slaagt.

Data maakt zichtbaar of substitutie echt plaatsvindt

De analyses in mijn proefschrift zijn gedaan op basis van elektronische patiëntendossiers en declaratiegegevens. Door zulke databronnen te combineren, ontstaat zicht op zorgtrajecten: wie gebruikt welke zorg, op welk moment, na welke verwijzing en tegen welke kosten? Dat is essentieel om te beoordelen of beleid uitpakt zoals bedoeld.

De Nederlandse beleidspraktijk beweegt ook die kant op. De monitor “Passende Zorg als norm” is opgezet om zichtbaar te maken in hoeverre partijen de beweging naar passende zorg maken (Rijksoverheid, 2025). Dit geldt ook voor de monitor “Beweging naar een sterkere eerste lijn”, die onder andere kijkt naar veranderende patiëntenstromen in de eerste lijn (Nivel, 2024).

Er is nog veel belangwekkend onderzoek te doen naar substitutie

Substitutie moet niet alleen worden beschreven in beleid, maar ook gevolgd in de data. Een greep uit vragen waar toekomstig onderzoek antwoord op zou kunnen geven: Dalen verwijzingen naar de tweede lijn wanneer eerstelijnscapaciteit stijgt? Wordt ziekenhuiszorg daadwerkelijk voorkomen, of alleen later geleverd? Neemt de druk op huisartsen toe? Verschuiven kosten tussen sectoren, of verdwijnen ze ook echt uit het systeem? Daarbij is het van belang dat beleidsmaatregelen zo worden ontworpen dat ze later evalueerbaar zijn. Als nieuwe bekostiging, contractvormen of regionale programma’s worden ingevoerd zonder duidelijke definities, startmomenten en datakoppelingen, wordt achteraf moeilijk vast te stellen wat het effect was. Mijn proefschrift pleit daarom niet voor méér registratielast, maar voor slimmere evaluatie aan de voorkant.

Kortom

Mijn belangrijkste conclusie is dat substitutie stokt wanneer het beleid meer vraagt van patiënten, professionals en verzekeraars dan het systeem mogelijk maakt. Substitutie vraagt dus niet alleen om goede bedoelingen, maar om een systeem dat die beweging ook beloont, mogelijk maakt en zichtbaar volgt.

Over de auteur

Jesper Dros schreef zijn proefschrift binnen de gezamenlijke onderzoekswerkplaats Routine Zorgdata voor Passende Zorg van het Nivel en Zorginstituut Nederland. Sinds 2025 werkt hij als onderzoeker en data analist bij Vektis. Hij is bereikbaar via jesperdros@gmail.com

Zoektermen voor internet

Jesper Dros, beleidsontwikkeling, JT Dros Substitution of care Tilburg University 2025, eigen risico barriere substitutie van zorg, COPD verwijzing medisch specialist IC opname, POH-GGZ effect op tweedelijns zorggebruik, NZa beleidsregel regionale eerstelijnssamenwerking 2027, perverse prikkels DBC systematiek passende zorg, ACM beleidsregel samenwerking Juiste Zorg op de Juiste Plek 2026, risicoverevening per aandoening substitutie, monitor Passende Zorg als norm Rijksoverheid, slimmere evaluatie aan de voorkant zorgdata.