Door Karel-Peter Companje, medisch historicus.

Inleiding van de redactie

Tijdens de afgelopen verkiezingscampagne viel op, dat menig bestuurder en kandidaat-politicus uitspraken deed over de Zorgverzekeringswet. Veelal deden zij dat in aansluiting op teksten in hun verkiezingsprogramma’s of op documenten die hun eigen organisatie uitbracht. De meeste suggesties betroffen het plaatsen van regionale regie bij de zorgverzekeraar met het grootste regionale marktaandeel. Daarmee verliest de zorgverzekeraar zijn status als schadeverzekeraar: deze draagt dan als regisseur de volle verantwoordelijkheid voor een regionaal zorgaanbod. Dit is juridisch lastig vanwege Europese Wetgeving en Richtlijnen. Van countervailing power is dan geen sprake meer: de ene verzekeraar is de baas. Daarnaast kwamen suggesties naar voren om een deel van de ZVW-gelden over te hevelen naar het sociale domein. De uitvoering van de suggesties over regionale regie en over sociaal domein betekenen grote veranderingen in de Zorgverzekeringswet, de status van de verzekeraar, de WMO, de marktwerking en de machtsverhoudingen tussen partijen. In een apart artikel gaf de redactie hier al commentaar op. Klik hier en hier.

Het verleden leert dat enorme wijzigingen een invoeringsperiode nodig hadden van tien tot twintig jaar. Wij vroegen de medisch historicus Karel-Peter Companje om in een aantal artikelen de geschiedenis van de Zorgverzekeringswet en haar voorgangers te schetsen. Hieronder volgt de  derde aflevering in een reeks. Klik hier voor afleveringen één en twee.

Inleiding

De dekking van het risico van geneeskundige zorg voor minvermogenden in Nederland werd in 1900 geleverd door een scala van ziekenfondsjes en fondsen in de steden en, in mindere mate, op het platteland. Het kabinet-Kuyper (1901-1905) slaagde er niet in om de ziekteverzekering, geneeskundige zorg en ziekengeld, voor arbeiders in een wetgeving te regelen. In het kabinet-Van Heemskerk (1908-1913) ontwikkelde A.S. Talma een nieuw model, waarin de uitkering van ziekengeld bij ziekte en ongeval van arbeiders gescheiden werd van de verzekering van geneeskundige zorg. De koppeling was indirect: er werd ziekengeld uitgekeerd als de zieke arbeider kon aantonen dat hij verzekerd was bij een erkend ziekenfonds. Het ziekenfondsbestel en de artsen met hun belangenorganisatie Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, NMG, vormden door deze constructie samen een markt, die de NMG met haar ziekenfondsbeleid domineerde. Er ontstond een bijzonder bestel met eigen regels, dat uniek was in West-Europa.

Gaat de NMG voor belangenbehartiging van artsen of voor de wetenschap?

In 1890 kreeg de NMG met een aantal problemen tegelijk te maken: een tekort aan artsen, de ontwikkeling van specialismen, discussies over de medische armenzorg en moeilijkheden tussen artsen en ziekenfondsen op lokaal niveau¹. Rond 1890 bereikte het tekort aan artsen en apothekers, veroorzaakt door opleidings- en vakbekwaamheidseisen volgens de wet van 1865, het hoogtepunt. Het aantal inwoners per geneeskundige was gestegen van 1.383 in 1867 naar 2.258 in 1900. In het geneeskundig beroep ontstond een nieuwe differentiatie naast de algemeen opgeleide arts². Specialisatie werd nodig door de vooruitgang van de medische wetenschap en de ontwikkeling van het ziekenhuiswezen. Artsen wilden zich met hun specialisatie op de geneeskundige markt profileren. Om een naam te krijgen en een praktijk te beginnen openden zij vaak een polikliniek, waar patiënten gratis of tegen lage tarieven terecht konden. Specialisten en algemeen artsen, ofwel huisartsen, concurreerden met elkaar om de patiënten voor erkenning van hun beroep³. Daarnaast kregen de artsen ook te maken met andere medische beroepen als heilgymnastiek en tandheelkunde. Er waren vaak competentiegeschillen omdat de nieuwe disciplines elkaar overlapten.

Bij de NMG ontstonden naar aanleiding van deze problemen discussies over de vraag of zij van een wetenschappelijke club moest worden veranderd in een vakvereniging die haar leden bij de uitoefening bindende besluiten of voorschriften voor de uitoefening van de praktijk zou kunnen geven. In 1902 werd hiertoe beslist⁴. Dit betekende dat de NMG voor de materiële belangen van haar leden, hun honoraria en praktijken, mogelijke wettelijke regeling van een ziekteverzekering en de opstelling tegenover het ziekenfondsen stelling moest nemen. De wetgeving van Kuyper bleek een dode mus. De aankondiging van Talma in 1908 voor een poging tot een samenhangend bestel van arbeidersverzekeringen te komen dwong de NMG tot een reactie. In februari 1908 was nog niets bekend over de vormgeving en de uitvoeringsorganisatie van Talma’s plannen en dat gaf tijd om stelling te nemen⁵.

Ziekenfondsen: belangenbehartigers van artsen of van de verzekerden?

Hierbij had de NMG de keuze tussen directe of indirecte belangenbehartiging. Het bestuur was verdeeld. Sommigen waren van mening dat bij het verstrekken van geneeskundige zorg aan arbeiders gelet moest worden op de belangen van stand en welvaart van de artsen, apothekers en verzekerden⁶. Deze betroffen een zo laag mogelijke welstandsgrens, in feite een inkomensgrens, om de particuliere praktijk te versterken, een abonnementshonorarium voor de ziekenfondsverzekering en maximering van de ziekenfondspraktijk. Door verbetering van de materiële positie van de artsen zou vanzelf de ziekenfondsverzekering verbeteren. Anderen waren van mening dat bij de voorziening in geneeskundige zorg de ziekenfondsen zo goed mogelijk behooren te zijn ingericht. Door dit op de voorgrond te stellen zouden de belangen van artsen en apothekers vanzelf tot hun recht komen.

Het ontwikkelende ziekenfondsenbeleid van de NMG

Volgens bestuurslid en ziekenfondsspecialist C.F. Schreve was de verbetering van de Nederlandse gezondheidszorg het beste te realiseren door de ziekenfondsen in een institutioneel kader te plaatsen, dat door het mislukken van de ziekteverzekering van Kuyper en Veegens ontbrak. De NMG moest hiervoor een eigen concept bieden. Dit werd in mei 1908 uiteengezet in het lijvige Rapport omtrent den toestand der Ziekenfondsen in Nederland dat een vrijwel volledig overzicht bood van alle fondsen in Nederland met hun zwakheden en goede aspecten⁷.

Schreve had tijdens de jaarlijkse Algemene Vergadering van de NMG in 1901 de opdracht gekregen om met een commissie grondig eigen onderzoek te doen naar de ziekenfondsen in den lande⁸. Schreve en de zijnen hadden geen bezwaar tegen een wettelijke regeling van ziekengeld, maar wel tegen een verplichte verzekering van geneeskundige zorg. Deze moest aan het particulier initiatief van de bestaande ziekenfondsen worden overgelaten. De verbetering van de gezondheidszorg van de Nederlandse minvermogende was volgens de commissie het meest gebaat bij institutionele versterking van het particulier initiatief.

Artsen gaan ziekenfondsen goedkeuren

Dit was volgens de NMG te realiseren doordat:

• NMG-afdelingen geen ziekenfondsen mochten goedkeuren, die niet aan de aanbevelingen uit het rapport zouden voldoen. NMG-leden mochten niet met deze fondsen contracteren.
• In grote steden artsen verenigingen moesten oprichten of versterken, gericht op de belangenbehartiging tegen de ziekenfondsen. Zo bestond in Utrecht de Vereeniging van Artsen en Apothekers, die zich bemoeide met het bestuur van het winst beogende fonds de Voorzorg, zelf een ziekenfonds Hulp bij Ziekte oprichtte en strijd leverde met het onderlinge fonds Ziekenzorg dat streefde naar artsen en een apotheker in loondienst⁹.
• In regio’s en plaatsen waar onvoldoende fondsen waren, NMG-afdelingen zelf fondsen konden oprichten die aan de NMG-richtlijnen voldeden.
• Een fondsbestuur gelijkelijk zou moeten worden samengesteld uit vertegenwoordigers van verzekerden, artsen en apothekers.

Voorbeelden van NMG-eisen waar fondsen aan moesten voldoen waren welstandsgrenzen voor alleenstaanden en gezinnen, vrije artsenkeuze, contractering van alle te goeder naam en faam bekend staande artsen, abonnementshonoraria voor medische verrichtingen en geen uitsluitingen van verzekerden wegens ziekte¹⁰.

Het ziekenfondslid krijgt recht op geneeskundige zorg

Deze aanbevelingen sloten aan bij de ontwikkelingen in de praktijk. Veel NMG-afdelingen hadden al een eigen beleid ontwikkeld volgens deze richtlijnen. De eis voor de genoemde bestuurssamenstelling en modelfondsen waren wel nieuw. Dit NMG-standpunt stond in tegenstelling tot de principes van het onderling beheerd ziekenfondswezen zoals het Utrechtse Ziekenzorg, waar uitsluitend verzekerden de bestuursleden aanwezen.

Voor Schreve was gelijke behandeling van alle bij de ziekenfondsverzekering betrokkenen voorwaarde voor het succesvol functioneren van een fonds. Het ziekenfonds was voor hem een verzekeringsinstituut waar de medicus en de apotheker voor hun diensten een behoorlijk honorarium konden ontvangen. Het fondslid had recht op vereischte geneeskundige hulp […] uit hoofde van zijn, zij het dan ook geringe, premiebetaling¹¹. De artsenorganisatie erkende definitief dat de verzekerde recht had op het beleid van de verzekering van zijn zorg.

Gevolgen van het NMG-ziekenfondsbeleid: de zorg zelf verbeterde niet

Het NMG-programma voor hervorming van het ziekenfondsbestel had zijn beperkingen. Het bood door handhaving van de bestaande ziekenfondspraktijk met vrijwillige toetreding en nominale premie geen mogelijkheid voor verbetering van de gezondheidszorg door uitbreiding van de verstrekkingen met ziekenhuisverpleging en klinisch-specialistische zorg. Die waren voor de ziekenfondsverzekering onbetaalbaar. Met gemiddelde premies van ƒ0,10 tot ƒ0,25 cent per week per volwassene kon huisartsenzorg, medicijnen al dan niet met bijbetaling, verloskundige zorg en poliklinisch specialistische zorg worden verzekerd¹².

Vrije artsenkeuze wordt een recht

Schreve wist Talma er in 1912 van te overtuigen dat de welstandsgrenzen, ofwel de inkomensgrens voor toegang tot de ziekenfondsverzekering, af te stellen op de plaatselijke omstandigheden¹³. De keuze van de NMG voor versterking van de private vrijwillige fondsverzekering sloot aan bij de wettelijke scheiding door Talma van ziekengeld en geneeskundige zorg. Op aandringen van Schreve besloot het hoofdbestuur op 31 maart 1912 tot een bindend besluit waarbij leden van de NMG niet meer aan nieuwe ziekenfondsen mochten deelnemen, tenzij in de statuten was voldaan aan voorwaarden als vrije artsenkeuze en tripartite bestuurssamenstelling.

In 1913: een koepelorganisatie voor ziekenfondsen

In juli 1913 werd tijdens de ledenvergadering in Breda besloten dat er een Centrale Organisatie voor het ziekenfondswezen moest komen¹⁴. In de steden dienden onder de NMG-paraplu collectieve contracten met de plaatselijke ziekenfondsen worden afgesloten over verstrekkingen, premies en honoraria. Artsen mochten onder geen beding nog onafhankelijk contracteren. Scharen wij ons dus eensgezind onder het vaandel, dat hooghoudt onze positie, onzen stand!  

Deze contracten werden voor vijf jaar iedere keer afgesloten, al dan niet met gevechten tussen artsen, apothekers en ziekenfondsbesturen over honoraria, premies en uitbreiding van de verstrekkingen, zoals tandheelkunde. Er ontstonden nieuwe, lokale instellingen voor administratie, samenwerking en overleg. Tot de invoering van de verplichte ziekenfondsverzekering in 1941 groeide uit dit contractstelsel een geheel eigen rechtstelsel¹⁵.

De Maatschappijfondsen van de artsen worden de grootste groep ziekenfondsen

Daarnaast moesten de NMG-leden in afdelingen waar weinig tot geen ziekenfondsen waren, zoals in landelijke gebieden, de eerder genoemde modelfondsen oprichten. Deze zouden een rechtspersoonlijkheid bezittende eigenaar moeten hebben, ofwel de NMG zelf. Deze fondsen zijn daarom de geschiedenis ingegaan als Maatschappijfondsen. Zij zouden moeten voldoen aan de eisen volgens de bindende besluiten en de toelatingseisen volgens de Ziektewet. Ze werden de grootste groep ziekenfondsen. In 1936 waren er 48 Maatschappijfondsen die 1.096.195 zielen verzekerden op 3.337.823 van het totale ziekenfondsverzekerden¹⁶. Er waren 8.475.000 Nederlanders: 5.137.177 mensen waren onverzekerd, moesten een beroep doen op de medische armenzorg of hadden een particuliere ziektekostenverzekering.

Kortom

De artsenorganisatie beschikte op landelijk niveau over voldoende macht om voor artsen ongunstige ziekenfondswetgeving te beïnvloeden of te blokkeren. Op lokaal en regionaal niveau waren de NMG-afdelingen en samenwerkende apothekers in staat om het contracteer- en erkenningenbeleid voor toelating van huisartsen, apothekers, specialisten en paramedische beroepen met de ziekenfondsen te reguleren.  Met de collectieve contracten en de Maatschappijfondsen die vanaf 1914 werden opgericht en snel de belangrijkste groep ziekenfondsen werden, zorgde de NMG wel voor de institutionele verbetering van het ziekenfondsbestel, maar ondanks alle goede bedoelingen betekende dit, zoals eerder gezegd, nog geen grote verbetering van de gezondheidszorg.

Bronnen

1. K.P. Companje, Over artsen en verzekeraars. Een historische studie naar de factoren die de relatie ziekenfondsen – artsen vanaf 1827 op landelijk en regionaal niveau hebben beïnvloed (dissertatie; Utrecht 1997) 47.
2. K.P. Companje (red.), Tussen volksverzekering en vrije markt. Verzekering van zorg op het snijvlak van sociale verzekering en gezondheidszorg 1880-2006 (Amsterdam 2008) 212, en Companje, Over artsen en verzekeraars, 119.
3. K.P. Companje, Convergerende belangen. Belangenbehartiging van de zorgverzekeraars in historisch perspectief 1900-2002 (Zeist 2001) 18.
4. Companje, idem, 25.
5. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt, 259.
6. Archief van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (hierna NMG), inv.no. 20, Notulen van de vergaderingen van het hoofdbestuur, november 1909-december 1910, vergadering van 17 april 1910.
7. Nederl. Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, Rapport omtrent den toekomst der Ziekenfondsen in Nederland. 1^e Deel Toestand der bestaande fondsen. 2^e Deel Algemeene beschouwingen, Conclusiën. Bijlagen (Amsterdam 1908). (Hierna NMG, Rapport)
8. NMG, Rapport. Deel II, 79
9. Companje, Over artsen en verzekeraars, 89-91 en 95.
10. H.C. Sauer, Geneeskundige verzorging van de minvermogenden Zieke in Nederland (dissertatie; Amsterdam 1935) 49-50, NMG, Rapport. Deel II, 84-91.
11. NMG, Rapport. Deel II, 21.
12. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt, 268-269.
13. NMG, inv.no. 22, Notulen van de vergaderingen van het hoofdbestuur, januari-juni 1912, verslag van de vergadering van 26 mei 1912.
14. Companje, Over artsen en verzekeraars, 128-131.
15. Companje, Tussen volksverzekering en vrije markt, 296-299.
16. Companje, idem, 324.

Zoektermen voor internet

Karel Peter Companje, historisch feitje, zorgverzekeringswet geschiedenis, ziekenfonds geschiedenis, NMG medische geschiedenis, marktwerking in de zorg, medisch historicus Companje, ontstaan ziektekostenverzekering, Talma Ziektewet, Maatschappijfondsen, vrije artsenkeuze historie, geschiedenis Nederlandse gezondheidszorg