Door Elena Agachi, Jochen Mierau, Koert van Ittersum en Tammo Bijmolt. 

Samenvatting van: E Agachi E, JO Mierau, K van Ittersum and THA Bijmolt, The impact of a lifestyle behaviour change program on healthcare costs: Quasi-experimental real-world evidence from an open-access mobile health app in the Netherlands, Preventive Medicine, Volume 189, December 2024.

Doelstelling en onderwerp van het samengevatte onderzoek

Deze studie heeft als doel de impact van een mobiele gezondheidsapp (mHealth-app) op leefstijlveranderingen en de daaruit voortvloeiende zorgkosten te beoordelen. Met behulp van een difference-in-difference-benadering werden de zorgkosten van gebruikers van de app (interventiegroep) vergeleken met die van een vergelijkbare controlegroep van niet-gebruikers.

De geëvalueerde gezondheidsapp is het digitale programma SamenGezond van Menzis, dat actief was van 2012 tot 1 januari 2024. Deelnemers aan SamenGezond, die niet allen verzekerd waren bij Menzis, konden punten verdienen door gezond te leven: meer bewegen, gezonder eten, vaker ontspannen, beter slapen en stoppen met roken. Zij vulden regelmatig vragenlijsten in over hun activiteiten, namen deel aan uitdagingen, volgden gezondheidsdoelen en registreerden fysieke activiteiten via de app. Op basis van hun activiteiten verdienden zij gezondheidspunten, die gebruikt konden worden om in een webwinkel allerlei extra’s te kopen. In 2014 hadden meer dan 400.000 deelnemers zich aangemeld voor SamenGezond.

De onderzoeksmethode

In de samengevatte studie zijn de activiteiten in het programma van deelnemers van 2015 tot en met 2019 gerelateerd aan zorgkosten. Het onderzoek was gebaseerd op een quasi-experimenteel ontwerp: deelnemers aan SamenGezond werden op kenmerken zoals leeftijd, geslacht en SES-score (van hun woonwijk) vergeleken met een groep Menzisverzekerden die niet aan de app deelnamen. Voor beide groepen werden gedurende vijf jaar de wekelijkse activiteiten in de app en hun jaarlijkse zorgkosten gevolgd. Op die manier kwam een difference-in-difference studie tot stand. Op verzoek van de redactie presenteren we hier alleen de resultaten van deze studie. Voor een beschrijving van de onderzoeksmethode verwijzen we naar de oorspronkelijke publicatie in het peer-reviewed tijdschrift ‘Preventive Medicine’. In het oorspronkelijke artikel wordt tevens aandacht besteed aan 68 publicaties van internationale collega’s die gezondheidsapps evalueerden. Deze verwijzingen laten we in de onderstaande samenvatting achterwege.

Mobiele apps en veranderingen in leefstijl: wat zegt de wetenschappelijke literatuur hierover?

Onze voorafgaande literatuurstudie leverde de volgende bevindingen op:

• Onder programma’s voor gedragsverandering in leefstijl hebben mobiele apps de voorkeur vanwege hun potentieel voor personalisatie, populariteit en gemakkelijke toegang.
• Ze zijn ook effectief in het betrekken van kansarme groepen die aanzienlijk baat hebben bij verbeteringen in leefstijl.
• Dit maakt mobiele gezondheidsapps (mHealth) van vitaal belang om met beperkte middelen gezondheidsverschillen aan te pakken.
• Hoewel apps voor gedragsverandering effectief zijn gebleken bij het verbeteren van fysieke activiteit is onderzoek naar hun impact op de zorgkosten nog beperkt.

Beschrijving van het Samen Gezond programma

Het programma SamenGezond, een initiatief van zorgverzekeraar Menzis, startte in 2012. Het begon als een eenvoudige website met beperkte functionaliteit, voornamelijk ontworpen om basisinformatie over gezondheid te bieden. In 2017 werd het programma aanzienlijk uitgebreid met de introductie van een gezondheidsapp. Deze app biedt tools voor het bijhouden van fysieke activiteiten, het lezen van educatieve artikelen, het stellen van persoonlijke gezondheidsdoelen, het deelnemen aan gezondheidsquizzen, het ontvangen van online coaching en het behalen van een dagelijkse “Fitscore”. De app introduceert ook interactieve elementen zoals webgebaseerde chat, het personaliseren van doelen en het aangaan van gezondheidsuitdagingen. Gebruikers van de app kunnen punten verdienen door actieve betrokkenheid, die ingewisseld kunnen worden voor diverse producten zoals vouchers, kortingen, gadgets of donaties aan goede doelen.

Deze studie kwantificeert de zorgkosten voor de Zorgverzekeringswet door jaarlijkse kosten per persoon te berekenen, waarbij alle subcategorieën van verzekeringsclaims worden opgeteld: huisartsen, medicatie, specialistische zorg, psychiatrische zorg, paramedische zorg, thuiszorg, ouderenzorg, hulpmiddelen en andere kleinere kostenposten. Daarnaast werd het zorggebruik in fysieke termen gemeten aan de hand van het aantal ontmoetingen per jaar met elke zorgcategorie.

De geanalyseerde verzekeringsclaims zijn afkomstig uit twee bronnen: claims die gedekt worden door 1) de Zorgverzekeringswet en 2) de aanvullende verzekering van Menzis. Van de interventiepopulatie van 15.506 deelnemers had 54 procent een aanvullende verzekering.

Deze studie evalueert twee dimensies van app-gebruik: intensiteit, die wordt gekwantificeerd door het totale aantal punten dat jaarlijks wordt verdiend en frequentie, gedefinieerd als het percentage weken in een jaar waarin ten minste één punt wordt verdiend. Zowel de intensiteit als de frequentie van het gebruik van de mHealth-app hebben volgens de auteurs waarschijnlijk invloed op gezondheidsuitkomsten. Een hogere intensiteit van lichaamsbeweging is gekoppeld aan betere gezondheid en lagere sterftecijfers, terwijl frequent app-gebruik essentieel is voor gewoontevorming en onderhoud.

Het verzamelen van de data voor het onderzoek

Deze studie maakt gebruik van gegevens van 2015 tot 2019, afkomstig van door Menzis geregistreerde declaraties en van activiteitsgegevens vanuit de mHealth-app. De gegevens zijn geanonimiseerd en samengevoegd door een verttrouwde derde partij. De studie kreeg goedkeuring van de Institutional Research Board van de Rijksuniversiteit Groningen (Ethiek goedkeuringsnummer RDMPFEB20180831-7309).

De data-analyse richtte zich op twee deelnemersgroepen: de interventiegroep en de controlegroep. De interventiegroep bestaat uit 7.753 deelnemers die de mHealth-app in 2017 hebben aangenomen en beschikken over gegevens van twee jaar voor en na het starten met de gezondheidsapp. De controlegroep, eveneens bestaande uit 7.753 deelnemers, werd samengesteld met behulp van score-matching van personen die zich hebben geregistreerd voor het online programma maar de app niet gebruiken, zodat de kenmerken voor de behandeling vergelijkbaar zijn. De uiteindelijke dataset omvat 15.506 deelnemers (twee maal 7.753), in de leeftijd van 18 tot 80 jaar uit Nederland, met gegevens die zich uitstrekken van 2015 tot 2019.

Kenmerken van de steekproef

Deze studie analyseert jaarlijks een cohort van 15.506 deelnemers van 2015 tot en met 2019, wat in totaal vijf jaar bestrijkt. Van de deelnemers is 60 procent vrouw, waarbij de meest voorkomende leeftijdsgroepen tussen de 37 en 56 jaar liggen. Het grootste deel van de deelnemers woont in wijken binnen het tweede sociaal-economische kwintiel, wat overeenkomt met een modaal inkomen. Gemiddeld bedragen de jaarlijkse zorgkosten van de deelnemers €2.615, bestaande uit €2.417 aan kosten voor de Zorgverzekeringswet en €199 aan kosten voor de aanvullende verzekering. In oktober 2017 introduceerde Menzis een gezondheidsapp bij de deelnemers van SamenGezond. Tot dat moment vormden de 15.506 deelnemers één grote groep van niet-app-gebruikers. Vanaf die maand werd de groep opgesplitst: de helft begon de app te gebruiken en de andere helft niet. Beide groepen waren gelijk samengesteld wat betreft geslacht, leeftijd en SES-score van de woonwijk. Vanaf oktober 2017 begonnen de kosten voor de interventiegroep geleidelijk te dalen: in 2018 met 4,9 procent en in 2019 met nog eens 5,3 procent. Er zijn echter opmerkelijke verschillen in specifieke kostensubcategorieën: gebruikers van de app maakten minder gebruik van specialistische zorg en hulpmiddelen en hadden lagere kosten voor huisartsenzorg, maar maakten meer gebruik van geestelijke gezondheidszorg en medicatie. Deze geleidelijke impact suggereert een vertraagde relatie tussen de start van het gedragsveranderingsprogramma en waarneembare gezondheidsverbeteringen, wat een reflectie is van de tijd die nodig is om gedragsveranderingen te vertalen in gezondheidsverbeteringen – een proces dat niet onmiddellijk is.

Discussie van de resultaten

In overeenstemming met de literatuur variëren de geschatte besparingen op zorgkosten van 2% tot 10% bij vergelijkbare programma’s, wat het potentieel van dergelijke interventies aantoont om de kosten over tijd te verlagen.

De primaire kostenreductie wordt waargenomen in de huisartsenzorg, waar de kosten voor gebruikers van de gezondheidsapp aanzienlijk lager zijn in vergelijking met niet-gebruikers. Aangezien de meeste huisartsbezoeken chronische ziekten betreffen, is er sprake van betere begeleiding en grotere fitheid bij deelnemers aan SamenGezond.

Ook het gebruik van specialistische zorg daalt onder app-gebruikers, maar dit leidt niet tot een overeenkomstige daling van de kosten. Dit wijst erop dat de resterende specialistenbezoeken hoge kosten met zich meebrengen, kennelijk vanwege vragen die niet te voorkomen zijn door alleen gedragsverandering. Daarentegen ervaren gebruikers van de app een verhoogd gebruik en/of hogere kosten voor basis geestelijke gezondheidszorg en medicatie uit de aanvullende verzekering. Hoewel het gebruik van geestelijke gezondheidszorg toeneemt, stijgen de totale kosten niet. Dit kan mogelijk verklaard worden door een verhoogd bewustzijn en vroegere interventies vanuit de geestelijke gezondheidszorg die de totale behandelingskosten verlagen. De stijging van de kosten voor aanvullende medicijnen kan verklaard worden door een grotere consumptie van vitaminen, die onder deze subcategorie vallen.

Een toenemende gebruiksfrequentie van de gezondheidsapp vermindert de zorgkosten aanzienlijk meer dan de intensiteit van het gebruik. De grotere invloed van frequentie sluit aan bij theorieën over gewoontevorming, die benadrukken dat herhaling de sleutel tot het aannemen van nieuw gedrag is.

Beperkingen van het onderzoek

Deze studie kent verschillende beperkingen. Ten eerste ontbreekt een echt gerandomiseerde controlegroep, wat kan betekenen dat er blijvende niet-waargenomen verschillen zijn tussen gebruikers van de mHealth-app en niet-gebruikers. Niettemin wijzen robuustheidscontroles uit dat dit onderzoek een nauwe benadering van een echt experimenteel ontwerp is. Ten tweede zou de financiële prikkel van het programma een deel van de waargenomen verminderingen in zorgkosten kunnen veroorzaken, aangezien deelnemers eerder geneigd zijn actief deel te nemen aan programma’s die dergelijke beloningen bieden. Ten slotte kan de tweejarige observatieperiode na de introductie van de app te kort zijn om de kostendaling volledig te beoordelen. Een langere follow-up zou meer overtuigingskracht bieden.

Kortom

Deze studie onderzoekt de impact van een mHealth-app voor gedragsverandering op de kosten van de gezondheidszorg. Een difference-in-difference-schatting met een controlegroep werd gebruikt. Uit de analyses blijkt dat de zorgkosten met 4,9 procent dalen gedurende het eerste jaar na de uitvoering van het programma en dat er een verdere vermindering van 5,3 procent plaatsvindt in het tweede jaar. Een verhoogde frequentie en intensiteit van het gebruik leiden tot verdere kostenverlagingen, waarbij de frequentie een sterker effect heeft.

Mobiele gezondheidsapps hebben een groot potentieel. Als grootschalige preventieplatforms kunnen zij de individuele gezondheid verbeteren en tegelijkertijd bijdragen aan een vermindering van de zorglast van de bevolking.

Nawoord van de redactie

Op 29 september 2023 deelde Menzis mee, dat zij per 1 januari 2024 zou stoppen met SamenGezond: “Met SamenGezond hebben we veel kennis en inzichten opgedaan en deelnemers daardoor kunnen ondersteunen bij het realiseren van gezondheidsverbetering. Daar zijn we echt trots op. Tegelijkertijd constateren we ook dat initiatieven rondom preventie en leefstijl een breder maatschappelijk draagvlak nodig hebben. Dat geldt ook voor de financiering ervan. Menzis heeft daarom het afgelopen jaar gebruikt om te onderzoeken of er andere partijen, waaronder collega zorgverzekeraars, voor de financiering en doorontwikkeling van SamenGezond gevonden konden worden. Dat is helaas niet gelukt.” Deze verklaring kwam uit, voordat de resultaten van deze studie verschenen in december 2024.

Over de auteurs

Elena Agachi, Jochen Mierau, Koert van Ittersum en Tammo Bijmolt zijn academici verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ze zijn gespecialiseerd in gezondheidseconomie, economische modellering van gezondheidszorgsystemen, consumentengedrag en marketinganalyse. Hun gezamenlijke onderzoek draagt bij aan het begrijpen van de effectiviteit van gezondheidsinterventies, de impact van consumentenkeuzes op gezondheidsuitkomsten en de optimalisatie van preventieve gezondheidsstrategieën.

Zoektermen op internet: 

Elena Agachi, Jochen Mierau, Koert van Ittersum, Tammo Bijmolt, SamenGezond Menzis, mHealth-app, zorgkosten, gezondheidsapp, preventieplatforms, leefstijlprogramma’s