Door Robert Mouton en Guus Schrijvers, redacteuren van de Nieuwsbrief.

Over de concentratie van oncologische en vaatchirurgie is veel te doen geweest. De normen die bepalen hoeveel ingrepen er tenminste in een ziekenhuis hiervan plaatsvinden zijn intussen vastgesteld. In een eerder artikel in deze Nieuwsbrief beschreef Wim van Harten, deskundige op het gebied van zowel kankerzorg als van ziekenhuisbestuur uitvoerig hoe patiëntenbelang:

• kwaliteit van zorg bij gebruik van normen
• reisafstand voor de patiënt (toegankelijkheid)
• en productieveranderingen (mogelijk omzet- en functieverlies)

bij de ziekenhuizen die (niet) aan de normen zouden kunnen voldoen met elkaar wedijveren. Met het vaststellen van de normen lijkt er een eind te zijn gekomen aan de onderhandelingen die plaatsvonden: het patiëntenbelang kreeg voorrang. Vanuit dat belang juichen wij dit toe. Nu is het aan de veldpartijen om afspraken te maken welke ziekenhuizen welke ingrepen mogen doen. Minister Agema schreef de Tweede Kamer een uitleg over de procedure die zij heeft afgekondigd. Zij stelt dat voor de zomer per regio op basis van impactanalyses herverdelingsscenario’s moeten worden opgesteld. Dit onder leiding van de grootste zorgverzekeraar en de twee grootste ziekenhuizen.

Wij hebben tien vermoedens dat dit niet zo gemakkelijk zal gaan:

1. De volumenormen betreffen minimaal uit te voeren operaties. Onduidelijk is in welke mate het diagnostisch voortraject meeverhuist met de geografisch te concentreren operaties. Verder vinden veelal vlak voor of kort na een operatie niet-operatieve behandelingen plaats, zoals chemo-, immuno- en hormonale therapieën. Het zelfde geldt voor het natraject met alle nacontroles en onco-revalidatie. Nu het patiënten belang voorrang heeft gekregen bij het vaststellen van de volumenormen, is te hopen dat het principe dichtbij wat kan, en verder weg wat moet uitgangspunt van de scenario’s gaat worden. Dit is niet vanzelfsprekend. Dat zal in medische zorgpaden moeten worden geregeld. Dat kost tijd, zeker als er ook zakelijke belangen in het geding zijn.
2. De twee grootste ziekenhuizen in een regio nemen samen met de grootste zorgverzekeraar het voortouw in de concentratie van oncologische en cardiologische operaties. Die twee grootste ziekenhuizen zijn veelal één UMC en één STZ-ziekenhuis. Het is voor het behoud van de streekziekenhuizen en hun werkgelegenheid van groot belang voor hun voortbestaan dat zij de vrijkomende operatie-capaciteit kunnen benutten voor kleinere ingrepen. Meestal zijn dat electieve ingrepen. Willen UMC’s en STZ-centra daarin meegaan? Ook dit is niet vanzelfsprekend. Het zou het concentratieproces voor oncologische en cardiologische operaties versnellen, indien tegelijkertijd grotere ziekenhuizen ander aanbod van zorg overbrengen naar de kleinere ziekenhuizen.
3. De impact van het verkrijgen van een ‘vergunning’ om deze ingrepen te mogen doen is voor de desbetreffende ziekenhuizen waarschijnlijk wel te berekenen, de consequenties voor de zorgverkoop, de bedrijfsvoering en de patiëntenstromen zijn, weliswaar met de nodige slagen om de arm, in scenario’s aan te geven. Groot probleem in de praktijk zal echter zijn of er voldoende gekwalificeerd personeel zal zijn (oncologisch verpleegkundigen).
4. De impact voor de ziekenhuizen die geen ‘vergunning’ krijgen kan niet los worden gezien van zaken die ook al spelen rond de acute zorg, de geboortezorg en vanzelfsprekend de electieve zorg.
   • Acute zorg: het voornemen van de minister is om met een abonnementstarief te gaan werken.
   • Geboortezorg: ook hierover zijn er sterke geluiden om dit te doen
   • Electieve zorg: door de focus in de voorbereidende gesprekken rond de hierboven genoemde normering op de concentratie is er nog geen zicht op consequenties (lees: strategische keuzes) die ziekenhuizen zullen gaan maken op het gebied van de electieve zorg. En hoe die keuzen eventueel worden gevraagd in onderhandelingen.
5. De focus op een regionale aanpak van Agema, de zorgverzekeraar en de twee grootste ziekenhuizen sluit op voorhand de mogelijkheid en de logica van een bovenregionale focus uit: patiëntenstromen houden zich beslist niet aan de regionale grenzen die ergens in een IZA zijn afgesproken. Daarenboven: om de ACM (Mededingingswet) en de Nza (Wet Marktordening Gezondheidszorg) niet tegen de haren in te strijken zal aantoonbaar moeten zijn dat het patiëntenbelang in zijn totaliteit gediend is met een herverdeling: dus ook van de concentratie en spreiding van functies die niet onder de vastgestelde normen vallen. Er is immers nog steeds sprake van geldigheid van deze wetten.
6. Deze wetten (zie punt 5) beschermen ook het belang van ziekenhuizen die als maatschappelijk ondernemer min of meer gedwongen worden hun gehele zorgaanbod opnieuw onder de loep te nemen. Sommige ziekenhuizen zouden zelfs hun bestaansgrond kunnen verliezen in een omgeving waarin zowel zorgaanbod als financiering afgedwongen wordt door de verzekeraar(s). Tegelijk moeten verzekeraars op grond van hun zorgplicht wel een zorgomgeving hebben waarin voldoende gecontracteerd wordt. Ook schadeloosstelling kan een rol spelen.
7. De insteek om onder regie van de machtigste instellingen tot scenario’s te komen impliceert op voorhand al dat de minder machtige instellingen zich in een verdedigende of ondergeschikte rol zullen bevinden. Het ministerie van VWS kijkt toe en heeft geen instrumenten noch inzicht om inhoudelijk hierover te oordelen.
8. Om de kwaliteit van zorg en de kwantiteit van zorgaanbod in de regio te bewaken en te voorspellen zou het logisch zijn dat ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd over de schouders van de onderhandelaars in die regio meekijkt. Tegelijk zou dan ook beter met een helicopterview kunnen worden gekeken.
9. Tal van ziekenhuizen hebben transformatiegeld ontvangen voor het vervangen van analoge door digitale zorg. Denk aan telemonitoring, beeldzorg en e-consulten. Vanwege de langere reistijd voor patiënten bij concentratie van oncologische en cardiologische operaties ligt het voor de hand om de digitale IZA-plannen en de hier besproken concentraties in elkaar te schuiven. Ook dat kost weer tijd.
10. Overal in Nederland gaat herverdeling van oncologische en cardiologische zorg optreden. Er zullen voorhoederegio’s verschijnen, achterhoede regio’s met alleen maar conflicten en een groot peloton dat in een eigen, maar te langzaam tempo, verder gaat. Een nationaal kenniscentrum kan verantwoordelijkheid nemen voor uitwisseling van ervaringen en voor scholing. Dat centrum kan het principe promoten: comply or explain. Vroeger bestonden hiervoor het Nationaal Ziekenhuis Instituut en het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Wellicht zou VWS, eventueel via ZonMW, een call kunnen uitschrijven voor een consortium dat als kenniscentrum optreedt voor deze grote transitie.

Vele onvoorspelbare consequenties

Bovenstaande punten duiden er op dat er (regionaal en eigenlijk ook bovenregionaal) sprake zal moeten zijn van een goed afgestemde planning die moet voldoen aan nogal wat eisen en met nog onvoorspelbare consequenties. Denk aan de huidige wachttijden, de klinische capaciteit, de personeelskrapte en de pxq-financiering voor het overgrote deel van de ziekenhuizen. De onvoorspelbaarheid hierdoor van patiëntenstromen maakt dat het klimaat waaronder vóór de zomer tot scenario’s gekomen moet worden tot behoorlijke wrijvingen, zo niet botsingen kunnen leiden, waarbij niet uitgesloten is dat de rechter er aan te pas moet komen.

Een tuimeling van probleem naar probleem dreigt

De kern van dit betoog is dat in een veld waarin machtige privaatrechtelijke partijen in samenhang een publiek belang moeten dienen, het weliswaar op het niveau van koepels en regio’s het eens kunnen zijn, maar dat in de uitvoering het commitment van de individuele instellingen afhankelijk is van vele nog niet uitgedachte en ook onvoorspelbare factoren: door in een complexe omgeving zonder goed doordachte strategie aan organen te sleutelen en snijden tuimel je van probleem naar probleem. Als we dan toch op grond van kwaliteits- en efficiencyargumenten naar een planningsomgeving gaan – en daar is veel voor te zeggen – doe het dan goed. Oftewel: VWS bereid goede wet- en regelgeving voor en stel ervaren ambtenaren aan die van de hoed en de rand weten en de dynamiek van de samenwerking tussen ziekenhuizen en Medisch Specialistische Bedrijven door en door kennen.

Kortom

• Op grond van tien overwegingen gaat het er niet van komen dat er vóór de zomer impactscenario’s en herverdelingsscenario’s zijn.
• Mochten die er wel zijn, dan hebben wij het sterke vermoeden dat deze slechts oppervlakkige analyses bevatten.

Minister Agema wil per 2026 al dat er implementatie is van de normeringen, maar aan het eind van haar brief geeft ze nog een uitweg naar 2027. Wordt nu op voorhand de weg voor de lange baan al geplaveid?

Zoektermen voor internet

Robert Mouton, Guus Schrijvers, beleidsontwikkeling, ziekenhuizen, editorial, oncologische chirurgie, vaatchirurgie, impactscenario, normering, herverdeling, implementatie