Door Frans Hiddema, Dink Legemate, Wim Schellekens, Guus Schrijvers en Robert Mouton. 

Er bestaat veel onderzoek en literatuur over wat de ziekenhuiszorg kan leren van de luchtvaart. Een recente verkenning op internet leverde rond de twintig artikelen op in gerenommeerde internationale tijdschriften van recente datum (2019-2024), zie deze literatuurlijst. In Nederland lijkt het onderwerp na een opleving in de jaren 2000 – 2015 minder in de belangstelling te staan. Een rondgang langs een twintigtal sleutelfiguren in de geneeskunde leverde niet meer op dan een welwillend oor. Dit terwijl debat en beleid over passende zorgpraktijken landelijk centraal is gesteld. 

Het NIVEL – onderzoek 

De laatste publicatie (2022) van de monitor Zorggerelateerde Schade gaf aan dat de afname als gevolg van het verplichte gebruik van VMS (Veiligheids Management Systeem) in Ziekenhuizen gestagneerd is. Een kleine 1100 potentieel vermijdbare doden per jaar werd geconstateerd. Elke dag sterven er dus 3 personen terwijl dit vermijdbaar zou zijn. En dat is alleen in Nederland. Dit onderzoek vond plaats onder 20 willekeurige ziekenhuizen met in totaal 3000 dossiers. Ook bleek dat de vermijdbare zorggerelateerde schade was toegenomen (4,2% incidentie). Oorspronkelijke publicaties vindt men hier en de bijbehorende infographic hier. De Tweede Kamer is bij brief van de Minister van VWS (kst 31016, nr. 348) in 2022 volledig op de hoogte gesteld van deze cijfers.  

Just Culture als noodzakelijke voorwaarde 

Als we dit als probleem onderkennen in plaats van het als taboe onbespreekbaar te laten dan kan dat alleen op een professionele manier onderkend en aangepakt worden. Dat impliceert dat een schuldvraag zowel in casuïstiek als in beleidsbespreking niet aan de orde mag zijn. Wij denken daarbij aan de aanscherping van procedures en checklists, de introductie en het onderhoud van Crew Resource Management, scherpe voorwaarden voor professionals (geschiktheidsprofielen), regelmatige training en herexamens (skills lab), een arbeidstijdenregeling en onderkenning van de principiële gelijkwaardigheid van professionals in de onderlinge communicatie. Er moet blamefree kunnen worden gesproken en gehandeld, men moet zich veilig voelen. Just culture is een van de voorwaarden om het onbesprokene bespreekbaar te krijgen. Die voorwaarde zal door de top moeten worden geschapen. Kortom: just culture is een must: een cultuur waarin geleerd wordt van fouten doordat mensen veilig incidenten kunnen melden. 

Tenerife 

In de luchtvaart vond in 1977 een ramp plaats met als gevolg 600 doden. “The catastrophe was a culmination of flawed assumptions, incorrect perceptions, and botched communications. It pushed the aviation industry to adopt better metrics, scorecards, and communication protocols in an effort to prevent such an event from ever happening again. Today, aviation is a high-reliability industry that others can look to as an example of eliminating risks. (Matt Phillion 2023)  

Versnippering in de ziekenhuiszorg 

Sindsdien zijn op tal van plaatsen in de ziekenhuiszorg enkele tot veel maatregelen getroffen met het oog gericht op de successen in de luchtvaart. Een voorbeeldfunctie heeft het Oogziekenhuis Rotterdam gehad. Nergens is echter sprake van een volledig, duurzaam en geborgd programma in de zorg zoals dat door luchtvaartautoriteiten afgedwongen werd. Patiëntveiligheid heeft men als veld en per ziekenhuis wel degelijk hoog in het vaandel, en er zijn ook nationale programma’s die dat ondersteunen (Safety I en Safety II), maar van een overkoepelend afdwingbaar programma dat geënt is op de luchtvaartsytematiek is noch door het veld (bijv. KNMG, NVZ en NFU) noch vanuit VWS sprake. De medische beroepsgroep, die aan zet zou kunnen zijn, het medisch onderwijs dat een belangrijke taak zou kunnen vervullen en de IGJ dat signalen naar partijen af zou kunnen geven laten het daartoe vooralsnog afweten. Een rondgang van auteurs van dit artikel om te pleiten voor de luchtvaartsystematiek onder een twintigtal prominente sleutelfiguren in de zorg (medisch specialisten, ziekenhuisveiligheidskundigen, specialisten op het gebied van medisch onderwijs, functionarissen van het IGJ, de onderzoeksraad voor de veiligheid e.a.) leverde welwillendheid op maar niets concreets. 

Twee doelen voor de korte termijn 

Wij beseffen dat we met dit artikel een gevoelige snaar kunnen raken: dat is altijd het geval met taboes. Ook beseffen wij dat één artikel nog geen cultuuromslag teweeg zal gaan brengen. Wij beogen wel twee zaken met dit artikel te bereiken: 

• Het nader bespreekbaar maken van de vraag of we drie vermijdbare doden per dag accepteren en daar structureel maatregelen voor gaan treffen die bewijsbaar werken (zie literatuurlijst). 

• Introductie van een zestal generieke landelijke maatregelen die als laaghangend fruit geplukt kunnen worden: 

1. Medische opleiding/ screening op competenties: de luchtvaart selecteert aspirant piloten op relevante competenties. Hetzelfde zou de basis kunnen zijn bij de selectie van de relevante vervolgopleidingen van medisch studenten. 

2. Wettelijk geregeld werktijdenbesluit voor medisch specialisten: deze bestaat ondanks de vele voorbeelden uit de luchtvaart, het transport en de industrie nog steeds niet voor medisch specialisten.  

3. De elementen van Crew Resource Management kunnen integraal in het ziekenhuis worden ingevoerd. 

4. De piloot wordt twee keer per jaar getest in de flightsimulator. Slaagt de piloot niet, dan mag hij niet vliegen. De operateur/ interventie specialist wordt getest in het skills lab. Niet geslaagd betekent niet opereren. Voorstel: niet geslaagd betekent vaardigheden opnieuw trainen en onder supervisie werken. 

5. Rust ok’s en scopiekamers uit met een ‘zwarte doos’, voor de registratie van data, handelingen en gesprekken. Data kunnen automatisch worden uitgelezen en gebruikt worden voor evaluatie en verbetering van de geleverde zorg.  

6. Per jaar worden 800 serieuze incidenten gemeld bij de IGJ. De instelling doet vaak zelf het onderzoek en meldt de uitkomst bij de IGJ. Om de kwaliteit te verbeteren wordt voorgesteld een externe veiligheidsdeskundige toe te voegen aan het onderzoek. De resultaten worden landelijk gedeeld, net als in de luchtvaart. 

Conclusie 

De auteurs van dit artikel liepen eigenlijk tegen een muur op toen bij sleutelfiguren in de zorg aan de orde werd gesteld niet of de luchtvaartsystematiek de veiligheid in ziekenhuizen kan verbeteren – daar is voldoende over bekend -, maar hoe daarmee een begin van een structuur van gemaakt kon worden. Wij pleitten in dit artikel voor het bespreekbaar maken van deze “hoe-vraag” en stellen voor dat een zestal maatregelen als laaghangend fruit opgepakt worden door zowel het veld (beroepsgroep), de inspectie (IGJ) als de wetgever (VWS/ 2^e kamer). Tot slot vragen we u als lezer om mee te denken en het gesprek hierover in eigen kring te voeren. Reacties zijn ook welkom op onderstaande emailadressen. 

Over de Auteurs