Door Wim van Harten en Ingrid ten Haken.
Wereldwijd, en zeker in Nederland, wordt zorg minder in het ziekenhuis en meer thuis gegeven. Vaak wordt daarbij steeds geavanceerdere medische technologie naar de thuissetting overgeheveld. Sondevoeding en antibiotica-infusen waren daar voorbeelden van en meer recent komen daar bijvoorbeeld chemotherapie en oncologische medicatie bij. Door de combinatie met monitoring op afstand wordt versneld ontslag na grotere chirurgie en het thuis begeleiden van ernstiger aandoeningen mogelijk zoals acute pancreatitis. Deze beweging roept de vraag op hoe het kwaliteitsmanagement rond het gebruik van technologie in de thuissituatie er voor staat, hoe veilig dat is in de praktijk en wat dat betekent voor opleiding en training van thuiszorgverpleegkundigen. In de ziekenhuissetting wordt voor het verantwoord beheer van medische technologie alweer langere tijd gewerkt met het convenant “Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg” en recent is dat met de specialisten geactualiseerd in een “Landelijke leidraad medische technologie”; in de praktijk wordt dat best als een stevig regime ervaren.
Voor de thuiszorg bestaat zoiets niet, terwijl de praktijk daar wel aanleiding toe geeft. Ingrid ten Haken heeft in de afgelopen jaren in een promotietraject onderzoek gedaan naar het voorkomen van incidenten, ervaringen van verpleegkundigen en de visie op instellings- en landelijk beleid m.b.t. het omgaan met complexe medische technologie in de thuissituatie.
Trends in het gebruik van thuiszorg technologie.
Allereerst is in een literatuuronderzoek vastgesteld wat er op dit terrein internationaal gepubliceerd is. Dat leverde tot en met 2015 87 relevante publicaties waarin vooral ademhalingsondersteuning, zuurstoftoediening, infuustechnologie en sonde- en parenterale voeding werden behandeld (zie alhier). Recentere literatuur overzichten zijn er niet, maar uit publicaties van brancheorganisaties is evident dat er veel ontwikkeling is op het gebied van slimme sensoren, monitoring op afstand, robotica, geautomatiseerde medicatiedispensie en verdere verplaatsing van intensievere ziekenhuisbehandeling (zie hier en hier). Het lijkt erop dat deze ontwikkeling zich verder doorzet en er is daarom alle reden diepgaander te onderzoeken hoe het staat met veiligheid van het gebruik van allerlei vormen van thuiszorgtechnologie.
Wat voor incidenten komen voor in het omgaan met complexe thuiszorgtechnologie.
Op basis van registratie bij meer dan 13.000 patiëntcontacten door 209 verpleegkundigen in verschillende regio’s van Nederland ontstond een goed overzicht van aard en frequentie van technologie gerelateerde incidenten. We vonden 140 incidenten met apparatuur bij infuustechnologie, morfine- en voedingspompen. Als oorzaken werd aangegeven dat deze in 43,6% van de gevallen aan het product gerelateerd was, 27,9% aan de organisatie van zorg, 15,7% aan de verpleegkundige als gebruiker en aan omgevingsfactoren in 12,9%. Van de incidenten met effect op de patiënt resulteerde 40% in milde tot ernstige schade. Net als in de ziekenhuiszorg is ook in de thuiszorg sprake van forse onderrapportage van incidenten volgens het protocol van de organisatie. Wel bespreken verpleegkundigen de incidenten overwegend in hun team en worden ervaringen dus wel gedeeld. Technische problemen worden vaak rechtstreeks met de leverancier opgelost.
Scholing en training van verpleegkundigen en kwaliteitsmanagement.
In een enquête onder de 209 verpleegkundigen die met technologie in de thuissituatie werken bleek dat collegiale instructie in de praktijk de belangrijkste nascholingsaanpak was. Praktische training van vaardigheden wordt echter niet altijd gegeven, bij- of nascholing is vaak op vrijwillige basis en tot 29% (!) gaf aan de technologie te gebruiken zonder op de vaardigheden te zijn getoetst. Dit impliceert risicofactoren voor de patiëntveiligheid. Terwijl vrijwel alle verpleegkundigen wel bekend waren met het incidentrapportagesysteem van hun organisatie, werd er niet vaak daadwerkelijk gemeld en slechts in 49% van gedane meldingen werd feedback ontvangen. Verpleegkundigen hebben evenwel een goed kwaliteitsbewustzijn, waarbij het team een belangrijke rol speelt in het oplossen van problemen in de praktijk.
Naar aanleiding van de bevindingen werden interviews met vertegenwoordigers van 15 thuiszorgorganisaties gehouden, die op tactisch niveau verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en veiligheid van medische technologie. In minder dan de helft is er expliciet beleid rond thuiszorgtechnologie en in sommige organisaties zijn er geen vastgelegde procedures voor het omgaan met problemen met technologie. Een belangrijke bevinding is dat er geen uniforme landelijke uitgangspunten zijn voor de kwaliteit en patiëntveiligheid in het gebruik van medische technologie in de thuissetting.
Aanbevelingen voor kwaliteitsbeleid op team, instellings- en landelijk niveau.
In de laatste fase van het promotietraject is met een groep van ervaren technische thuiszorgverpleegkundigen aan de hand van groepsinterviews en -discussies consensus bereikt over een aantal aanbevelingen met betrekking tot veiligheidsmanagement, incidentmeldingen, Safety II, en de bevoegd- en bekwaamheid van verpleegkundigen (zie Box 1 en alhier).
| Veiligheidsmanagementsysteem m.b.t. complexe medische technologie (CMT) |
| 1. Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsystem m.b.t. CMT in de thuiszorg zijn volgens de verpleegkundigen 1) een adequaat incidentmeldingssysteem, en 2) scholing en toetsing. |
| 2. Voor thuiszorgverpleegkundigen zijn (Vilans-)protocollen, raamovereenkomsten met andere zorginstellingen (ziekenhuizen) en de beroepscode het meest richtinggevend voor veilig handelen m.b.t. CMT. Het veiligheidsmanagementsysteem geeft daarvoor inbedding in het organisatiebeleid. |
| Niveaus en processen m.b.t. incidentmelding |
| 3. Het maken van een onderscheid in hoger-risico-incidentmeldingen en laag-risico-incidentmeldingen maakt het veiligheidsmanagement van complexe medische technologie in de thuiszorg efficiënter en effectiever. |
| 4. Verpleegkundigen voelen zich veiliger om incidenten op teamniveau te melden dan via het formele protocol van de organisatie. |
| 5. Het bespreken van incidenten in het team in plaats van het maken van een formele melding volgens het protocol van de organisatie, vergroot de kans dat incidenten worden gemeld. |
| 6. Het bespreken van incidenten in het team wordt als heel belangrijk gezien, maar vraagt ter facilitering meer tijd om als team dieper op situaties in te kunnen gaan en ervan te leren’. |
| 7. Dat de patiënt en familie in het cliëntendossier mee kunnen lezen dat er een incident is geweest werkt belemmerend om een formele melding te maken; dit staat op gespannen voet met een veilige meldingscultuur’ |
| Safety II in technische thuiszorgteams |
| 8. Wat fout gaat met complexe medische technologie wordt eerder in het team besproken dan wat goed gaat. |
| 9. Wanneer positieve voorbeelden aan de orde komen is dat meer impliciet dan expliciet en sta je er niet echt bewust bij stil met elkaar. Verpleegkundigen vinden het wel wenselijk om structureel positieve voorbeelden te bespreken’. |
| 10. Een kernvaardigheid van het werken in een Technisch Thuiszorg Team is om je steeds aan te kunnen passen aan de constante variaties in het werk. |
| 11. De veerkracht om zo veilig mogelijk te werken bestaat eruit om naar de mens in zijn totaliteit en zijn sociale systeem te kijken, daarin maatwerk te leveren en aanpassingen kunnen doen om bepaalde veiligheid te kunnen garanderen. |
| Bevoegdheid en bekwaamheid |
| 12. Verpleegkundigen vinden dat toetsing voor technische thuiszorgteams periodiek en verplicht moet zijn voor iedereen. |
| 13. Verpleegkundigen vinden het belangrijk dat toetsing van de vaardigheden m.b.t. complexe medische technologie in de thuiszorg door een externe organisatie wordt gedaan, want de complexiteit is hoog. Extern toetsen heeft duidelijk meerwaarde boven intercollegiaal toetsen. |
| 14. Verpleegkundigen zijn van mening dat met name nieuwe medewerkers verplicht moeten worden tot bijscholing om de kwaliteit van handelen meer gelijk te trekken |
| 15. Dat niet alle teams op klinisch redeneren worden getoetst wordt door de verpleegkundigen gezien als risicofactor. |
| 16. Verpleegkundigen vinden het deels de eigen verantwoordelijkheid als professional om bevoegd en bekwaam te blijven, en deels die van de organisatie |
| 17. Verpleegkundigen dienen primair zelf te beoordelen wat ze nodig hebben om up-to-date te blijven en daarin actie te ondernemen. |
| 18. Alle verpleegkundigen in een technisch thuiszorgteam moeten de TTV-opleiding (Technische Thuiszorg Verpleegkundige) volgen; dit zal bijdragen aan de deskundigheid en bekwaamheid, en daardoor ook aan de veiligheid. |
| 19. Verpleegkundigen hebben er behoefte aan dat op landelijk niveau tussen thuiszorgorganisaties en ziekenhuizen meer eenduidige richtlijnen m.b.t. bepaalde handelingen komen, aangezien de algemene Vilans-protocollen ondergeschikt zijn aan variërende specifieke ziekenhuisprotocollen. |
Conclusie
Thuiszorgverpleegkundigen hebben een hoog kwaliteitsbewustzijn ten aanzien van patiëntveiligheid bij het gebruik van complexe medische technologie; formele kwaliteitssystemen sluiten echter vaak onvoldoende aan bij hun dagelijkse praktijk. Verpleegkundigen hebben, naast een formeel meldingssysteem, het meeste baat bij het bespreken en managen van incidenten op teamniveau. Het werken met complexe medische technologie in de thuiszorg vraagt om een doelgericht scholingsbeleid met expliciet aandacht voor patiëntveiligheid en de thuisomgeving. Uit het onderzoek komt eveneens de noodzaak van meer uniforme richtlijnen m.b.t. het veilig gebruik van medische technologie in de thuiszorg naar voren, vergelijkbaar met de nieuwe Landelijke Leidraad voor medische technologie in ziekenhuizen.
Over de auteurs
Wim van Harten leidt een onderzoeksgroep bij het NKI en is emeritus-hoogleraar aan de Universiteit Twente. Hij heeft meer dan 30 jaar ervaring als eindverantwoordelijk bestuurder in ziekenhuizen, tot recent als bestuursvoorzitter in Rijnstate. Daarnaast is hij oud-voorzitter en nog steeds actief bij de Organisatie van Europese Kankercentra (OECI) als trekker van de werkgroep Health Economics en bij het OECI Accreditatie programma. In 2023 was hij voorzitter van de landelijke visitatie van de Nederlandse Rechtspraak. Hij is Lid van de RvC van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en extern adviseur bij het Grand Solutions Program van het Innovation Fund Denmark. Tevens is hij actief op het gebied van strategisch advies en interim werk. Hij is bereikbaar op w.v.harten@nki.nl
Ingrid ten Haken heeft een achtergrond in de toegepaste onderwijskunde en heeft bijna 20 jaar gewerkt op het gebied van onderwijskunde, kwaliteitszorg en accreditatie in het hoger gezondheids- en welzijnsonderwijs van hogeschool Saxion. Inmiddels heeft ze ruim 10 jaar ervaring als praktijkgericht onderzoeker in verschillende lectoraten. Ze is nu een aantal jaren lid van het lectoraat Technology, Health & Care en levert op projectbasis een bijdrage aan de ontwikkeling van zorgvraagstukken in de praktijk. Daarnaast begeleidt ze masterstudenten in hun afstudeeronderzoek. Momenteel is ze in de afrondende fase van haar PhD-promotietraject en hoopt op 25 juni a.s. haar proefschrift ‘Safety in high-tech homecare. Safety management and education of nurses in using advanced medical technologies at home’ op de Universiteit Twente te verdedigen. Ingrid is bereikbaar via i.tenhaken@saxion.nl
Zoektermen voor internet
Wim van Harten, Ingrid ten Haken, eerste lijn, thuiszorgtechnologie incidenten, patiëntveiligheid thuiszorg, complexe medische technologie CMT, TTV-verpleegkundige opleiding, Vilans protocollen thuiszorg, Safety II in de zorg, technische thuiszorg teams, risicomanagement medische apparatuur, incidentrapportage verpleegkundigen
